肾小球疾病病人的护理

1、 肾小球疾病的护理 肾内科 泌尿系统疾病病人的护理一、概 述1、肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血 压和不同程度的肾功能损害为主要临床表现，但 病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同， 且主要侵犯双肾肾小球的疾病。2、按发病原因分三类：原发性、继发性和遗传性。3、原发性肾小球疾病占绝大多数，是我国引起慢性 肾衰竭的主要病因。 【原发性肾小球疾病的临床分型】 1、临床分型 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和 （或）蛋白尿 肾病综合征 【原发性肾小球疾病的临床分型】 2、病理分型 轻微性肾小球病变 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎：可分为膜

2、性肾病、 增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类。 未分类的肾小球肾炎 【发病机制】 多数肾小球病属于免疫介导性炎症疾病。免疫机制是肾小球疾病的始发机制，同时又有炎症介质的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在疾病进程中，也有非免疫非炎症因素、遗传因素参与。 【发病机制】1、免疫反应 既有体液免疫，又有细胞免疫。体液免疫通 过在血循环中形成循环免疫复合物（CIC）和 在肾局部形成原位免疫复合物（IC），沉积于 肾小球而致病。在肾炎发病机制中作用已得到 公认。细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用 也得到肯定，但细胞免疫可否直接诱发肾炎， 长期以来一直尚有某些不同看法。 【发病机制】2、炎症反应 始发

3、的免疫反应需经炎症介导系统引起的炎症 反应，才能导致肾小球损伤及临床症状。炎症 介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类。3、非免疫非炎症损伤 剩余的健存肾单位肾小球表现三高：高压力、 高灌注、高滤过，大量蛋白尿及高脂血症均促 进肾小球硬化。 下面重点介绍按临床分型的二个疾病的护理： 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 一、慢性肾小球肾炎【疾病概述】 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以蛋白 尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的肾小 球疾病。 起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有 不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭。 以中青年男性多见。 【病因及发病机制】（一）病因 多数病因不明，起病

4、即属慢性肾炎，仅少数由急 性肾炎发展而来。（二）发病机制 慢性肾炎的发病机制不尽相同，但起始因素多为 免疫介导炎症，也有非免疫非炎症因素参与。【护理评估】（一）了解健康史：有无上呼吸道感染史及用药情 况；有无感染、劳累等诱发因素；肾毒性药 物使用情况。（二）评估身体状况： 多数起病缓慢、隐匿，部分病人因感染、劳 累呈急性发作。临床表现多样，病情时轻时 重，逐渐发展为慢性肾衰竭。 1、典型表现（1）水肿：晨起时眼睑和颜面水肿，下肢轻至中度 凹陷性水肿，一般无体腔积液。（2）高血压：持续性中度以上的高血压，以舒张压 增高明显，伴眼底血管病变。（3）蛋白尿：尿蛋白定量在13g/d，是慢性肾炎 必有的

5、表现。（4）血尿：多为镜下血尿，呈肾小球源性。2、特殊表现 出现眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿；急性 发作或使用肾毒性药物病情急剧恶化，发展为 慢性肾衰。【护理评估】（三）心理-社会状况：病程较长，早期症状不明 显，忽略治疗。随着病情发展，出现肾功能 的损害、并发症的出现，病人产生恐惧心理 ，对治疗丧失信心。评估病人对疾病的了解 情况及态度，与家属共同做好病人的疏导工 作，帮助病人调整心态，正确面对现实，积 极配合治疗及护理。【护理评估】（四）辅助检查：1、尿液检查：尿蛋白+，尿蛋白定量13g/d；尿中有 多形性红细胞+，以及颗粒管型。2、血液检查：肾功能不全者肾小球滤过率下降，肌酐、尿素 氮

6、升高。部分血脂升高，血浆蛋白降低。3、B超检查：双肾结构紊乱，缩小。4、肾活体组织检查：可确定慢性肾炎的病理类型。 【护理评估】（五）治疗原则及主要措施： 治疗原则以防止或延缓肾功能进行性损害、改善 或缓解临床症状，防治严重并发症为主，不是以 消除蛋白尿、血尿为目的。 1、一般治疗：避免加重肾损害的因素（劳累、感 染、妊娠、应用肾毒性药物）；限制食物中蛋 白质及磷的摄入量，减轻肾小球内高压力、高 灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。 （五）治疗原则及主要措施：2、药物治疗：积极控制高血压和减少蛋白尿是减缓 肾动脉硬化、保护肾功能的两个重要环节。 治疗目标：BP控制在130/80mmHg以下；

7、尿蛋白1g/d。（1）抗高血压药物：不同类型的高血压，选择不同 的降压药。ACEI除具有降压作用外，还有减少 尿蛋白、延缓肾功能恶化的保护作用。（2）抗血小板解聚药：大剂量双嘧达莫、小剂量阿 司匹林。 二、肾病综合征【疾病概述】 肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病所致的具有以下共同临床表现的一组综合征： 诊断标准： 大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d） 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L） 水肿 高脂血症 其中和两项为诊断所必需。 【病因及发病机制】 原发性- 原发于肾脏本身的肾小球疾病- 为免疫介导炎症所致的肾脏损害 继发性 - 继发于全身性或其他系统疾病的肾脏损害【护理评估】（一）了解健康史

8、：有无与本病相关的病因。（二）评估身体状况： 1、典型表现（1）大量蛋白尿：尿蛋白定量3.5g/d。当肾小球 滤过膜的屏障作用受损时，其对血浆蛋白（尤 其白蛋白为主）的通透性增加，当远远超过肾 小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。 （2）低蛋白血症：大量白蛋白从尿中丢失，促进 白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的 增加。代偿合成不足以克服丢失和分解，则 出现低白蛋白血症。同时，胃肠黏膜水肿导 致蛋白摄入不足、吸收不良也可加重低蛋白 血症。（3）水肿：是最突出的体征，与低蛋白血症和血 浆胶体渗透压下降。（4）高脂血症：以高胆固醇血症最为常见，其发 生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减 少有关。

9、 2、并发症 （1）感染：是常见的并发症。与大量蛋白质丢 失、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮 质激素治疗有关。 常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。（2）血栓、栓塞： 由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加； 机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡； 其中以肾静脉血栓最为常见，此外，肺血管、 下肢静、下腔静脉、冠状血管和脑血管等部位 的血栓。(3)急性肾功能衰竭： 肾病综合症时，有效循环血容量的减少导致 肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症,经扩容、 利尿后可得到恢复。少数病人可出现急性肾 衰竭，扩容利尿无效。(4)其他：长期低蛋白血症导致营养不良、儿童 生长发育障碍；长期高脂血症易增加心血管 系统并发

10、症。 【护理评估】（三）心理-社会状况：首次确诊或经过治疗后尿蛋 白未转阴时，病人会出现怀疑、焦虑、束手 无策等心理反应；不同程度的水肿或长期使 用激素引起容貌及体形变化，病人出现悲观 情绪；久治不愈、反复住院时，病人感到害 怕和恐惧，对治疗丧失信心。评估病人对疾 病的了解情况及态度，与家属共同做好病人 的疏导工作，帮助病人调整心态，正确面对 现实，积极配合治疗及护理。【护理评估】（四）辅助检查：1、尿液检查：尿蛋白+,尿蛋白定量3.5g/d ； 尿中有红细胞、管型等。2、血液检查：血浆蛋白30g/L，血中胆固醇和甘油三酯等 增高。肾衰竭时血肌酐、尿素氮升高。3、B超检查：双肾大小正常或缩小。

11、4、肾活组织检查：可以确定其病理类型，指导治疗和判断 预后。 【护理评估】（五）治疗原则及主要措施： 治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，防治并发症。1、利尿消肿：原则是不易过快、过猛，以免造成有 效循环血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血 栓、栓塞。2、减少尿蛋白：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过， 加重损伤，促进肾小球硬化。已证实减少尿蛋白 可有效延缓肾功能恶化。 ACEI：常用洛汀新10mg qd。 ARB：如氯沙坦50-100mg qd。 3、主要治疗-抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素：通过抑制免疫与炎症反应，抑制 醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜 通透性等综合作用发挥利尿、消除尿蛋

12、白的疗 效。使用注意事项： 起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服8-12周。 缓慢减药：足量治疗后每1-2周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复，应更加缓慢减量。 长期维持：最小有效剂量（10mg/d）再服半年至1年 或更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的副作 用。 细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型” 或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗可 提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或 单独应用。 细胞毒药物常用药物：环磷酰胺（CTX）。 环孢素： 该药可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T 细胞。近年来已开始用药治疗激素及细胞毒药 物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵， 副作用大

13、，停药后病情易复发，因而限制了它 的广泛应用。 4、防治并发症 感染：选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。 血栓和栓塞：抗凝剂。 急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时，进 行血液透析。 5、中医中药治疗：雷公藤【护理诊断】1、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白饮食、 低蛋白血症等有关质有关2、体液过多: 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 等有关3、有感染的危险：与皮肤水肿、营养失调、应用糖 皮质激素等药物有关 【护理目标】1、病人的体重保持正常2、病人水肿程度减轻或消失3、病人无感染发生，或感染被及时 发现并得到及时处理 【护理措施】（一）一般护理 1、休息与活动（1）慢性肾炎病人：保证充分休

14、息和睡眠，适度活 动；对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血 压或合并感染、心力衰竭者应限制活动，卧床 休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋 白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动 量，但应避免劳累。 （2）全身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征病人： 应绝对卧床休息，取半卧位；可在床上做关节运 动；高血压者，适当限制活动量。水肿减轻后， 进行简单的室内活动，尿蛋白下降到2g/d以下时 ，进行室外活动；恢复期适量活动，避免剧烈运 动。2、饮食护理 （1）慢性肾炎病人：给予正常量的优质蛋白 0.60.8g/（kgd）；若肾功能减退时，限 盐摄入34g/d，蛋白质0.30.4g/（kgd） ，以

15、保护肾功能。 （2）肾病综合症：给予正常量的优质蛋白 0.81g/（kgd）;若肾功能减退时,调整 蛋白质摄入量。供给充足热量,不少于 126147kJ/（kgd）; 少食富含饱和 脂肪酸的食物；水肿时低盐（3g/d） 饮食，勿食腌制食品；补充各种维生素 及微量元素。 （二）病情观察 1、密切观察生命体征、体重、腹围、出入液 量，观察水肿的消长情况；应用糖皮质激 素者，观察可能出现的副作用；观察有无 血栓或栓塞等并发症。 2、定期测量各项生化指标，尤其要监测病人 的尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。 （三）预防感染 1、积极预防感染：病区清洁舒适、定期开窗通 风；保持皮肤清洁，清洗时动作应轻柔

16、，避 免擦伤皮肤。 2、感染的护理：一旦出现感染，要使用有效的 抗生素，观察用药疗效及不良反应。 （四）用药护理1、利尿剂:监测有无电解质、酸碱平衡紊乱。2、ACEI：防止高血钾；观察有无持续性干咳。3、血小板解聚药：观察有无出血倾向。4、环孢素：监测血药浓度；观察有无不良反应。5、糖皮质激素：观察可能出现的副作用；嘱咐 患者不可随意改变剂量或停药。 （五）心理护理 主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感 受，对病人提出的问题给予耐心解答，与 家属共同做好病人的疏导工作，帮助病人 调整心态，正确面对现实，积极配合治疗 及护理。（六）健康指导1、疾病知识指导: 本病治疗的关键在于防止或延缓 肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观察水 肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我监 测血压等。定期复查，发现异常及时就诊。2、预防感染：慢性肾炎病人机体抵抗力低，很容易 感染，故应认真预防。注意个人卫生，重点防呼 吸道感染和泌尿道感染。3、保健知识宣传：指导病人严格按照饮食计划 进餐；注意休息，适当活动，保持良好的心 态，注意劳逸结合。4、用药指导：药物使用方法；避免使用损害肾 功能的药物；坚持遵医嘱用药，定期复查。【护理评价】 1、