ICU的管理-第四章 重症监护

1、第四章 重症监护学习目标：1.了解ICU的管理。2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则、监护分级。3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护内容。4.掌握常用监护技术。危重病医学：研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。对象：危重但经抢救治疗后可能好转或痊愈的病人。工作场所：ICU。核心技术：器官监测与支持技术。第一节 ICU的组织与管理判断ICU的水平，存在三个必备条件：监护治疗的现代化程度、医护人员的技术水平和科学的管理。ICU的设置ICU模式：1.综合ICU：收治医院各科室的危重病人。2.专科ICU：专门收治某个专科危重病人。3.部分综合IC

2、U：介于1、2之间，由医院较大的一级临床科为基础组成。ICU规模1.床位：床位:8-12张，25张，床距1.5m温度:20-22,湿度：50-60%空气层流装置达到净化空气和消毒的目的2.中心监护站设置在所有病床的中央地区，便于直接观察所有病人。3.人员编制医生：床位=（1.5-2）：1；护理人员：床位=（3-4）：1；在班护士：床位=（2-3）：1.4.ICU装备常用的监测设备：生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血氧饱和度监测仪、心电图机等。治疗设备：输液泵、呼吸机、心脏除颤仪、临时心脏起搏器、麻醉机等。ICU的管理ICU的基本功能：1.心肺复苏2.呼吸道管理及吸氧3.持续有创的

3、血流动力学监测4.紧急作心脏临时起搏5.对各种检验结果做出快速反应6.对各个脏器功能较长时间的支持7.进行全肠道外营养支持8.熟练掌握各种监测仪器技术和操作9.病人转送过程中能进行生命支持组织管理实行院长领导下的科主任负责制度ICU主体：护理人员监测、护理、治疗规章制度如：岗位负责制、出入室制、转送病人制度、查房制度、交接班制度、消毒隔离制度、探视制度、记录制度等。提倡团队协作精神ICU的感染控制ICU医院感染类型和危险因素内源性、外源性、母婴感染ICU常见的医院感染(皮肤,泌尿,口腔,鼻腔)易感因素：病人病情重，病种复杂，感染病人相对集中，病人机体免疫力下降侵入性操作技术大量用于诊断和治疗I

4、CU常驻细菌大多对多种抗生素耐药ICU控制感染的基本措施：1.隔离病人2.限制人员出入3.严格更衣、换鞋4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位的无菌6.尽量使用一次性医疗护理用品7.严格执行消毒隔离制度 消毒清洗灭菌 消毒：空气200、物表菌落数58.清洁室内卫生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常规、多次做细菌培养11.加强口腔护理12.气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止第二节 ICU病人的收治程序、对象及治疗原则ICU病人收治程序与对象收治程序1.床单位准备2.病人的交接 病情、基本状态、阳性体征、特殊处理及用药3.护理评估意识状态，瞳孔大小、对光反射，肢体运动及感觉生命

5、体征，心电图，周围循环，皮肤颜色、温度、湿度及完整性呼吸状态，呼吸频率，血气分析最后一次血糖、肝肾功、电解质的检查结果各种引流管是否畅通，记录引流量及颜色了解专科护理要求询问病人饮食结构、生活习惯、心理需求等4.医嘱的执行尽量避免口头医嘱，医嘱复述。5.建立ICU护理记录单6.做好病人家属的工作7.病人转出 交接班制度ICU收治病人范围ICU病人来源：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人ICU收治对象：凡需要进行监护和器官功能支持的病人,主要收治指征:各种类型休克、多脏衰、严重水、电解质平衡失常（详见书P27）不适宜的ICU收治对象：传染病、明确脑死亡病人ICU

6、病人治疗原则1.黄金时间段的救治，即在创伤或危重病发作时立即进行抢救。2.由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专业医师及危重症监护医师从事救治。第三节 监护内容及分级监护内容心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规血浆电解质、动脉血气、肝肾功肺毛细血管楔压、心排血量等监护分级心电图BPCVPRR动脉血气血氧饱和度尿量及比重总结出入量血糖、电解质血常规、尿常规、BUN、CrT一级监护持续持续2-4h每h4-6h持续每h4-6h12h每日4-6h二级监护持续1-2h2-4h每h8h每h8h每日每日8h三级监护持续1-2h1-2h每日每h24h每日每日 必要时8hIC

7、U的监护方法 包括护士的临床观察、评估、仪器监测和综合分析监护内容和指标体温的监护正常体温：口温：36.3-37.2腋温：36-37 肛温：36.5-37.5第四节 常用重症监护技术测量部位直肠温度：恒定，但易受粪便影响食管温度：在咽喉部或食管下段鼻咽温度：鼻咽部测量，间接反映脑温鼓膜温度：外耳道内鼓膜上测量，最接近脑温口温、腋温：最常用。腋温比口温低0.3-0.5，腋温比肛温低0.5-1.0异常体温体温降低体温升高（发热）浅低温：32-35低热：37.4-38中低温：25-31.9中度发热：38.1-39深低温：24.9高热：39.1-41超高热：41热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回

8、归热、不规则热稽留热：指体温恒定维持在39-40以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1弛张热：又称败血症热型，体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常体温水平以上。间歇热波状热回归热不规则热心电图（EGG）监测应用范围：中年以上病人的手术或老年危重病人要求术前常规检查临床意义1、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗死的诊断；3、监测电解质变化：低钾、低钙；4、观察起搏器的功能。监测方法心电监护系统；动态心电图监护系统遥控心电图监护仪；心电导联连接循环系统功能监护心率(HR)监测1、正常值：成人：60100次/分 婴幼儿：100-160/分 儿童：8

9、0-140/分老年人：5560次/分2、临床意义判断心输出量：在一定范围内，随着心率的增加心排血量会增加。HR160次/分心室充盈不足COHR50次/分 CO进行性心率减慢是心脏停搏的前奏求算休克指数：休克指数HR/SBP（收）休克指数 0.5：血容量正常；休克指数 1：失血量占血容量20%30%；休克指数1：失血量占血容量的30%50%. 估计心肌耗氧：心率的快慢与心肌耗氧大小呈正相关。动脉压监测血压的影响因素心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性、血液粘滞度。血压的监测方法（无创、有创监测法）无创监测法的优点：1、无创伤、重复性好；2、操作简单；3、适应症广；4、自动化监测仪省时

10、省力。血压监测的临床意义：1、收缩压（SBP），保证脏器的供血；2、舒张压（DBP），维持冠状动脉灌注压；3、平均动脉压（MAP），即为心动周期血管内平均压力，是重要的脏器灌注指标。中心静脉压（CVP ）监测概念 ：指胸腔内上、下腔静脉的压力 。正常值：512cmH2O.临床意义CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的意义。CVP 25 cmH2O：右心充盈不佳或血容量不足；CVP 1520 cmH2O：右心功能不良。适应证：1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；2）各种类型的休克；3）脱水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量静脉输血

11、、输液或输静脉高营养。注意事项：无菌操作、标准、无误影响CVP的因素病理因素CVP升高：右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺疾病心包填塞、缩窄性心包炎、胸腔内压升高。CVP降低：低血容量、脱水、周围血管张力减退并发症及防治感染：2%10%，无菌操作出血、血肿：掌握穿刺要点其他：气胸、血胸、气栓、神经和淋巴管损伤肺动脉压监测（了解）原理：在心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，二尖瓣开放，肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成的一个密闭液流腔对肺部相应动脉产生的压力。心排出量（CO）监测意义：反映心脏泵血功能监测方法：有创、无创影响因素：心率、前负荷、

12、后负荷、心肌收缩性COSVHR呼吸系统功能监护（一）呼吸运动的观察1、呼吸频率（HR）成人：16-20次/分？卧位 1416次/min 坐位1618次/min 立位1820次/min 呼吸过缓：12次/分呼吸过速：20次/分新生儿呼吸较快，一般40（44）次/分2、常见的异常呼吸及类型 （1）哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者。呼气期吸气期，常伴有哮鸣音。端坐呼吸：活动时呼吸困难出现或加重，休息时缓解或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻。（3）深浅不规则呼吸：即呼吸深度深浅不一，无规律。见于：周围循环衰竭、脑膜炎、神志丧失者。（4）叹息式呼吸：在一段正常的呼吸节律中插入一次深大

13、呼吸，常伴有叹息声。见于：神经衰弱、抑郁症、精神紧张、过度疲劳等人。（5）蝉鸣性呼吸：病人在吸气时发生高调的啼鸣声。原因：上呼吸道阻塞气流不能顺利进入肺 胸腔内负压“三凹征”三凹征：锁骨上窝、胸骨上窝、 肋间隙内陷。（6）鼾音呼吸：在病人呼吸期间可闻及大量水泡音。原因：上呼吸道有大量分泌物潴留。见于：昏迷、咳嗽反射无力者。（7）点头呼吸：吸气时，下颌向上移动，呼气时，下颌重返原位，似点头。见于：垂危病人。间停呼吸（丧钟敲响）（8）潮式呼吸（陈-施呼吸）：由浅慢变深快，又由深快变浅慢，之后经过一段呼吸暂停。见于：严重心脏病、心功能不全、肾病、哮喘、脑炎、颅内压增高、中毒等病人。（二）呼吸功能测定

14、1、肺容量测定（1）潮气量（VT）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量。（吸入稍呼出）成人：5-7ml/kg（2）肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。正常值：30-70ml/kg。可有20%波动。临床应用：VC15ml/kg 机械通气 VC15ml/kg 撤呼吸机（3）功能残气量（FRC）:平静呼气后肺内所残留的气量。临床：衡量肺泡是否通气过度。 FRC / VC=20%30%2、肺通气功能测定 概念：即测定单位时间内进出肺的气体量。（1）每分钟通气量（VE） 概念：静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量。 VEVTRR男性：6.5L/min 女性：5L/min（3）每分钟肺泡通气量（V

15、A） 概念：静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 VA(VTVD) RR正常值：70ml/SVT VA（4）最大通气量（MMV）概念：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。男性：104L/min 女性：82.5L/min（5） 时间肺活量（TVC） 用力呼出量（FEV） 用力肺活量（FVC）概念：深吸气后，再用最快的速度、最大的力气呼气，所能呼出的全部气量。FEV1%VC （三）呼吸道阻力监测反映呼吸道是否阻塞的价值性指标之一。例：呼吸道阻力峰值突然增高气胸（四）脉搏血氧饱和度（SPO2）监测正常值：95%97%意义：可了解机体组织供氧情况。（六）动脉血气和酸

16、碱监测1.血液酸碱度正常值：PH为7.35-7.45，平均为7.40（动脉）临床意义：PH7.35：失代偿性酸中毒或酸血症（代谢性或呼吸性）PH7.45：失代偿性碱中毒或碱血症（代谢性或呼吸性）人体能耐受的最低PH为6.90，最高PH为7.70PH的抢救范围为：6.8-7.8之间。2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）概念：物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。临床意义：判断肺泡通气量： PaCO2正常：肺泡通气正常 PaCO2降低：肺泡通气过度 PaCO2增高：肺泡通气不足判断呼吸性酸碱失衡：呼吸性酸中毒（高碳酸血症）： PaCO245mmHgPa

17、CO250mmHg：高碳酸性呼吸衰竭诊断呼吸衰竭的必备条件：型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭）：PaO2 60mmHg，PaCO2 减低或正常，PH增高或正常。型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭）： PaO2 60mmHg， PaCO250mmHg， PH降低。3、动脉血氧分压（ PaO2 ）概念：物理溶解在动脉血中的氧气产生的张力。原则：低流量、低浓度、持续吸入。鼻导管吸氧浓度30%鼻导管吸氧浓度214氧流量（L/min）吸入的氧分压（ PaO2 ）（76047）FiO2氧分压计算公式：PaO2 （mmHg）103年龄（岁） 0.42 3.5mmHg正常值：90100mmHg不低于70mmHg临床意义：

18、衡量有无缺氧及缺氧程度轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：6040mmHg重度缺氧：4020mmHg理论上生存极限：36mmHg，实际30mmHg。诊断呼吸衰竭前提条件：海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气。PaO2 60mmHg，伴或不伴PaCO2 升高。8、碱剩余（BE）概念：在标准状态下（同SB），将每升动脉血的PH值滴定到7.40时所需要的酸或碱的mmol数。1、若所需要的是酸，血液为碱性，BE为正值。2、若所需要的是碱，血液为酸性，BE为负值。正常值：3mmol/L，平均为0.临床意义：BE正值增大，为代谢性碱中毒BE负值增大，为代谢性酸中毒9、碱储备（BB）、缓冲碱总

19、量概念：血浆中具有缓冲能力的负离子总量正常值：4555mmol/L临床意义：BB代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒BB代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒中枢神经系功能监护一般监护意识意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和感觉能力出现障碍。（高级神经活动中枢功能受损）意识障碍程度划分：嗜睡、意识模糊、（谵妄）、昏睡、昏迷（轻度、中度、深度）。特殊意识状态谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调。（言语错乱、定向障碍、错觉、幻觉）去皮质综合症：脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动广泛地投射到双侧大脑皮质使之保持兴奋，若两种结构的任何一种受到损害意识即发生障碍由大脑皮质广泛性疾病所引起的意识活动丧失 。（

20、无意识地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及目的动作）去皮质强直：上肢屈曲，下肢伸直性强直。去大脑强直：四肢均伸直性强直。无动性缄默症：又称睁眼昏迷，能注视周围，但不能言语，肌肉松弛，刺激不能清醒。闭锁综合征：四肢及脑桥一下神经均瘫痪，只有眼球的上下运动。意识清醒。瞳孔是否等大、等圆，对光反射是否灵敏。其他生理反射、病理反射、脑膜刺激征等。颅内压（ICP）监测概念：颅腔内容对颅腔产生的压力。正常值：1015mmHg轻度增高：1520mmHg中度增高：2040mmHg重度增高： 40mmHg颅内压监测的适应症进行性颅内压升高患者：脑水肿、呼吸障碍、动脉压的急剧增高、颅脑外伤、颅内感染。颅脑手术后：颅骨骨瓣复位不当或包扎过紧使用机械通气呼气末正压的病人：重症颅脑损伤脑血流图监测脑血流量占心输出量的15%，脑耗氧量占全身耗氧量的20%25%。脑电阻（REG）检查：反映脑血管的血流充盈程度。多普勒（Doppler）血流测定：可以判断血流方向和血流速度，可直接反映病变部位和狭窄程度。肾功能监护尿量正常值：1500mL /24h多尿：超过2500mL /24h少尿：小于400mL/24h或小于17mL/h无尿：100mL/24h肾浓缩-稀释功能（远曲小管、集合小管）应用：反映肾小管的重吸收功能。方