保险合同复效申请书

1、 健康与告知声明书保险单号码险种名称投保人被保险人投保人与被保险险人的关系申请事项：申申请复效 增加主/附附加合同保额额 补充告知 其他 告知事项（如保保险条款中涉涉及投保人保保费豁免事项项，投保人栏栏必须填写）第一部分 基本本告知事项被保险人投保人产否正何的合述险金或；人健保曾延或式若任司赔或私行登任运境过正境业辆重数加医医收保 元 9.其对明是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否第二部分 健康康告知事项被保险人投保人身 重 公一 公 。 ； 过体 公 。是在CI活血波等查异手治治是 否是 否是 否是 否是 否是 否吸烟 ；烟因

2、 。或若 种 度 两酒因 。到吸的告是 否 是 否是 否是 否是 否是 否情有或视或系脊五或损脊等？是 否是 否内过察若结否治住是 否是 否下曾有或治反晕胸心困平麻反咳浮肝便血尿视下原关不下鼻复长收0以压H冠肌天风病性心病炎膜窄全主瘤变脉他统管哮肿肺大管结矽呼炎者肝内脾囊石消出胰疡肛其统病肾尿盂囊垂结畸腺；痛腺状肢垂进肾亢高统抑经病脑风脑动癫肌帕合萎灰动病神统血视虹炎白度0中经五白类癜各血病不节湿强炎红硬他疾形置脊运病或为性息赘核成食品嘱性物以症？是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是

3、否是 否是 否是 否是 否是 否配接接病S医检；过内列重欲汗淋及？是 否是 否父子姐曾患肾病肿糖白核症或为及者炎带是 否是 否第三部分 女性性补充告知被保险人投保人怀 ；乳腺病内血阴血疾乳系是 否是 否是 否是 否第四部分 4岁岁以下（含44岁）被保险险人补充告知知 被保险人常早产 过期产 难产高 体 否抢置史生新新性生新明病先遗先或时？到保发建？是 否是 否是 否是 否是 否上述各项告知如如有任何答案案为“是”者，请注明明编号并详细细说明。例如如疾病诊治日日期、诊治原原因、诊断治治疗结果、诊诊断治疗医院院等。客户声明：1.本人声明已已阅读本健康康与告知声明明书，并同意意此声明将作作为申请本保

4、保险合同复效效、加保等其其他变更之根根据。2.本健康与告告知声明书以以及与合同内内容变更或复复效有关的各各份问卷及文文件、对中国国太平洋人寿寿保险股份有有限公司（以以下简称“太平洋寿险险”）体检医生生之各项声明明与陈述均确确实无误。如如有隐瞒或日日后发现与事事实不符，本本次合同内容容变更或复效效申请无效。 3.本人已知晓晓本合同的复复效、加保、增增加附加合同同等申请须在在本人已交纳纳相关费用并并经太平洋寿寿险核准后方方可生效，并并自复效或增增加保额获批批准的当日224时起生效效。4.本人及被保保险人授权太太平洋寿险在在必要时可随随时向任何医医师、医院、诊诊所、保险公公司或任何组组织单位，就就有关保险合合同变更事宜宜，查询有关关投保人或被被保险人的记记录、诊断证证明及其他有有关证明文件件，本人和被被保险人均无无异议。5.本人已知晓晓太平洋寿险险保留要求投投保人或被保保险人体检，并并由其本人承承担合理的体体检费用的权权利。投保人（签名）：