ARDS的诊治进展呼吸内科-华西医院呼吸内科-文富强课件

1、急性呼吸窘迫综合征研究进展 华西医院呼吸内科 文富强 2003 11 14急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS）原称为成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome）是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。1999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acute lung injury, ALI）和ARDS定义: ALI

2、/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。 ALI/ARDS的主要病理特征:为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。 Capillary endothelium Type II pneumocytesAlveolar and interstitial edema Loss of surfactantFibrosis Hyal

3、ine membrane Lung compliance V/Q mismatch Resting lung volumes Right to left shutWork of breathing Diffusion Hypoxemia (PaO2 )病理生理改变:以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比值失衡为主。 发病机制:1、内皮和上皮损伤; 2、中性粒细胞依赖性肺损伤;3、其它的前炎症机制 (1)细胞因子：巨噬细胞抑制因子,IL-8,TNF-a; IL-1受体拮抗剂、可溶性TNF-a 受体, 抗IL-8的自抗体和抗炎症细胞因子， 如IL-10和IL-11 (2)炎症介质: PAF、氧

4、自由基、补体、粘附分子、 花生四烯酸代谢产物 (3) 呼吸机诱导肺损伤; (4)纤维化肺泡炎： 部分患者患者可呈现进行性纤维化性肺损伤(发病后57d)。 发现纤维性肺泡炎与增加的死亡风险相关。 纤维化性肺泡炎的过程在疾患的早期即出现，且可被早期的炎 症介质（如IL-1）促进。胶原合成的前体前胶原III肽水平在 很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡 率相关。 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.X线胸片:双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状

5、至大片状浸润阴影（“白肺”）； ALI/ARDS的诊断标准: 有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫； 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300mmHg， ARDS时PaO2/FiO2200mmHg； 胸部X线检查双肺浸润阴影； 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或 临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。 ARDS的治疗:(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)积极治疗原发病；(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。 A.无

6、创性通气: 轻度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气;B.气管插管或者切开: 严重缺氧或者气体交换情况无改善， 神志状况显示恶化趋势即应及早选择呼气末气道正压（PEEP）(1) 可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；(2) 增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管 腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；(3) 同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。 传统通气方法: 超生理大潮气量（1015ml/kg） 慢通气频率（1015次/min） 生理性的吸呼比（

7、1：24）以维持正常血气近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。小潮气量 - 肺保护性通气策略: 小潮气量（58ml/kg） 平台压35 cmH2O 加用适当的PEEP以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。1、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome

8、. N Engl J Med, 2002;342:1301-1308 美国ARDS临床试验网对861例ARDS患者比较了 传统潮气量（12ml/kg）与小潮气量(6ml/kg) 的临床效果1。 死亡率: * 传统潮气量组为39.8， *小潮气量组为31（P0.007） 与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了22%。小潮气量 由于潮气量的减少，发生CO2蓄积，形成高碳酸血症,即“允许性高碳酸血症”。PaCO2一般不宜高于80100mmHg,pH不 宜低于7.20(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等）(3)可以通过描绘压力-容积曲线来选择适当的PEEP潮气量和吸气压力 其他ARDS

9、机械通气的辅助方法: 体外或肺外气体交换 气管内吹气 俯卧位通气高频通气 液体通气等在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的疗效，但尚有待于进一步的临床验证。 2. 维持适当液体平衡，改善血流动力学 (1) 每天液量14001600ml, 出入液体量轻度负平衡 （每天-500ml左右); (2) 应仔细观察病人循环和血压、尿量 、动脉血pH 及精神状态来评估补液量； (3) 漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在1416cmH2O; (4) 胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者表面活性物质: 新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）可显著改善气体交换和降低死亡率, 但于ARDS效果并不如意。原因: (1) ARDS不是原发性的表面活性物质缺乏; (2) 人工合成表面活性物质缺乏某些表面活性 物质蛋白，减弱了其生理活性; (3) 雾化吸入给药也到达终末支气管和肺泡的 表面活性物质数量有限。一氧化氮（NO）吸入 -尚不作为常规治疗手段 激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的区域，改善通气血流比，降低肺内分流；并可迅速失活而不影响体循环和心输出量。其他血管扩张剂 -山莨菪碱早期小剂量应用（10mg，静滴，t.i.d.）文富强，等。实验