普外-胰腺疾病课件

1、胰腺疾病新疆医科大学第一临床学院消化血管外科中心 刘兵教学要求： 1、熟悉胰腺解剖生理。 2、掌握胰腺炎的发病机制、临床表现和治疗方法。 3、熟悉胰头癌的临床表现、治疗原则。 4、了解假性胰腺囊肿的临床表现、治疗原则。胰腺疾病第一节 解剖生理概要（一）胰腺解剖 1.胰腺的形态、位置： 位于相当于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后间隙中。位置固定，易受挤压；位置深在，胰腺疾病诊断困难。 条带状，正常成人长1220cm，宽3-4cm，重70125g。 分为头、颈、体、尾。第一节 解剖生理概要胰腺的淋巴第一节 解剖生理概要胰腺的神经第一节 解剖生理概要（二）胰腺的内外分泌功能： 1.胰腺的外分泌功能： 胰

2、腺的外分泌组织有腺泡细胞和导管细胞组成，腺泡细胞分泌胰液。 胰腺的导管：小叶内导管小叶间导管总导管（主胰管和副胰管）。主胰管与胆总管汇合（78）形成共同通路十二指肠乳头（共同开口），是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。胰腺的内外分泌组织第一节 解剖生理概要胰管及胆胰管共同通路和共同开口第一节 解剖生理概要胰腺外分泌的神经体液调节第二节 急性胰腺炎 是常见的急腹症和最多见的胰腺疾病。（一）病因和发病机制 1.病因： 胆管梗阻：胆管结石、炎症、狭窄是急性胰腺炎的主要病因。 饮食因素：酗酒、饱餐。 高脂因素：肾炎、去势、外源性雌激素、遗传性高脂血症。胆总管结石致急性胰腺炎第二节 急性胰腺炎第二

3、节 急性胰腺炎饱餐致急性胰腺炎第二节 急性胰腺炎 2.发病机制： 胰酶激活学说 胰腺缺血学说 高脂血症 白细胞过度激活和SIRS胰酶和胰腺缺血学说第二节 急性胰腺炎第二节 急性胰腺炎第二节 急性胰腺炎（二）急性胰腺炎的全身影响： 1.心血管：休克和循环功能衰竭，心功能。 2.肺：早期呼吸功能不全，呼吸并发症，ARDS。 3.肝：肝功能障碍，黄疸。 4.肾：蛋白尿，尿中红、白细胞，急性肾功能衰竭。 5.脑：烦躁不安、神志模糊、谵妄，定向障碍等“胰性脑病”。 6.代谢改变：低血钙、高血脂、高血糖。低血钙和高血糖是预后不良的指标。第二节 急性胰腺炎（三）病理 1.急性水肿性胰腺炎：占绝大多数。特点为

4、间质性水肿和炎性反应。肉眼胰腺水肿、肿胀，镜下腺泡及间质水肿、炎性细胞浸润。预后良好。 2.急性坏死性胰腺炎：特点为胰腺实质坏死和出血。肉眼胰腺增大、暗紫色，坏死灶散在或片状分布，呈灰黑色或黑色，腹腔内血性渗液，网膜及肠系膜上小片状皂化斑。镜下脂肪坏死、腺泡严重破坏，血管被消化，大片出血，腺泡及小叶结构模糊，坏死灶外炎性区围绕。急性水肿性胰腺炎第二节 急性胰腺炎急性胰腺炎网膜皂化过程第二节 急性胰腺炎（四）临床表现 1.腹痛：油腻饮食、暴饮暴食、饮酒可诱发，突发性、持续性、阵发性加重的上腹部正中偏左或右剧烈疼痛，牵涉两侧腰背部，呈卷曲体位。 2.恶心、呕吐：剧烈而频繁，吐后腹痛不缓解。 3.腹

5、胀：一般很严重，进一步加重可致腹腔间隔室综合征（ACS）。 4.黄疸：程度一般较轻，提示为胆源性伴胆道梗阻。第二节 急性胰腺炎Cullen征第二节 急性胰腺炎（五）辅助检查 1.实验室检查： 血、尿淀粉酶： 血淀粉酶500U/dl(Somogyi法），发病212小时，24小时达高峰，持续4-5天。 尿淀粉酶300/dl，发病24小时，持续12周后缓慢。 超过正常上限3倍有诊断价值【血清：864温氏（Winslow）单位，或40180苏氏（Somogyi）单位；尿：432温氏单位】 。 急性胰腺炎血、尿、腹腔淀粉酶的变化第二节 急性胰腺炎 血钙测定：发病23天后，11.0mmol/L（200mg

6、/dl）提示胰腺广泛坏死，预后不良。 其他：白细胞，肝肾功能异常，血气分析异常（呼吸功能不全、ARDS）。第二节 急性胰腺炎急性胰腺炎（CT）第二节 急性胰腺炎结肠截断征（腹部平片）第二节 急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南( 草案2008年)第二节 急性胰腺炎（六）临床分型和分期 1.临床分型： 根据腹部情况、全身并发症（脏器功能障碍和代谢紊乱）及局部并发症。 轻型急性胰腺炎：急性腹痛，血、尿淀粉酶明显，无胰腺坏死和全身及局部并发症，临床经过呈自限性。 重症急性胰腺炎：常伴脏器功能障碍（全身并发症），或出现坏死、脓肿或假性囊肿等（局部并发症），或两者兼有。 暴发性急性胰腺炎：发病后72小时内，

7、虽经充分液体复苏，仍然迅速出现进行性器官功能障碍。第二节 急性胰腺炎 2.临床分期： 急性反应期：发病至2周左右，可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。 全身感染期：发病后2周2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主要表现。 残余感染期：发病23月后，全身营养不良，后腹膜或腹腔残腔引流不畅，伴有消化道瘘。急性胰腺炎引流术后第二节 急性胰腺炎（七）局部并发症 1.急性液体积聚：发生于病程早期，液体积聚在胰腺内或胰周。 2.胰腺及胰周坏死：实质弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。根据有无感染分为感染性和无菌性坏死。 3.急性胰腺假性囊肿：急性胰腺炎后纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积

8、聚。 4.胰腺脓肿：胰腺周围的包裹性积脓，常发生在重症急性胰腺炎后期，临床表现感染征象。第二节 急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺假性囊肿第二节 急性胰腺炎（八）治疗 目前均采用综合治疗。 1.非手术治疗： 适应症：急性胰腺炎基础治疗，轻型胰腺炎经此治疗可痊愈。 方法： 禁食、胃肠减压 补充体液、纠正电解质和酸碱平衡失调，防治休克 抑制胰腺外分泌和胰酶活性 预防感染 营养支持 中药治疗第二节 急性胰腺炎2.重症急性胰腺炎治疗 急性反应期：先行非手术治疗，暴发性急性胰腺炎非手术治疗无效者可手术引流。 全身感染期：抗生素及感染灶手术引流。 腹膜后残余感染期：残腔扩创引流。3.急性胆源性胰腺炎治疗 无胆道梗阻

9、或胆管炎：非手术治疗急性炎症消退后处理胆道病变。 有胆道梗阻或胆管炎：早期或急症手术姐吹胆道梗阻。4.局部并发症治疗原则 急性液体积聚：待自行吸收。 胰腺及胰周组织坏死：伴感染者手术清除引流。 急性胰腺假性囊肿：6cm无症状随访；有症状、囊肿增大或继发感染手术引流；36月囊肿缩小不明显者内引流。 胰腺脓肿：立即手术引流。第二节 急性胰腺炎 5.手术治疗 适应症： 胆源性胰腺炎 继发性胰腺感染 非手术治疗病情继续恶化 方法： 去除病因（胆源性胰腺炎）： EST取石ENBD 胆囊切除胆总管切开取石T管引流 继发性胰腺感染： 剖腹清创引流术 第二节 急性胰腺炎胰腺坏死感染手术ENBD第二节 急性胰腺

10、炎中国急性胰腺炎诊治指南( 草案2008年)第三节 胰腺假性囊肿 胰腺分泌的、含有高浓度胰酶的液体被包裹形成的囊性肿块。（一）病因及病理 病因： 重症急性胰腺炎并发症：由漏出的胰液、坏死组织形成。 酒精性或外伤性 病理：囊肿壁由腹膜、肠系膜及浆膜的炎性渗出纤维构成，缺乏上皮细胞。第三节 胰腺假性囊肿第三节 胰腺假性囊肿（二）临床表现 1.腹部包块：边界清楚、表面光滑、移动度小、囊性感、深压痛。 2.囊内高压：上腹部胀满，持续性疼痛，牵涉季肋、腰背部。 3.囊肿压迫：压迫胃十二指肠胃排空障碍；胰头部囊肿压迫胆总管黄疸。 4.感染症状：囊内感染发热、疼痛、包块胀大。 5.消耗：急、慢性感染明显消瘦

11、、体重。 6.并发症：囊肿破裂急性弥漫性腹膜炎、胰源性腹水；囊内大出血或消化道出血。腹部肿块第三节 胰腺假性囊肿（三）辅助检查 B超：定位、定性。 CT：了解囊肿大小、形状及与邻近脏器的关系。 MRI和MRCP：了解囊肿与胆道、胰管的关系。 ERCP 胰腺假性囊肿囊壁钙化（腹部平片）第三节 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（B超）第三节 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（CT）第三节 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（MRCP）第三节 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（ERCP）第三节 胰腺假性囊肿（四）诊断要点 1.急性胰腺炎病史； 2.剑突下包块； 3.发热、体重、黄疸； 4.血清淀粉酶； 5.CT确诊。腹部包块第三节

12、胰腺假性囊肿（五）治疗 目的：改善症状、预防并发症。 观察：囊肿早期（6周），无严重感染、全身中毒症状，囊肿较小，增大不明显。 手术治疗： 适应症：持续疼痛，囊肿增大（6cm）有压迫症状，囊肿并发症（感染、出血等）。 手术方法： 外引流术 内引流术 囊肿切除术胰腺假性囊肿内引流术第四节 胰腺癌 消化道恶性程度很高的肿瘤，发病率有明显增加的趋势。 40岁以上中老年多见，男女发病比例1.5：1。 胰头部多（75），此为体尾部，少数为多中心。 特点是恶性程度高，不易早期发现，切除率低和预后差。胰头癌第四节 胰腺癌（一）病理 1.组织类型： 导管腺癌：最多见（90），来自导管上皮细胞。特点是癌致密坚硬

13、，浸润性强，无明显界限，切面灰白或灰黄色，伴纤维增生及炎性反应，与慢性炎性肿块难以鉴别。 腺泡细胞癌：少见（1），来自腺细胞。特点是肿瘤常较大，分叶状，界限清楚，切面黄白色。第四节 胰腺癌 2.转移和扩散： 主要为局部浸润和淋巴转移。 局部浸润：浸润邻近血管（门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉等）和周围脏器（胃窦、十二指肠、胆总管、横结肠、周围腹膜组织、神经丛）。 淋巴转移：生物学行为特点早期可经胰内淋巴管胆管周围（“围管浸润”转移浸润）黄疸。早期胰十二指肠后和胰上淋巴结转移。 血行转移：常见肝、肺、椎骨等。胰头癌淋巴结分站第四节 胰腺癌（二）临床表现 早期上腹饱胀不适、隐痛，

14、消化不良、食欲减退、体重下降等非特异症状。 黄疸（梗阻性）是胰头癌的特征性症状，呈进行性加重，可早期出现但不是早期症状。胆囊肿大可触及（Courvoisier征）。 晚期疼痛剧烈，腰背部牵涉痛，腹水，腹部肿块，恶性呕吐，呕血黑便，恶液质等。 胰头癌腹痛、黄疸、上腹部不适最多见；体尾部癌腹痛、背痛、腹部包块多见；尾部癌症状出现较迟。胰头癌和胰体尾癌第四节 胰腺癌（三）辅助检查 1.实验室检查： 血清学检查：胆道梗阻血胆红素（以直接为主），AKP、-GT、LDH，血清淀粉酶、脂肪酶一过性，血糖。 免疫学检查：血清肿瘤相关抗原CEA、CA19-9、CA50、CA242等提高诊断率，评价治疗效果，监测

15、肿瘤复发和转移。 基因检测：K-ras基因突变。胰腺癌肿瘤标志物检测第四节 胰腺癌 2.影像学检查： B超和EUS：筛查首选方法。 CT和CTA：首选诊断方法，可判断肿瘤切除的可能性。 MRI和MRCP：无创、多维、定位准确。 ERCP：最有价值诊断方法，同时可行细胞学检查和治疗（ENBD和内支架引流）。 PTC和PTCD：有诊断和治疗作用。 SAG：判断可切除性和动脉灌注化疗。 PET-CT：诊断原发灶和转移灶。 3. 细胞学检查：B超、CT引导下经皮或术中B超引导下细针穿刺吸取胰腺组织细胞检查。胰腺癌（B超）第四节 胰腺癌十二指肠低张造影第四节 胰腺癌胰腺癌（CT和CTA）第四节 胰腺癌胰头癌（MRI和MRCP）第四节 胰腺癌胰头癌（ERCP）胰头癌（PTC）第四节 胰腺癌胰腺癌并肝转移（PET-CT）第四节 胰腺癌(四）诊断 早期诊断依据：病史（有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发糖尿病等）临床表现（上腹部不适或隐痛、食欲减退、体重等）辅助检查上腹部不适隐痛体重下降第四节 胰腺癌（五）治疗 最有效的方法是手术切除肿瘤。 1.手术治疗： 根治性手术： 适应症：无远处转移，无广泛淋巴结转移，无重要血管的广泛侵犯。 手术方法： 胰头癌行胰十二指肠切除术（Whipple手术） 胰体尾癌行胰体尾切除脾切除术胰体尾