鼻咽癌护理查房

1、鼻咽癌患者放射治疗及护理第1页 科室介绍 放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理 第2页 科室介绍 放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理 第3页肿瘤治疗三大伎俩Biological immune therapy第4页放疗在治疗中地位5年存活率第5页放射治疗 肿瘤放射治疗是放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线 (如放射性同位素产生、射线和各类x射线治疗机或加速器产生x射线、电子线、质子束及其它粒子束等) 从病人体表穿透进人体内一定深度，到达治疗肿瘤目标。第6页适用范围广泛，对患者本身条件要求不高疗效确切，可单纯放疗或与手术、化疗联合，治疗简单，痛苦小，易被患者接收非创伤性治疗，根治性放疗可保留器

2、官功效01020304术前放疗可提升手术切除率、器官保留率，术后放疗可降低局部复发率放射治疗优点放疗优点第7页放射治疗适应证头颈部鳞癌胸部肿瘤乳腺癌淋巴系统肿瘤消化道肿瘤泌尿道肿瘤神经系统肿瘤骨肿瘤一些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、一些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等第8页放射治疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等，白细胞低于3.0109L，血小板低于50109L恶病质、昏迷病人，有大量胸水，有可能造成穿孔及大出血者放疗中度敏感肿瘤，足量照射后又原位复发对放疗中度敏感肿瘤已经有远处转移者放疗不敏感肿瘤应列为相对禁忌证第9页放射治疗临床应用种类上腔静脉压迫综合征 颅内压增高症 脊髓压迫症

3、骨转移剧痛根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗肿瘤急症放疗第10页肿瘤治疗量精原细胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鳞癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：70Gy亚临床肿瘤：50Gy 组织吸收剂量单位第11页 科室介绍 放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理 第12页患者基本资料床号：2床 姓名：高*性别：女 年纪：50岁 婚姻：已婚 入院时间：.4.13 病史汇报者： 患者本人及家眷诊疗：鼻咽癌（右，低分化鳞状细胞癌） （T2N0M0） 第13页病情介绍主诉：右耳聋2年余，加重半月现病史：患者2年前无明显诱因出现右耳耳聋，呈间歇性发作。去当地医院

4、多次诊治效果可。于半月前自觉症状加重，为求彻底治疗来我院耳鼻喉科就诊。既往史： “高血压病”3年余，右眼因患复视半月前于当地医院手术治疗，10年前因下肢患静脉曲张于当地医院手术治疗。查体：常规及专科查体未见明显异常第14页辅助查检第15页-4-15 鼻咽镜病理：低分化鳞状细胞癌第16页-4-20 CT鼻咽及口咽右侧壁略增厚；副鼻窦炎第17页-05-10 癌胚抗原测定(CEA) 癌胚抗原 1.37 ng/mL第18页诊疗经过患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于当日下午行鼻咽部肿物活检术，病理结果示：鼻咽部低分化鳞状细胞癌，为行进一步治疗于4.15转入我科。于2016.4.19开始给予患者瘤灶

5、DT 66 Gy/33f,颈部转移淋巴结66 Gy/33f，双侧颈部60GY/30f，2016.6.3放疗结束。放疗过程中同步给予PICC置管下化疗，方案为： 2016.4.20,2016.5.11：多西他赛60mg d1,8+顺铂20mg d1-5；2016.6.8：多西他赛120mg d1+顺铂20mg d1-5，过程顺利，于2016. 6.17出院。第19页鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我国最常见恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。女性常发生癌症中，鼻咽癌仅次于宫颈癌和乳腺癌，发病率高居第三位。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可经过淋巴液转移到颈部，经过血

6、流转移到全身主要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是当前最有效治疗伎俩。放疗后5年生存率为34%53%，早期病变可达60%80%。鼻咽癌第20页鼻咽癌IMRT疗效单位发表时间病例数中位随访（月）局控率（%）无远处转移生存（%）总生存率（%）广州419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建3803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)广西一附1281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京1471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港632992(3y)79(3y)90(

7、3y)台湾8317-83.8(2y)赵充.中华放射肿瘤学杂志. , 19(3）：191 潘建基.华放射肿瘤学杂志. ,19(4）：283王仁生.肿瘤防治研究. ,37(5):250 易俊林.中华放射肿瘤学杂志. 17(5）：329Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, , 60(5):1440. Liu MT. Jpn J Clin Oncol. , 33(10):501第21页有地域性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提醒，鼻咽癌发生与遗传倾向和环境致癌原因可能相关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异，男多于女，百分比约为2.42.8:1发病年纪自3

8、岁至86岁，以30-60岁多见鼻咽癌流行病学第22页中国鼻咽癌分布第23页咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽解剖第24页病因与发病机制遗传因素：种族易感性；黄种人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍第25页大致类型及病理类型国际病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占

9、5%）其它类型癌（占5%左右）第26页鼻咽癌分期方案及临床分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期N0影像学及体检无淋巴结转移证据N1a咽后淋巴结转移 N1b单侧b、a区淋巴结转移且直径3cmN2双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3、b区淋巴结转移M分期M0无远处转移M1有远处转移（包含颈部以下淋巴结转移）第27页临床分期期T1N0M0期T1N1a1bM0，T2N01bM0期T12N2M0，T3N02M0a期T13N3M0，T4N03M0b期任何T、N和M1第28页

10、3、回吸性涕血2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感1、头痛 ：常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状6、复视5、面麻4、鼻塞症状第29页9、颈部淋巴结转移症状8、舌肌萎缩和伸舌偏7、眼睑下垂、眼球固定 、视力减退或消失12、停经 ：作为首发症状罕见。11、伴发皮肌炎10、远处转移症状第30页颈部肿块鼻咽肿物脑神经受累的表现淋巴结转移率高达70%以上体 征第31页辅助检查1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检第32页放射治疗是当前最有效治疗伎俩。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗标准第33页放射治疗流程完善检验，明确诊疗，分期评定，确定治疗方案大孔径CT-sim定位，采集

11、图像信息CT图像传至TPS计划系统确定和勾画靶区及危及器官，制订放疗计划计划验证及摆位，执行放疗放疗结束评价疗效放射治疗工作主要由临床医生、物理师和技师三者协作完成。第34页鼻咽癌放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目标及放疗中肿瘤消退情况而异普通根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050Gy。采取每七天照射5次，每次2Gy分割放疗，从临床大宗病例分析，这么分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。第35页鼻咽癌IMRT剂量处方常规

12、分割:2.0Gy/F 5F/wGTV： 2.0Gy/F 33F 5F/w 总剂量：66Gy/7w第36页鼻咽癌调强放疗靶区确定靶 区GTV临床检验、CT和MRI所发觉肿瘤病灶CTV1临近肿瘤软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）第37页靶区勾画GTVCTVPTVGTVndCTVnd第38页剂量设计及确认PVH图剂量分布图第39页 护理问题入院初期焦虑、恐惧：与环境陌生，担心疾病愈后及济压力有关知识缺乏：与缺乏相关疾病知识及疾病的治方式有关第40页放疗期间疼痛：与放射治疗有关营养失调：与

13、食欲差、进食困难有关急性放射性口腔黏膜反应急性皮肤放射反应放疗后张口困难放射性的龋齿第41页消化道反应骨髓抑制脱发皮肤毒性营养失调PICC管有感染的危险化疗期间第42页患者护理问题及办法放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题第43页鼻咽癌放疗护理问题及办法1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿第44页 表现一、口腔黏膜反应发生时间第45页I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔

14、黏膜炎分级 第46页I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死二、放射性口腔黏膜炎分级 第47页I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔黏膜炎分级 第48页I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性

15、黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。二、放射性口腔黏膜炎分级 第49页三、放射性口腔黏膜炎预防 1、保持口腔清洁 2、饮食护理四、放射性口腔黏膜炎治疗护理办法 1、I度口腔炎 2、度口腔炎 3、度口腔炎：此期轻易引发张口困难及加重感染，勉励病人多做练习 4、IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。第50页鼻咽癌放疗护理问题及办法1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿第51页急性皮肤放射反应一、放射性皮肤反应 放射性反应是放疗病人较为常见副反应。 临床表现第52页0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗

16、红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃疡、出血、坏死。 二、分 级第53页0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃疡、出血、坏死。 二、分 级第54页0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃

17、疡、出血、坏死。 二、分 级第55页0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃疡、出血、坏死。 二、分 级第56页0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃疡、出血、坏死。 二、分 级第57页三、放射性皮肤反应护理办法1、健康教育2、饮食护理3、急性放射性皮肤反应发生后护理 （1）度、度皮肤反应患者不需要停

18、顿放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失。 （2）对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦新局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。 （3）度和度患者应马上终止反射治疗。第58页鼻咽癌放疗护理问题及办法1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿第59页一、放疗后张口困难 放射治疗轻易引发颞颌关节损伤，最初表现张 口时颞颌关节发紧、疼痛假如继续发展则颞颌关节 活动受限，张口门齿距日渐缩小，严重者甚至牙紧 闭进食困难。从而导致张口困难，对患者日后生活 造成极大影响，所以每天要进行张口锻炼。张口困难第60页二、放疗后张口困难护理锻炼步骤：第61页

19、鼻咽癌放疗护理问题及办法1、急性放射性口腔黏膜反应3、放疗后张口困难2、急性皮肤放射反应4、放射性的龋齿第62页放射性龋齿一、放射性龋齿 放射性龋齿是鼻咽癌放疗后常见副作用。这是因为在放疗中，唾液腺受到照射后功效下降。唾液分泌降低，质变粘稠，造成口腔内冲洗作用降低，自洁，湿润功效减低，口腔环境变酸，加重了对牙釉质腐蚀，造成龋齿产生。第63页二、放射性龋齿预防 1、保持良好口腔卫生习惯，每餐进食后即漱口，及时去除口腔中食物残渣，降低细菌繁殖生长，能有效降低酸性物质产生。 2、多喝水，增加对口腔冲洗作用和稀释口腔酸性环境。 3、加强对牙齿保护，不咬硬物.坚果.骨头等第64页鼻咽癌护理问题及办法放疗

20、引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题第65页鼻咽癌化疗护理问题及办法1、消化道反应2、骨髓抑制3、脱发第66页消化道反应一、恶心、呕吐 常在用药后数小时内发生，发生率达7080，有药品能够引发延迟性呕吐，详细表现程度因人而异，是患者最担心化疗副作用之一，可严重影响患者生活质量。第67页二、护理办法 1、遵医嘱使用止吐药品 2、饮食指导 3、分散注意力 4、注意观察并统计呕吐物颜色、性质和量第68页骨髓抑制一、骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中血细胞前体活性下降第69页二、骨髓抑制分级 01234血红蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白细胞（109/L） 4.03.9-3

21、.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L） 10099-7574-5049-2525第70页三、护理办法 1、严格掌握化疗适应证，化疗前检验血象、骨髓情况。 2、在治疗中给予必要支持治疗 3、化疗后及时了解血象情况。 4、遵医嘱应用升血药品 5、必要时能够屡次输新鲜血或成份输血，如血小板悬液。 第71页6、粒细胞下降时处理7、血小板降低时处理 8、出现贫血时需要输血9、女性患者在经期处理10、全血象降低第72页脱发一、脱发 化疗后不一定每个病人都有毛发脱落现象。脱发程度亦不尽相同，有是毛发稀疏，有则全脱光。除了头发外，体毛也会脱落，此现象经几个疗程后才发生。第73页二、护理办法 1、禁用刺激性洗发