三级综合医院二类指标(准入指标)

1、二类指标准入指标、综合管理一规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果1医院核定 床位数应同时到达以下标准：核定床位数三级甲等 800X 三级乙等 600X 二级甲等 280 X 二级乙等 120 X床位使用率：三级医院：90105% 二级医院：85105%查卫生行政部门有效文件查前一年医院统计报表床位使用率按实际开放床位数计算检查说明：查医院报表、不包括临时加床核定床位：X开放床位：X床位使用率：%2主要专科 床位数内科、 外科指一级学科床位相加占医院总床位百分比： 三级甲等 50%三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件检查说明：主要专科内科、外科床位数：

2、指卫生部？医疗机构申请执业登记注册书？中诊疗科目表一级、 二级、三级诊疗科 目内科：%夕卜科：%编号评审内容准入标准检查方法检查结果3重症医学科床位数占医院核定床位数的百分比： 三级甲等2.5% 三级乙等2.2% 二级甲等2.0% 二级乙等1.5%评审前一年医院业务报表实地考察中心监护室、独立设科的重症监护 病房检查说明：重症医学科床位数 ：指中心监 护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监 护室EICU、心脏监护室CCU及普通 病区内的监护床查医院报表、不包括临时 加床重症医学科床位数：X4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比含EICU：三级甲等1.5%, EICU不少于6X三级乙等1.2

3、%, EICU不少于3X二级医院1.0%急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考察急诊科检查说明：急诊科床位数：查现场1急诊抢救床含 EICU、医院根据等级配备EICU床位2急诊科床位含留观和急诊病房床位数抢救床位数含 EICU：XEICU床位数：X留观+急诊病房床位数：编号评审内容准入标准检查方法检查结果5卫技人员配备三级甲等：1床位：卫技人员=1 : 1.25以上2床位：护理人员含合同制执业护士，下同=1 : 0.65以上三级乙等：1床位：卫技人员=1 : 1.15以上2床位：护理人员=1 : 0.6以上 二级医院：1床位：卫技人员=1

4、: 1以上2床位：护理人员=1 : 0.55以上评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取咼位数评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取咼位数检查说明：随机抽查10名护士、是否注册 本院。当年的合同制护士来不及注册的凭合 格成绩单可计数，但须出具交纳三金或五金 的证明材料1床位：卫技人员=2床位：护理人员=3床位：中医药人员=6重要部门 护理人员 配备1病房护士与床位至少到达0.4: 1,其中三级医院优质护理效劳示范病房到达0.45: 12ICU护士与床位比到达 2.5: 1,其中三级甲等医院到达2.8: 13手术至护士与手术床(台)比到达3: 14麻醉后恢复室护士与实际

5、开放恢复室床位比到达1: 2评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取咼位数1病房护士：实际开放 床位=;示范病房护理人员比例= (2ICU护士：实际开放 床位=(3手术室护士：实际开 放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士 ：实 际开放恢复室床位-编号评审内容准入标准检查方法检查结果(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在 聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的急诊科2A1A2B1B可计在内)(1急诊科(2ICU(3内科 外科(5妇产科(2)ICU1A2B1B1C2因本区域内有妇产科、儿童医院，而(3)内科20A7A

6、1A 或 3B2B医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇(4)外科16A7A1A 或 3B2B产科、儿科可不纳入考核主要临床(5)妇产科儿科(7)耳鼻喉科2A3A1A1A1A2B2B1B1C1B2C1C313项中允许有两项不合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业V注7科室卫技 人员专业 技术职务 配备检查说明： 随机抽查查卫技人员本院执业注 册证书和职称证书。儿科 (7耳鼻喉科 (8口腔科 眼科 (10感染科 (11中医科 (12麻醉科 (13护理部门(8) 口腔科1A2B1C1C1指医疗机构诊疗科目申报表中的一(9)眼科1A2B1C1C级诊疗科目(10感染科1A2B2C1C2内科包括：心内

7、、呼吸、消化、神经、(11)中医科1A2B2C1C内分泌、肾内、血液、风湿、变态反响、老(12麻醉科1A3B1B1C年病、肿瘤内科(13护理部门2A5B2C1C3外科包括：普外肝胆、甲乳、胃肠检查结果填写方法：主任医护师为A，副主任医护师为 B,主血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整1治管医护师为C形、肛肠、肿瘤人员专业技术职务配备到达上一等级要求 算达标编号评审内容准入标准检查方法检查结果8主要二级 临床专科 卫技人员 专业技术 职务配备三级甲等 三级乙等二级甲等二级乙等(1心内科4A 1A 1B1C(2呼吸科2A 1A 1B1C消化科2A 1A 1B1C(4神经内科2A 2B(5内分泌科

8、1A 2B普外科4A 2A 1A1C(7心胸外科2A 2B(8神经外科2A 1A 1B骨科4A 1A 1B1C(10泌尿外科2A 2B(11自选 1 2A 1A1B 1C(12自选 2 2A 1A1B 1C检查结果填写方法：主任医护师为A，副主任医护师为 B,主治管医护师为 C(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在 聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。 民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的 可计在内)29项达标为合格检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注 册证书和职称证书查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技 人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备到达上一等级要求 算达标(1

9、心内科(2呼吸科(3消化科(4神经内科(5内分泌科普外科(7心胸外科(8神经外科骨科(10泌尿外科(11丨科(12丨科9主要医技 科室卫技 人员专业 技术职务 配备局部 三乙医院 不能达标三级甲等 三级乙等二级甲等二级乙等(1放射科1A 2B 1B 1C(2超声科1A 2B 2C 1C药剂科1A 2B 2C 1C(4检验科1A 2B 2C 1C病理科1A 1B 2C(6输血科 / 血库1B 1B 1C 1C(7营养科1B 1B 1C 1C检查结果填写方法： 主任医护、技师为A，副主任医护、技师为B， 主治管医护、技师为C随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和 职称证书查评审前季度末人事档案，随机

10、抽查查卫技 人员本院执业注册证书和职称证书人员专业技术职务配备到达上一等级要求 算达标(1放射科(2超声科(3药剂科检验科(5病理科(6输血科/血库(7营养科编号评审内容准入标准检查方法检查结果10卫技人员 学位数三级甲等：博士数 10硕士数 60三级乙等：硕士数 20评审前季度末人事花名册抽查执业注册、学位证书检查说明：查评审前季度末人事花名册，逐 一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、 学位证书博士数：名硕士数：名11主要职能 科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫 生预防保健、医保、信息、设备、财务、总务、保卫 二级医院应设立：院办党办、

11、监察、人事保卫、医务质控、门办医保、护理、院 感、公共卫生预防保健、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合口不符合口12主要临床 科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件一级临床专科设置： 符合口不符合口二级临床专科设置： 符合口不符合口一级临 床专科设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、 儿科、中医中西医结合科、耳鼻喉科、 口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科心 理卫生门诊、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU二甲、 内科、外科、妇产科、儿 科、中医中西医结合 科、精神卫生科心理卫 生门诊、麻醉科、感染 科二级临 床专科内科：设心血管内科、呼吸内

12、科、消化内 科、神经内科、内分泌科、三甲另 设其他3个以上专科，三乙2个以 上外科：设普外科、心胸外科、神经外科、 骨科、泌尿外科，三甲另设其他 2 个以上专科，三乙一个以上妇产科：设妇科、产科儿科：设2个以上专科中医科：设3个以上专科二级甲等内、外科各设3 个二级学科或学组 中医科：设2个以上专 科或学组编号评审内容准入标准检查方法检查结果13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科二甲、输血科血库、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科现场查看符合口不符合口二功

13、能与任务医、教、研三大主要功能已列入专题 编号评审内 容准入标准检查方法检查结果14承担援 夕卜、对口 支援等 医疗工 作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协 作协议、实施状况符合口不符合口15传染病报告实施传染病网络直报甲类传染病零漏报乙类传染病报告漏报率w1%4完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网 络直报实施情况。(1符合口不符合口(2甲类传染病漏报率：%(3乙类传染病漏报率：%符合口 不符合口16感染性 疾病管 理发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常现场查看符合口不符合口编号评审内 容准入标准检查方

14、法检查结果17公共卫 生任务1开设慢病高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松门诊 2完成卫生行政部门下达的公共卫生任务1现场查看2查区域疾控中心评价报告检查说明：高血压、糖尿病、骨质疏松可 由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。尚 未配备精神专科医师的医院，可有医学背 景的医务人员承担心理咨询门诊1有口没有口2符合口不符合口18安康教育（1）有专门的防保管理组织，安康教育有专人负责（2）医院设固定的安康教育栏窗（3）提供安康处方1查负责部门和人员、教育资料底稿2现场查看3现场查看1有口没有口2有口没有口3有口没有口19康复管理1开展运动、物理、作业等康复治疗2对出院病人进展康复指导3对社区进展指导1

15、现场查看2抽查10份出院病历医嘱3查相关记录1有口没有口2有口没有口3有口没有口20紧急救 援任务（1）承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务（2）有突发公共卫生事件的应急预案1省市卫生行政部门提供资料2突发公共卫生事件的应急预案（1）符合口不符合口有 口没有口21院际会诊按照？医师外出会诊管理暂行规定 ？执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记检查说明：查医务科相关规定及操作原始 记录符合口不符合口22扶贫助 困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫工程（3）特殊人群便民效劳1查相关措施与设施2查相关文件与资料3现场查看检查说明：查记录：如春风行动、光明行

16、动、低保优惠1符合口不符合口2符合口不符合口3有口没有口编号评审内 容准入标准检查方法检查结果23环境保护医疗废弃物管理符合要求污水处理符合要求医院废气排放符合要求1查废弃物管理制度及措施，现场查 看2现场查看污水处理设施及监测记录3查食堂、锅炉、燃烧炉等废气排放 监测记录1符合口不符合口2符合口不符合口3符合口不符合口三能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果24年门急诊人次三级甲等 70万人次三级乙等 60万人次二级甲等 20万人次二级乙等 10万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次：25年出院人次三级甲等 2.5万人次 三级乙等 2万人次 二级甲等 0.95万人次 二

17、级乙等 0.3万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次：26手术类别四类含以上手术比例： 三级甲等 20% 三级乙等 12%三类含以上手术比例： 二级甲等 30% 二级乙等 20%查连续3个月的手术室或其他部门记录单 或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的工 程按02年分类四类含以上手术比例：%三类含以上手术比例：%编号评审内容准入标准检查方法检查结果27平均住院日三级医院 12天二级医院 10天评审前一年医院业务报表干部、康复病房除 外平均住院日：天33国家、省、 市级学协会分 支机构主 委数三级甲等：省级医院 省级以上主委3名 市级医院 市级以上主委3名三级乙等

18、：市级以上主委 2名查国豕、省、市学协会相关资料，全国的 副主委也可计入省级以上主委数： 市级以上主委数：四科研与教学编评审内号容准入标准编评审内号容准入标准检查方法检查结果编号评审内 容准入标准检查方法检查结果34科研立项数三级甲等：厅局级以上 30项省级医院至少国家级 1项，其它医院至少省部级 3项三级乙等：厅局级以上 12项须有省部级1项以上二级甲等：厅局级1项或县市、区级 5项 二级乙等：县市、区级 2项按时验收结题率80 %查评审前五年内国家、 省、市、县科技行政管理部门， 部、厅、 市级省级学协会 A类相当于厅局级工程任务书检查说明：1工程负责人所在单位为第一排序的工程；子课题作为

19、下一 级工程统计。工程负责人调动仍按申报单位计2国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科 技厅；厅局级是指省级有关厅局、地市科技局；县市、 区级是指地市卫生局、县市、区科技局3国家级1项=省部级3项=厅局级9项4省级学协会 A类相当于厅局级逐项核查评审期内科研立项任务书、科技奖励证书测算课题验收结题率：评审期内课题结题数/课题数国家级：项省部级：项厅局级：项县市、区级：项验收结题率：%35科技奖励数三级甲等：厅局级以上 10项省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项三级乙等：厅局级以上5项厅局级二等奖以上至少 1项二级甲等：厅局级1项或县市、区级 2项二级乙等：县市

20、、区级 1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书检查说明：1工程负责人所在单位为第一排序的工程；工程 负责人调动仍按申报单位计2国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科 技厅；厅局级是指省级有关厅局、地市科技局；县市、 区级是指地市卫生局、县市、区科技局国家级获奖数：项省部级获奖数：项厅局级获奖数：项县市、区级获奖数： 项编号评审内 容准入标准检查方法检查结果36重点学 科、重 点实验 室数重点学科重点学科群 1个=重点学科2个与重点实验 室总数：三级甲等：省级医院厅局级以上4个市级医院设区的市卫生局级以上4个三级乙等：设区的市卫生局级以上2个二级甲等：县市、区卫生局级以上1个查工程任

21、务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实 施检查说明：1包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学 科2重点学科群1个=重点学科2个3国家级1个=省部级2个=厅局级4个4三级甲等：省级医院需厅局级以上 4个，厅是指省卫生厅， 局是指地市科技局重点学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件； 县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。国家级：个省级：个地市级：个县市、区级37教学与进修1三级医院须为高等医学院校教学医院2接收进修人员所在医院级别和数量： 三级甲等：2个三级和4个二级甲等医院 三级乙等：4个二级以上医院 二级甲等：4个二级医院或社区卫生效劳中心乡镇卫 生院二级乙等：2个社区卫生

22、效劳中心乡镇卫生院1查文件2查医院相关记录1是口否口2三级甲等：个三级乙等：个二级甲等：个二级乙等：个38住院医 师标准 化培训1按照省有关规定开展住院医师标准化培训2本院住院医师参加培训率达100%1查医院培训记录2查培训记录检查说明：抽查10位评审期内分配来院的住院医生的培训纪 录手册1符合口不符合口2符合口不符合口编号评审内 容准入标准检查方法检查结果39继续教 育1医院继续医学教育对象的学分达标率为85%2承担继续教育工程数：三级甲等：省级以上 25项，其中国家级5项三级乙等：省级以上 5项1检查继教对象的学分登记资料2查评审前五年内国家、省级继教委下发的工程文件及按工程执行情况检查说

23、明：1评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举 办的工程2冋一个继教工程连续两年举办并有卫生行政部门备案号， 可算两个。3继教工程按工程负责人所在单位计，协办不能计算。逐一核查国家、省继续教育任务书1符合口不符合口2国家级：项省级：项五行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果编号评审内容准入标准检查方法检查结果40管理与决尺S策实行院长负责制，班子成员分工明确重大决策、重要干部任免、重大工程安排、大额资金使用等须经领 导班子讨论并按管理权限和规定程序报批医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过查管理分工、相关文件查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录查职代会记录检查说明：1重大决策：指医院

24、改革开展的重大决策、医院建立、学科建立等方面的开展规划、年度方案 及完成情况。2重要人事任免包括院、科两级干部的任免情 况。3重要工程安排包括重大建立、修缮工程以及 大型医用设备购置等的决策和执行情况4大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体 讨论会议记录、查职代会记录院长负责制：有口 没 有口三重一大事项管理程序符合口不符合口符合口不符合口41医院开展 规划与方 案有医院五年开展规划和年度工作方案，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有口没有口编号评审内容准入标准检查方法检查结果42执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的

25、人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、 护理记录、检查 报告单，查医师、护士签名带教教师应在24小时内审核签名，核对医师、护士执业证书检查说明：执业的医师或护士及时注册，具备执 业资格的人员才能独立执业随机抽查3份住院病历的病程记录、护理记录、 检查报查单的签名，核对医师、护士、医技人员 的执业注册证书符合口不符合口43院务公开1对社会公开：单位根本情况、效劳信息、行业作风建立、患者 就医须知2对效劳对象公开：各种效劳收费工程、标准，医院投诉管理部 门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序3对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大工程安排及 大额度资金使用情况，职工权益，药品、设

26、备等物资购置情况，出国 考察等情况1查医院门户、公告栏2查相关文件、记录，实地查看相关内容3查院内、会议记录及有关公开场所检查说明：1对社会公开：单位根本情况、效劳信息、行 业作风建立、患者就医须知2对效劳对象公开：各种效劳收费工程、标准， 医院投诉管理部门及其办公地点、 联系方式，医 疗纠纷处理途径和程序3对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、 重大工程安排及大额度资金使用情况，职工权 益，药品、设备等物资购置情况， 出国考察等情 况查医院门户、公告栏；查相关文件、记录， 实地查看相关内容，院内公开的留存样本1符合口不符合口2符合口不符合口3符合口不符合口编号评审内容准入标准检查方法检查结

27、果44特需效劳公立医院提供特需效劳的比例不超过全部医疗效劳的10%查医院特需效劳床位数 检查说明：特需效劳床位位主要指豪华、套间及医保报 销范围以外、需按特需收费的床位特需效劳床位比例：%45职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生预防保健科资料符合口不符合口46职业化培 训1主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明2在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明3主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率90%以上查培训相关证明或培训资料检查说明：包括参加EMBA、省市卫

28、生行政部 门、省级管理学协会举办的有关医院管理、 政策法规知识培训、管理继教工程。查证明或培 训资料符合口不符合口符合口不符合口符合口不符合口47人力资源 管理实行岗位职务聘任制岗位管理制度，有院内应急调度措施有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系建立专业技术档案含电子档案抽查管理制度及操作性文件检查说明：(1)查人事科中层干部聘任制的操作性文件。应急调度措施以询问为主。查操作性文件。(4)医院可以集中管理，也可以按块分布人事 - 职称晋升、科教-继续教育及考核纪录、医务-进 修等。有口没有口有口没有口有口没有口有口没有口50廉政建立评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查

29、相关文件或通报或记录检查说明：核医院提供的同级卫生监察部门证明有口没有口编号评审内容准入标准检查方法检查结果51申卄亠卄、 患者满意度出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出 评价；门诊病人现场发放调查表 20份说明：检查结果由医疗组 4提供出院病人满意度：%门诊病人满意度：%52职工满意 度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度说明：检查结果由综合组1提供对医院现状满意度：%对领导满意度：%53平安医 院、绿色 医院创立按要求创立并被授予平安医院、

30、绿色医院查文件、牌匾1平安医院有没 有口2绿色医院有没 有 口54医院文化 建立1定期出刊院报院讯、院刊2建立医院门户，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时维 护、更新医院门户3注重精神文明建立，开展志愿者效劳等社会公益事业现场查看1有 口没有口2符合口不符合口3有口没有口六改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果编号评审内容准入标准检查方法检查结果56电子病历 实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院要求具有移动查房功能，逐步实现电子病历全院联网实施电子病历方案、目标、方案； 现场查看1个病区的移动查房电子病历实施病区数：移动查房：有口没有口57临床路径管理三级医院与二级甲等医院

31、启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施方案、目 标、方案；抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数：58单病种管理三级医院6个病种二级甲等：启动单病种管理试点工作实施单病种管理方案、方案；现场抽查单病种管理实施数：59预约诊疗两种以上预约效劳形式门诊患者预约率逐年递增10%查看预约方式并现场预约测试检查说明：专家门诊预约率逐步向普通门 诊推进，与上一年门诊量比较，增加10%预约效劳形式：123-质量平安一综合质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果编号评审内容准入标准检查方法检查结果60甲级病历 率甲级病历率90%现场抽查检查说明：由医疗组1提供检查结果甲级病历率：%61医疗技术 准入根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准 入情况实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查