经口内镜下肌切开手术同意书

1、经口内镜下肌切开手术赞同书疾病介绍和治疗建议：医生已见告我患有_，需要在内镜下进行粘膜下地道治疗。POEM是经过黏膜下打地道的方式和门路，利用自然腔道壁之间的空间进行内镜下手术的治疗。用于治疗贲门失缓慢症。医生见告我以下内镜下POEM可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论相关我治疗的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下PO

2、ME是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有必定的创伤性和危险性，也其实不可以完整保证明行该项医疗措施的成效。在实行上述医疗措施的过程中/后可能出现以下并发症微风险，但不但限于：气胸、气腹局部损害：胃镜检查时咽部损害，或因呕吐出现食管粘膜扯破。麻醉药物过敏、误吸等。心脑血管不测发生，很少量患者因为胃镜肠镜检查时恶心、痛苦、不适、情绪紧张等状况下可能出现心律失态、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑拥塞等脑血管不测，危及生命，当患者拥有较大上述风险或出现上述状况时随时停止操作，并在相应科室配合下恩赐患者及时治疗和急救。出血：切除病变后少量患者可以致出血，不消除很少量患者需要输血、手术止血等治疗穿孔

3、：很少量患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。因不测状况或病人特别状况或其他原由不可以完成治疗或不可以一次完成治疗，可依据病人状况决定下一步治疗。胃肠道准备所造成的低血糖、肠堵塞、水电解质杂乱等并发症，可依据状况恩赐相应办理。上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施之外科手术，并所以增添医疗花费。在很少量状况下，还可能以致永久残疾，甚至死亡。我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能阻碍等疾病也许有吸烟史，以上这些风险可能会加大，也许在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不

4、测，甚至死亡。我理解术后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。代替治疗方案：我已知道除此方法外还有肉毒素注射治疗、内镜下扩大、外科手术等方法治疗贲门失缓慢症，医生已见告我上述相关方法，我仍坚持行该种方法。特别风险或主要高危要素：我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：_一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。患者知情选择：我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其他治疗方法而且解答了我关于此次手术的相关问题。我赞同在手术中医生可以依据我的病情对预约的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我受权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。患者署名署名日期年代日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年代日医生陈说：我已经见告患者将要进行的检查/治疗方式