口腔科门诊各类知情同意书

1、拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄诊断：如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。药物及麻醉过敏史、手术史)全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等口腔恶性肿瘤及放疗史处于月经期或妊期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3导致牙折、断根，须增隙、扩大 , ()。4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等

2、)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 ：拔牙注意事项：30-60 ,轻轻吐出。24 不用舌吮24 ,为较多鲜红色血液应立即到医院复诊。拔牙后麻醉一般在 2 可适量服用止痛药物，如芬必得等。由于患者体质及手术过程

3、不同，可能会有不同的术后反应，有些患者反应较轻或无明显 反应有些会有局部肿胀一般持续3-5 天可消退拔牙后24 小时内可以冰敷减轻肿胀24 小时后可热敷。对于拔牙后伤口缝合者，应在拔牙后7-10 天到医院拆除缝线。拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。.1-3 月需镶假牙（阻生牙除外），需要镶牙的患者可到本院接受诊治。根管治疗同意书患者姓名：性别：年龄诊断：牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。X 有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间

4、内（少则数周，多则数月），对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。及时行全冠或桩核冠修复。的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年月 日：可摘局部义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄诊断：可摘局部义齿（活动假牙）四次就诊才能完成 段时间后可明显好转。及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释配合医生完成全部治疗并同意

5、支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年月 日：口腔门诊手术知情同意书患者姓名：性别：年龄临床诊断：拟定手术：麻醉方式：能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：麻醉意外，晕厥，药物过敏等术中出血及术后渗血或血肿术中根据情况改变手术方案或终止手术术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难术后伤口感染或裂开术后牙龈退缩，龈乳头消失致牙周继续破坏或根折治疗方案。会加大以上情况已向患者（或医嘱以获得理想的治疗效果。患者（家属）签名： 年 月 日：正畸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位

6、置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。二、接受正畸治疗必须注意的问题1,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续35 天后35 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系 。 2戴3以防矫正器破坏。若发现带环松动、 弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生 联系，确定是否来院处理。 4矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不 况。对于超过 3 左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。18 现代医学研究发现，

7、正畸患者的颞下颌关节(TMD)发病率与普通人群的 TMD 发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD 的发生。如果患者治疗前颞下颌关节痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。 9正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸,极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。三、保持问题1-2 年左右，少数患者需要更X .上述内容医生已向我详细解释配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 ：总义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织

8、成形。并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 ：种植术知情同意书患者姓:年龄:性别：电诊断:血:/ 受种植修复方式。我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。医生已告诉我无法保证种值体永远稳定段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、 感染、颌骨骨折、种植体脱落等。我同意医生241必要的治疗措施。法，定期进行口腔保

9、健。需定期到医院复诊、治疗。并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签:日:年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名受委托人/法定监护人签字:与患者关系:日期:年月日我作为经治医生保证。 将以良好的医德为出者治疗，严格遵守医疗操作规范。尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。医生签字:日:年月日固定义齿修复知情同意书姓名:性别: 年龄: 联系电话:诊断:治疗方:(不包含x 线牙片、拔牙、麻药、临时冠等费用)本人同意接受口腔牙列缺损或缺失固定义齿修复治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释:12、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙合面磨除1-2mm 不等，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。3、在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。4、在戴正式牙套前有 1-2冠损坏或误吞。5_ _修复。6_ 色。备注:7诊将收取一定费用。8、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。9我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。10、修复治疗方案一旦确定，患者如无特殊情况则不能更改。11. 我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。12、其他需要说明的问题:在和主