科室医疗质量与安全管理记录本

1、科室医疗质量与安全管理记录本科室：内三年度：2012目录一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结科室医疗质量与安全管理持续改进记录表填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一

2、次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长：成员：、质控医师：科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 1 月活动日期参加人员2012.1记录员活动主题核心制度危重病员抢救制度的落实时、完整的记录做好定期清洁、消毒、清理、补充工作活动内容及结果 3.现场考核。抽取 1-2 名医务人员，考

3、察其对危重病员抢救制度的掌握情况存在问题及原因分析过的经验教训6记重病员抢救过程的职责及分工医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用持续改进措施方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 2 月活动日期参加人员2012.2记录员活动主题科室医疗（安全）不良事件分析1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况2、收集科室发生的医疗（安

4、全）不良事件、事件、频率等， 并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施活动内容及结果 3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时偶尔有发生患者坠床和跌倒事件存在问题及原因分析患者对卫生条件、环境设施不满意部分医务人员对医疗（安全）握程度不够作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境持续改进措施物时发生跌倒定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）力度抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；上次问题改进效 经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法果追踪本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名

5、：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 3 月活动日期参加人员2012.3记录员活动主题科室病历质量检查5写基本规范的要求书写5中病历书写的时限要求活动内容及结果 3.检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面24存在问题及原因分析一次的阶段小结危通知书加强对科室医务人员病历书写规范的培训对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改持续改进措施进病历质量无患者坠床和跌倒事件的发生；患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高上次问题改进效 3.通过培训进行现场抽查考核发现医务人员对医（安全果追踪不良事件报告制度的知识掌握程度大大提高科主任意见签名：年 月 日医务部意

6、见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 4 月活动日期参加人员2012.4记录员活动主题核心制度分级护理制度的落实3理的适用对象检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识（特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）活动内容及结果 3.针对不同护理级别的病人，检查其护理记录是否完整小部分医生对各级护理的适用对象不是完全了解存在问题及原因分析病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新部分特级护理的病人，未及时记录出入量1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主次，合理安排人力2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度，持续改进措施对不同护理

7、级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病人进行护理通过对病历书写和管理质量进行定期督查和评价，以及对科室医务人员病历书写规范的培训，病历书写基本符合病历上次问题改进效 书写基本规范（2010果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 5 月活动日期参加人员2012.5记录员活动主题抗菌药物的合理使用1、对科室医务人员的抗菌药处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评教育2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科活动内容及结果 室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取

8、3-5 名专家进行会诊，确定是否使用抗菌素使用率偏高存在问题及原因分析后，在相应病历记录中未详细记录用药指征存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况菌药物临床合理应用管理办法进行建立科室抗菌药物合理使用奖惩制度，鼓励医务人员合理持续改进措施情况医生对各级护理的适用对象能基本了解上次问题改进效 科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条果追踪紊科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 6 月活动日期参加人员2012.6记录员活动主题医患沟通制度的落实抽查现行病历中，医患沟通的执行情况进行沟通检查特殊治疗患者的告知率活动内容及结果 4

9、.1 对医患沟通时效的重要性认识不足，有时存在沟通不及时存在问题及原因分析现象沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点沟通的技巧性不够有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载要性，并学习相关技巧，使沟通顺利进行家属签字留档的意识持续改进措施抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短上次问题改进效 科室抗菌药使用时，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌果追踪物的滥用科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 7 月活动日期参加人员20127记录员活动主题知情谈话制度的落实1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；2、组织学习本科室手术、特殊

10、检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度；3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的活动内容及结果 知情谈话；4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。1 对知情谈话的重要性认识不足；存在问题及原因分析知情谈话不到位，不能抓住重点谈话的技巧性不够。话的重要性，并营造良好的氛围；谈话前要有提纲，突出重点；年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学持续改进措施习多总结，每天都要有记录。医患沟通记录及时，而且书写规范；医生与病人及其家属沟通语言有改善，持续改进有效果。上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年

11、月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 8 月活动日期参加人员2012.8记录员活动主题核心制度疑难病例讨论制度的落实152抽查每个医生住院 5 天以内的病历 3 份；3查住院 10 天以上疑难病历 2 份；活动内容及结果4现场抽查医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度1、参加人员不太齐全。存在问题及原因分析2、分析问题太简单。3、记录不够完整。4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。1、开展十三项核心制度的学习培训，重点学习疑难病历讨论制度；2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；持续改进措施3、加强工作责任心。大家充分认识到知情谈话的重要

12、性，沟通是医务人员的基本上次问题改进效 大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧果追踪取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 9 月活动日期参加人员2012.9记录员活动主题核心制度死亡病历讨论制度的落实1、 查科室内死亡登记本，到病案科核对本科室的死亡病历，核对是否都讨论；2、 检查死亡病例讨论记录的书写是否按规范格式书写；3、 现场模拟死亡病例讨论会议。活动内容及结果部分死亡病例讨论记录出现书写错误存在问题及原因分析1、 强调医疗文书书写规范的重要性，增强科室人员安全意识；2、

13、 加强十三项核心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制度的学习；持续改进措施3、 加强业务培训，增强业务能力。疑难病历记录书写较前规范，有改进。上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 10 月活动日期参加人员2012.10记录员活动主题核心制度会诊制度的落实1、 抽查近一周内会诊单；2、 抽问会诊制度的内容：急诊、平会诊，院内、院外会诊的时效及操作流程活动内容及结果1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。存在问题及原因分析2、会诊的意识不强。3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单

14、的书写水平。2、做好家属的沟通、解释工作。持续改进措施死亡病例讨论记录书写较前规范，有改进。上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 11 月活动日期参加人员201211记录员活动主题病房安全的落实病房卫生情况；病房的防护措施是否齐全；陪护、家属是否合乎规定；检查病房是否存在安全隐患。活动内容及结果1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。存在问题及原因分析2、提示牌、安全标识不足。3、热水袋的使用存在一定安全隐患。4、有个别陪人在病区内吸烟。5、对用氧病人的宣教仍需加强。1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示

15、牌。3、严格执行热水袋使用规范。4、病区内严禁吸烟。持续改进措施会诊单书写质量提高，有改进。上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012 年 12 月活动日期参加人员2012.12等全体医护人员活动主题医疗安全管理1、 2、 检查保障患者合法权益制度，是否落实病人知情权与选择权；3、 各种治疗或特殊检查是否合规范及流程，并切实做好活动内容及结果知情告知；4、 医患、护患沟通是否到位。1、 部门医师特殊检查申请单填写不符合规范；存在问题及原因分析2、 部分护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；3、 有些异常检查结果无分析。1

16、、开展业务学习，增强业务水平；2、开展保障患者合法权益的制度学习；3、举行关于医患沟通技巧的学习；4、加强特殊检查申请单的书写与管理。持续改进措施通过上个月对病房安全活动的开展，病房安全较前有所提高。医护人员加强了对患者及其家属的健康教育宣传，病上次问题改进效 房内无吸烟、无用热水袋现象，所有安全标识已更新，标果追踪醒目。科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 1 月考核日期考评人员2012.1诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）9949考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作

17、（5分）果医德医风（ 10分）执行力（55105患者住院超过一个月，无阶段小结；存在问题及原因分析告单；树立医疗质量和安全意识，提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作； 3持续改进措施的工作效率较前有所提高。上次问题改进效果追踪诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 2 月考核日期考评人员2012.2诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）9949考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（55105首次病程记录不完整：无

18、鉴别诊断、无签名及日期；存在问题及原因分析住院委托书上患者及代理人的身份证号未填；死亡病例讨论记录格式欠规范；住院病历书写不规范；1、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；2、 加强病例书写的再学习。持续改进措施的医师业务水平较前有所提高，病历书写规范。上次问题改进效果追踪诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 3 月考核日期考评人员2012.3诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）101049考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分

19、）果医德医风（ 10分）执行力（551051 患者拒查大小便，申请单应写明“拒查存在问题及原因分析病程记录患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也无医患沟通记录，患者或授权委托人无签字；立医疗服务安全意识；加强病历书写规范的学习；强话医患沟通。持续改进措施的病历书写较前有改进，日常病程记录规范、完整。上次问题改进效果追踪诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 4 月考核日期考评人员2012.4诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）分分48考核 医保管理（ 10 10分

20、）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（551051 临时医嘱中有长期医嘱；存在问题及原因分析高压氧治疗申请书患者或授权亲属未签名及日期；输血管理不当。树立医疗质量和安全意识，提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进。持续改进措施的医患沟通技巧较前有提高，同时，医疗服务安全意识上次问题改进效果追踪增强，注意医患沟通的及时记录和抢救记录书写的规范、完整性。诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 5 月考核日期考评人员2012.5诊疗小组科室质量与安全管理小组所

21、有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）分分49考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（55105首次病程记录不规范、不完整，无鉴别诊断或鉴别诊存在问题及原因分析断不明确；住院病历不完整，体格检查、诊疗计划等项漏填；上级医师查房欠分析；科室加强对病历书写规范再学习，持续改进；加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。持续改进措施通过上个月的诊疗小组考核，医患沟通及时，临床输血管上次问题改进效果追踪理较好。诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科

22、室诊疗小组考核记录表2012 年 6 月考核日期考评人员2012.6诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）101048考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（551051、 重要治疗方案的修改，缺少医患沟通记录；存在问题及原因分析2、 临时医嘱中出现长期医嘱；3、 患者有输血，未见相应医嘱。科室加强对病历书写规范再学习，持续改进；加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。持续改进措施通过上次考核后的继续学习， 的病历书写有改善，三级上次问题改进效

23、果追踪医师查房制度执行也较好。诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 7 月考核日期考评人员2012.7诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）10949考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（551051、 住院病历中审阅者未签字；存在问题及原因分析2、 住院委托书中代理人身份证号、住址未填；3、 病历装订顺序错误；1、 加强业务学习，提高业务水平2、 加强住院病历书写；3、 加强医疗安全意识。持续改进措施1 医嘱下达及

24、时上次问题改进效果追踪2 未再出现长期医嘱、临时医嘱交叉现象诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 8 月考核日期考评人员2012.8诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）101049考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（541051、 患者有输血，但无输血治疗知情同意书；存在问题及原因分析2、 院感登记表中主治医师未签字。1 加强临床输血相关制度的学习；持续改进措施通过对门诊病历书写规范的学习， 的门诊处方书写较前上

25、次问题改进效果追踪规范，有改进；医师出院带药医嘱书写完整，大病历的书写也愈完整，有改进。诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 9 月考核日期考评人员2012.9诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）10949考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（551051 入院证上病人、代理人未签名及日期；存在问题及原因分析患者有输血，但无输血治疗同意书；上级医师查房记录未签名；度；价，促进提高病历质量；持续改进措施3 加强对输血的管理监督临床输血的管理有改善。上次问题改进效果追踪诊疗组长签字年 月 日科主任意见签名：年 月 日医务部意见签名：年 月 日科室诊疗小组考核记录表2012 年 10 月考核日期考评人员2012.10诊疗小组科室质量与安全管理小组所有成员工作效率（10）工作负荷（10）医疗质量与安全（50 分）9948考核 医保管理（ 10 10分）内容及结 教学工作（5分）果医德医风（ 10分）执行力（5分1051 病案首页填写不规范