2016对医生开具的医嘱及处方督导检查记录

1、职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在问题1、口头医嘱开具不规范。2、有在非紧急情况下使用口头医嘱情况。3、口头医嘱未及时补记。4、口头遗嘱下达后部分护士未复述核实。5.处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。改进措施1、认真学习口头医嘱相关规定。2、科室负责人定期对口头医嘱内容进行质量检查。3、口头医嘱登记本及病历记录要一致。4、职能部门加强监督检查

2、。5.对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日对存在问题分析、总结、成效评价与反馈知晓度较上次检查明显改善，医护人员能熟悉掌握医嘱执行，尤其是口头医嘱的执行流程评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：才抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况6.医嘱查对及执行情况。督查反馈存

3、在问题.医嘱执行不及时。.抗菌药物皮试医嘱不开生理盐水，或抗菌药物与生理盐水分开开具皮试医嘱，不妥。.医嘱术语不规范：如将“留置导尿”下为“下尿管”“氢氯赛嗪25山8+螺内酯20mg口服1日三次”等医嘱术语不规范。.个别手术医嘱护士隔日执行。.医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。.急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安甑。缺少相关的意识，没有保留空安甑，存在纠纷隐患。改进措施.以上存在问题已经通过电子病历系统、电话告知等形式反馈给相关科室，责令限时整改。.医疗质量控制科将继续定期对我院医嘱合理性进行检查。.加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处

4、理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。4、建议开展全院范围内对核心制度的考核、培训，力求人人过关，人人熟悉。督查人员签字：科室负责人签字：对存在问题分析、总结、成效评价与反馈医嘱核对中，医嘱提示率明显升高。但医嘱中仍有药物商品名称出现。评价人员签字:科室负责人签字：评价时间：年月日督查时间:年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：才抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督

5、查反馈存在问题1、医师开具医嘱后，未登记到医嘱提示本，而是口头告知护士2、医师开具医嘱时，开具药品名称不规范。3、抢救病人时，医师口头医嘱，在抢救后登记医嘱上时，时间含糊。4、护士对医师所下医嘱有含糊时，医师因外出会诊不能及时回答。导致医嘱执行时间推迟10分钟。5、检查发现1处长期医嘱、4处临时医嘱已执行未签字原因分析.护士长对医嘱核对、执行管理不严格。.个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视；未形成良好的工作习惯。改进措施1、强化科室管理2、加强医师医嘱规范化管理.学习危重病人抢救制度及医嘱规范.对于模糊医嘱，必要时，可电话联系该医师，确认无误后，方可执行医嘱。督查人员签字：科室负责人签

6、字:督查时间：年月日对存在问题分此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字:科室负责人签字：评价时间：年月日评价人员签字:科室负责人签字：评价时间：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：才抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在问题1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；2、部分医嘱日期或签名潦草

7、，或有涂改行为；3、部分医嘱未写明剂型；4、部分医嘱医生漏签名；5、部分医嘱书写不规范；6、口头医嘱下达后偶尔护士未复述。7、个别医嘱护士未及时处理发送。8、口头医嘱未按时登记。原因分析1、医师对医嘱制度和流程了解不透彻；2、护士对医嘱执行流程没有熟练掌握；3、医护人员存在随意、侥幸心理。改进措施.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日对存在问题分析、总结、成效评价与反馈通过再次

8、加强学习培训，医护人员对医嘱制度的执行程度明显提高评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：才抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在问题1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度

9、的熟悉度还不够。改进措施1、药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。2、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。3、对于手写开具的处方，医师要字迹工整，特别是医师签名处，要能正确识别。4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能自发出。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日本表一

10、式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门:督导科室:职能部门:督导科室:1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名督查2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历内容3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在问题.部分护士核对医嘱时只核对输液卡，往往忽略了核对电脑医嘱，但又在纸质医嘱上签了核对名。.夜班医嘱无人核对。.长期口服药未上电脑医嘱，但开了纸质医嘱。.肌注有漏抄至输液卡的现象。原因分析.年轻护士多，工作经验不足，责任心不强，医嘱查对意识薄弱。.部分护士不知医嘱处理、查对的

11、环节及内容。.纸质医嘱未取消，护士和医生都忽视了电脑医嘱的重要性；.夜班须核对医嘱未集中放置，下一班不知哪些医嘱需要核对。.肌注不能打印到输液卡上，而护士往往只看输液卡而未看肌注单；.由于病区小，环境吵闹，下午总对医嘱时有干扰，以致核对输液卡者护士未听到。改1.组织学习医嘱查对制度及护士工作条例，提高法律意识和风险进意识，增强责任心，提高执行查对制度的主动性。措2.加强病区护士医嘱处理流程的学习，特别是新入护士。无论年施资高低，所有护士必须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。电脑医嘱由高年资护士把关，尽量打印各类单据。.晨会交班时，向医生再三强调电子医嘱的重要性。.医嘱班班查对，下一班核对上一班的

12、医嘱，须核对的医嘱一定要集中放置，并且交班。.下午总对医嘱时，保持环境的安静，参与人员集中注意力，一名责任组长核对医嘱，另一名负责整个病区的治疗，使总对医嘱尽量不被中断；查对中有疑问，必须提出。.总对医嘱时，念医嘱护士如发现患者有肌注，要着重提醒；如发现纸质医嘱有，电脑医嘱未开，要及时与医生沟通，及时补入。.护士长每日检查，科室质量小组成员加强检查工作。对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字:督查时间：年月日通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查科室负责人签字：评

13、价时间：年月日对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字:督查时间：年月日通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查科室负责人签字：评价时间：年月日职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容.医嘱制度知晓情况：才抽考医生护士各2名.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.医嘱及处方合格情况.医嘱查对及执行情况。督查反馈存在问题1、开具处方时患者身份信息准确，存在漏签名。2、护士对医嘱均能进行核查，记录，准确后执行。3、处方及医嘱合格率95%。改进措施1、临床科主任要采取教育培训、批评