迈瑞-呼吸模式的应用及参数设置-V1.0-201603课件

1、呼吸模式的应用及参数设置PMLS市场部 陈俊机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程触发呼吸机自动触发病人触发时间压力触发机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力触发病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化压力触发流量触发压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力t病人触发压力触发时间压力PEEP触发灵敏度吸气过程呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生

2、一定容量及压力以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力吸呼切换压力控制PCV：时间切换送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换时间压力流速时间0吸气时间呼气过程呼气末正压(PEEP)：在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。维持气道和肺泡的开放或扩张状态PEEP时间压力指令通气与自主呼吸指令通气患者无自主呼吸触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定患者有自主呼吸触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定自主呼吸触发、吸气过程、切换由患者决定指令通

3、气自主呼吸机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则辅助/控制通气(A/C)控制通气(Control) 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助/控制通气(A/C)Control Assist，可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。时间压力AC辅助/控制通气(A/C)应用于需通气辅助较高的病人安全，病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩容量控制 (V-A/C)呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变

4、化。优点：保证通气量缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。压力控制 (P-A/C)呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。优点：气道压力稳定，同步性较好缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。自主呼吸(CPAP/PSV)自主呼吸(CPAP/PSV)应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自

5、主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳自主呼吸(CPAP/PSV)持续气道正压 (CPAP)自主呼吸压力支持 (PSV)压力支持 (PSV)病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度压力支持 (PSV)优点能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳缺点病人无自主触发时无通气，可引起窒息需根据病人病情调整支持水平回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工

6、作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气同步间歇指令通气(SIMV) 同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸时间压力SIMV原理每个呼吸周期分为同步窗自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主

7、呼吸肌A/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制V-A/C压力控制P-A/C同步间歇指令通气SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP)自主呼吸持续气道正压CPAP压力支持PSV双相气道正压通气DuoLevel在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。DuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压力，其两个

8、水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定。DuoLevel的特点包含多种通气模式无自主呼吸时：高压时间低压时间，为IRV（反比通气）。自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMV呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似APRV（气道压力释放通气模式）PT自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的DuoLevel，或称BIPAP当高压水平=低压水平时，为CPAPDuoLevel的优势PCV 的局限性呼气有一定阻力吸气时间设定过长会引起不同步DuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸人机更加同步为自主呼吸提供更多支持呼吸监测更完善减少镇静剂的使用This St

9、udy Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients如何应用DuoLevel常比通气气道压力释放通气（APRV）PT参数调节增加平均气道压是改善氧合的重要方法增加高压水平增加低压水平延长高压时间增加高压水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱氧合进一步恶化时，可尝试反比通气什么是APRVAPRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放通气时低压时间极短APRV 也是一种反比通气APRV的优势APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation

10、required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46临床优势总结能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP允许自主呼吸患者较舒适在高低拐点加强通气效果APRV的应用哪些患者不适合采用 APRV气道阻力增高的病人无法

11、在2秒内排空肺的病人哮喘及 COPD 病人机械通气的过程呼吸模式介绍参数设置的基本原则参数设置与调节的主要原则有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关性肺损伤(ALI)循环抑制等舒适：提高人机协调性参数设置与调节（建议值）呼吸频率病人类型建议值成人1220次/min儿童2030次/min新生儿3050次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0潮气量（VT）由理想体

12、重IBW决定通常设置68ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤)成人一般设置4060 L/min作用满足病人吸气期的通气需求调节吸气时间注意监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性峰值流速流速不足峰值流速压力0时间流速过大峰值流速压力0时间吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%吸气暂停根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估气道压力血气指标氧饱和度胸廓活动度吸气压力吸气时间成人0.81.2 sCOPD可适当延长呼气时间ARDS可适当延长吸气时间儿童0.61s新生儿0.30.6s吸呼比参考值：1:1.51:2吸气时间

13、延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭吸气时间吸气时间评估吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短从基线压上升到设置压力的时间建议设置默认值0.2自主吸气较强可适当缩短压力上升时间压力支持58cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气触发呼气触发对吸气时间的影响吸气峰流量25%15%45%TI呼气触发一般设置25%COPD可适当增大ARDS可适当减小呼气触发呼气触发在COPD患者中的设置呼气触发呼气触发

14、对呼吸形式和人机协调性的影响呼气触发呼气触发对吸气做功的影响呼气触发呼气触发在COPD患者中的设置适当增大改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功呼气触发呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置呼气触发呼气触发对呼吸形式的影响呼气触发呼气触发对呼吸功的影响呼气触发呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置适当降低改善呼吸形式降低呼吸功呼气触发可自动调节-AUTO通过图形识别技术进行调整呼气灵敏度-IntelliCycle技术触发灵敏度压力触发成人-0.5-2 cmH2O 流量触发成人13 L/min儿童12 L/min 新生儿0.51 L/min 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快触发灵

15、敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发触发灵敏度流量触发与压力触发比较响应速度更快降低病人触发做功呼气末正压PEEP呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压呼气末正压的生理学意义无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤呼气末正压的生理学意义气道陷闭的肺组织，如COPD改善吸气触发做功呼气末正压(PEEP)一般设置35cmH2O根据病人个体情况设置COPD一般设置内源性PEEP的5075 ARDS最佳PEEP设置FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳

16、氧合法P-V曲线法最佳顺应性法等等101COPDPEEP的选择直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPARDSPEEP的选择FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法P-V曲线法最佳顺应性法最小死腔最小分流等等FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895%调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnet最佳氧合法RM后PEEP：20cmH2OPEEP递减：2cmH2O/5minPEEP阈值：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%PEEP设定：PEEP阈值+2cmH2OP-V曲线法低位拐点法：P-V曲线低位拐点以上23cmH2OP-V曲线法呼气曲线拐点法(最大曲率法)：P-V曲线呼气支的拐点(EIP)呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为