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1、编号：编号：时间：2021 6 3 日第 第7页 共 7 页乳腺癌风险评估问卷乳腺癌风险评估问卷保密。身高： 厘米/cm） 体重 公斤/kg） Q3：民族族） Q4：性别：（） 男（） 女Q5：文化程度：（）（）（）/中专（）/本科（）Q6：婚姻状况：（）（）（） 初婚（） 再婚（） 丧偶（）Q7、工人2346教师 78/商业 9101112、无业 13（请填写数字即可） 量除以人口数计算出个人平均量：（）300ml/天（）300ml/天（未去壳时的生重从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）（）3.5/月（）3.5/月Q10：您经常食用大蒜类食品吗？（） 从不（） 有时（） 经常Q11：您的心

2、理调节能力：（） 自我调节能力较强，易适应环境，善于调节自己的情绪（） 自我调节能力较差，不易适应环境，不善调节自己的情绪Q12：您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况？（） 是（） 否Q13：您的首次月经年龄岁？） Q14：您目前和/或既往的月经是否规律？（） 是（） 否Q15：您是否已绝闭经？ 如果是，那么从岁开始，若否无需作答。） Q16：您是否曾怀孕（包括已分娩的和流产的）？ 如果是，共计次；若否则无需作答。（） Q17：您是否有哺乳史？ 如果有，共累计月；若无则无作答。） Q18：您是否已行绝育结扎手术？（） 是（） 否Q19：您是否较长一段时间服用过雌激素类药物吗？（） 是（） 否Q20：您是否有良性乳腺疾病史？（）（）（）（）（）（）Q21：您是否曾有女性生殖系统手术史？（）（） 子宫部位的手术（） 卵巢部位的手术（）（）Q22：您近 2 年内是否进行过乳腺钼靶检查？（） 是（） 否您是否曾被确诊患有任何癌（非黑色素瘤性皮肤癌除外如果是，那么是何种癌症？；若否则不需作答。） Q24：您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是

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