城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平的通知

1、关于调整市本级城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平的通知漳劳社201124号市直有关单位,芗城区、龙文区劳动和社会保障局,市医保中心:根据关于调整城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平的指导意见( 漳政办2010214号,以下简称指导意见 )精神,现将市本级居民医保筹资标准和待遇水平调整事项通知如下:一、参保范围和对象城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业居民,包括老年人、在校学生(含在我市就读的全日制本科、大专、职业高中、中专、技校的学生)、少年儿童及其他城镇非从业人员等。在我市工作、经商、办企业的港、澳、台居民等境外人员,其父母、子女等由其供养的直系亲属在我市居住满一年(含)以

2、上的,均可参加我市现居住地城镇居民基本医疗保险。二、筹资标准按指导意见执行,即:每人每年个人缴费30元,各级财政补助120元。三、待遇水平(一)住院补偿起付线、补偿比例和封顶线1、住院补偿起付线: 一级医疗机构100元,二级医疗机构400元、三级医疗机构(含漳州市辖区外)800元;2、住院补偿比例:一级医疗机构 80%,二级医疗机构 60%,三级医疗机构(含漳州市辖区外)40%。3、住院补偿封顶线:一个医保年度内累计获得最高的补偿金额为 6 万元,超封顶以后部分统一按 20%补偿。即住院实际补偿达到 6 万元,目录内费用超过 15 万元以上部分统一按 20%补偿。(二)门诊特殊病种的范围门诊特

3、殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上定点医疗机构副主任及以上医师诊断。1、恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗);2、重症尿毒症透析;3、器官移植抗排异反应;4、精神分裂症;5、慢性心功能不全;6、再生障碍性贫血;7、系统性红斑狼疮;8、癫痫病;9、高血压(期及以上);10、糖尿病;11、血友病;12、结核病(辅助治疗);13、苯丙酮尿症;14、支气管哮喘;15、儿童听力障碍;16、学生(包括在校大学生)在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残。(三)门诊特殊病种的补偿办法门诊特殊病种统筹补偿不设起付线,补偿比例为 50%。根据不同病种分别设置封顶线,具体如下:1

4、、恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗)、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、再生障碍性贫血和血友病等病种的封顶线为 1 万元。2、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应等病种的封顶线为 4 万元。3、系统性红斑狼疮、慢性心功能不全的封顶线为 5000 元。4、精神分裂症、癫痫病的封顶线为 2500 元。5、支气管哮喘的封顶线为 1500 元。6、结核病辅助治疗的封顶线为 1000 元;7、高血压(期以上)的封顶线为 1500 元。8、糖尿病的封顶线为 3000 元。9、学生因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残,所发生的医疗费用除依法应由特定责任人承担外,其余部分纳入居民医保基金支

5、付范围,补偿封顶线为 1000 元。同时患两种及以上门诊特殊病种的,选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。居民在年度内既住院又进行门诊治疗的,门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。居民医保目录与职工医保目录相同,乙类项目个人负担比例按医保目录规定由个人先行支付。(四)2010 年居民医保须实施二次补偿,补偿标准为:3.5 万元以上至医保目录内费用 10 万元的统一补偿 50%,即(目录内费用 10 万元-实际补偿 3.5 万元所含的目录内费用)50%。超过目录内费用 10 万元的统一补偿 20%。四、缴费方式参保居民可委托商业银行代扣方式缴交居民医保费,鼓励参保居民通过家庭成员中直系亲属的职工医保个人账户缴交居民医保费。五、其它事项1、城镇居民在具备参加城镇职工基本医疗保险条件下,应参加城镇职工基本医疗保险,并根据自愿,可以按我市城镇灵活就业人员的缴费基数,在补足城镇居民基本医疗保险缴费与城镇职工基本医疗保险缴费差额后,其城镇居民基本医疗保险实际缴费年限可以视同城镇职工基本医疗保险缴费年限累计计算,补缴后按规定为其补记个人账户。2、2011 年度参加居民基本医保已缴费的人员,其缴费标准高出本标准的部