凶险型前置胎盘护理查房

1、凶险型前置胎盘尽力尽智 至善至美荆州市中心医院产科 杨威2019.11.07教学目的掌握凶险型前置胎盘的定义知晓凶险型前置胎盘的病情观察要点及处理措施了解凶险型前置胎盘的护理风险尽力尽智 至善至美姓 名汪艳珍 43岁入院时间2019-10-07主 诉孕7+月，入院待产现病史 患者平素月经规则13岁7/30-34天，量中，无痛经史。末次月经：2019年03月08日。停经后有轻微的恶心、呕吐等早孕反应。早孕期超声提示不排除切口处妊娠，孕早期无阴道出血。孕4+月感胎动至今，孕期按时产检，未行无创DNA或唐氏筛查，三维超声提示胎盘前置状态（考虑合并胎盘植入）。孕6+月因“阴道流血”于我院住院保胎治疗，

2、病情好转后出院，期间无腹痛，无阴道流血、流液，胎动好，今来我院，门诊以“ 1.妊娠30+3周，孕5产2，未产；2.骶左前；3.凶险性前置胎盘（胎盘植入侵及膀胱？）；4.疤痕子宫；5.高龄产妇；6.妊娠期糖尿病；”收入我科。既往史 2008年、2011年行剖宫产术；否认外伤史，无药物过敏史，无吸烟、酗酒、冶游史。孕产史：孕5产2，剖宫产2次，人流2次，现孕第3胎；一、案例导入门诊资料2019-08-25 盆腔MRI子宫体积增大，内部见胎儿影，胎盘信号不均，局部膨隆，并可见血管影，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫壁分界不清，内层低信号不连续，膀胱充盈可，未见异常异常信号影，直肠未见明显异常，盆腔内

3、未见明显增大淋巴结显示。以上表现符合胎盘植入（IIb），完全型前置胎盘。2019-09-19 我院超声：子宫内可见一胎儿声像。胎头位置：脐上，双顶径：7.60cm，头围：27.43cm，腹围：24.68cm，股骨长：5.26cm，胎心：150bpm，脊柱：可显示，胎盘位置：宫颈内口上方，胎盘分级：级，羊水深度：5.10cm，脐动脉S/D：2.53，胎盘厚度：5.72cm，临床孕周： 28w+ 0 d，超声孕周： 29w+ 0 d。子宫前壁膀胱处浆膜层可见连续性中断。CDFI：可见胎心搏动血流信号。脐动脉 S/D：2.41。子宫前壁膀胱处浆膜层可见丰富血流信号。一、案例导入相关诊疗第一次入院8月

4、25日妊娠24+2周因阴道出血入院：1、予I护理告病重，完善各项检查、检验；2、行硫酸镁保胎期间出现大量的阴道出血，每次200ml-300ml之间，约3次，住院期间给予输血纠正治疗，后效果欠佳改利托君静滴治疗。3、住院期间严密观察腹痛出血情况及胎儿宫内情况。3、定期监测血常规积极纠正贫血，予抗炎补液治疗、地塞米松促胎肺成熟。4、监测空腹三餐后2h血糖，嘱其控制饮食和适当运动来控制血糖。5、预防便秘避免增加腹压。6、症状好转后于9月20日妊娠28周出院。一、案例导入相关诊疗本次入院10月7日 妊娠30+3周1、入院完善相关血尿常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、凝血功能、输血全套；2、左侧卧位自计

5、胎动，胎心监测，氧气吸入；3、严密观察腹痛及阴道出血情况；4、自我监测血糖；5、复查胎儿一级彩超和阴道彩超；6、于10月29日妊娠33+4周行剖宫产终止妊娠；7、术后返回病房，持续心电，吸氧，妥善固定各类管道、记24h出入量，复查血生化检查；8、行抗炎补液补铁补蛋白等对症治疗9、术后第3天拔除尿管、颈静脉置管；10、术后第7天康复出院一、案例导入时间自理能力压疮跌倒坠床意外拔管VTE疼痛10-7（入院）10023152（低度）10-29（术后返回）20（重度）15（低级）4054（中度）210-29（术后6h）4017405510-30（术后1天）5017405311-5（术后7天）90231

6、520护理风险评估一、案例导入二、知识链接什么是凶险型前置胎盘？子宫胎儿胎盘宫颈脐带定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，常伴有胎盘植入，随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生率增加。二、知识链接病因：产妇子宫内膜损伤严重或者是瘢痕位置愈合不佳，就很容易导致胎盘和绒毛侵入到肌层与浆膜层中，甚至达到盆壁及膀胱组织，由此形成前置胎盘及胎盘植入。流产史、不孕治疗史、剖宫产史、胎盘位置、子宫瘢痕等均是引发凶险性前置胎盘并胎盘植入的危险因素1机制：蜕膜发育不良 过度的滋养细胞侵袭二、知识链接深度部位子宫体部凶险型前置胎盘分类范围子宫下段宫颈部分性置入完全性置入粘连性胎

7、盘植入性胎盘穿透性胎盘粘连性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层,其间无蜕膜组织相隔二、知识链接植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子官肌层深层穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层按深度分类二、知识链接辅助检查12 产前超声诊断在凶险性前置胎盘诊断中具有较高的应用价值，其能够将胎盘具体状况清楚的显示出来，为临床医师诊治提供重要数据参考，确保母婴身体健康和生命安全。目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。超声MRI二、知识链接超声显示切口妊娠早期超声.jpg提示提示宫颈短缩，胎盘完全属于中央型前置胎盘（胎盘完全坐落

8、在宫颈内口上方，此处胎盘逐渐增厚趋势）提示宫颈管已经侵犯，胎盘植入之宫颈超声提示子宫前壁浆肌层连续性中断消失，并且合并丰富的血流回声伴有陷窝状丰富的血流；提示已经侵犯子宫浆膜层，不排除侵犯膀胱可能辅助检查诊断明确 无需鉴别早期中期晚期三、护理产前、产时、产后大出血休克、DIC 高危风险三、护理我们该如何处理？合理期待治疗终止妊娠的时机重视围术期处理术后管理 急救盒1、合理期待治疗三、护理三、护理 常用计量方法称重法容积法面积法目测法休克指数法联合应用一次性大量出血重点监测少量持续的出血提高警惕失血量(ml)=（使用后的产褥垫g-未使用的产褥垫g）1.05【2】妊娠期糖尿病三、护理1、保证热量和

9、营养需要,避免高血糖、饥饿性酮症保证胎儿正常发育；2、饮食建议分6餐，3餐之间分别加小餐；每餐均衡碳水化合物55%左右，蛋白质及不饱和脂肪酸各占25%、20%左右;药物治疗运动疗法饮食疗法每日运动慢步或者等同量运动为主20分钟，以不引起宫缩及心率加快，疲倦为宜；体重控制患者血糖控制一般；病情需要时可以使用胰岛素患者BMI（体重kg/身高m的平方）属于超重，建议整个孕期体重增加控制在7.0kg-11.5kg之间;2、终止妊娠时机三、护理一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。孕32周左右需要再次评估是否需要提前终止妊娠，

10、避免更严重的胎盘面积及程度的植入及产前大出血风险；期待至34周左右，估计胎儿接近成熟，就不合适继续期待，可能出现胎盘植入处疤痕破裂，胎盘血管开放大量腹腔失血致休克，宫颈植入血管破裂导致失血休克患者手术孕周为妊娠33+4周三、护理3、围手术期处理胎盘穿透后植入膀胱术中可能切除部分膀胱，行膀胱修补术，术前上三腔二囊导尿管；新生儿科上台胎儿属于母体糖尿病患儿+早产儿大量备血红细胞、血浆、冷沉淀血小板颈部静脉穿刺腰硬联合麻醉，取出胎儿后中转全麻多科协作导致的多脏器功能衰竭需要转入失血性休克手术方式三、护理麻醉方式手术方式三次瘢痕子宫剖宫产术盆腹腔粘连分离术臀牵引术全子宫切除术腰硬联合麻醉中转静吸复合三

11、、护理时间检验结果措施 入量 出量 生命体征10-07（入院）白蛋白29.8g/l（40-55g/l）血红蛋白123g/l（115-150g/l）10-20（术前）白蛋白30.5g/l血红蛋白123g/l10-29（手术后当天）白蛋白28.1g/l血红蛋白100g/l输白蛋白10g32682767平稳（持续监护）10-30（术后1天）白蛋白25.8g/l血红蛋白90g/l输白蛋白20g2350平稳10-31（术后2天）白蛋白26.7g/l血红蛋白91g/l输白蛋白10g平稳术中:补充晶体3000ml，失血1500ml，输红悬6U、血浆800ml、冷沉淀10U补钙3次；导尿1050ml三、护理4

12、、术后关注重点三、护理4、术后关注重点三、护理5、护理评价 患者生活基本自理，体温正常，能正常进食，排气排便通畅；切口愈合良好无感染；泌乳通畅，乳房无肿胀，于术后第7天，行出院指导四、小结充足的物资配备严密的组织管理明确的职责分工紧密的医护配合抢救迅速有效尽力尽智 至善至美参考文献【1】刘海燕刘利萍 探讨凶险性前置胎盘并胎盘植入的危险因素、特点、治疗方法和结局J.妇幼健康 2019,8(16):49-50【2】平永美,郑江美,吴丽霞.两种方法对剖宫产术中出血量评估的比较及剖宫产术中出血的原因分析J.中国性科学,2015,24(04):87-90.【3】陈廷静,罗巧玲,卢蓉, 等.凶险性前置胎盘再次剖宫术与介入治疗的风险管理J.护理学杂志,2017,32(24):35-37. 【4】徐琪 凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者围