住院医师培训手册考勤登记表

1、住院医师培训考勤登记表负责人轮转科室起止时间考勤内容签字第一年第二年第三年病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤天病假天，事假天，缺勤

2、天病假天，事假天，缺勤天备注附表一：住院医师终末病例检查评分表检查项目病例内容要求满分得分病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、8具有鉴别诊断意义的阳性病史、 发病后一般情况住院既往史既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回2顾）病历体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意10义的阳性体征无遗漏辅助检查有诊断意义的辅助检查2诊断主要诊断和次要诊断规范3签名字迹清晰1病历摘要简单、明了、重点突出2首次病历特点归纳简单明了、重点突出3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持10病程鉴别诊断结合病人

3、、分析有条理、思路清晰8记录诊疗计划简明合理、具体5时间病危 1 次/ 天，病重 1 次/2 天，病情稳定 13次/3 天内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅12助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专病程科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、专记录科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出上级医师在规定时间完成；5查房记录记录真实、层次清楚、重点突出一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院2天数入院情况简洁明了、重点突出、入院诊断合理2出院诊疗经过住院期间病情变化、检查结果、治疗经过及效果4表述清楚记录出院情况

4、主要症状、体征、辅助检查结果记录清晰、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复2诊时间）病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无模4仿他人签字合计100附表二：住院医师运行病例检查评分表检查项目病例内容要求完成时间24 小时内一般项目姓名、性别、年龄、职业等主诉简明、扼要、完整现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阳性病史、 发病后一般情况住院既往史既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）病历体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阳性体征无遗漏辅助检查有诊断意义的辅助检查诊断主要诊断和次要诊断规范签名

5、字迹清晰病历摘要简单、明了、重点突出完成时间8 小时内首次病历特点归纳简单明了、重点突出病程诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持记录鉴别诊断结合病人、分析有条理、思路清晰诊疗计划简明合理、具体时间病危 1 次/ 天，病重 1 次/2 天，病情稳定 1次/3 天内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果又记录分析；重要医嘱（抗生素及专病程科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、专记录科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出上级医师在规定时间完成；查房记录记录真实、层次清楚、重点突出会诊单书写完整、会诊目的明确其他医

6、疗文书重病通知书填写及时、完整特殊诊疗、手术知情同意书填写准确，家属签字院内感染、传染病报告准确及时、无漏报病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改、无模仿他人签字合计满分得分312821023123310108312522224100附表三：住院医师接诊病人考核评分表考核项目门诊病人接诊考核内容满分得分一般项目姓名、性别、年龄、职业等0.5起病时间0.5病因与诱因1主要症状特点：出现的部位、性质、持续时间、程度、5现病史加重或缓解因素2病情的发展与演变（主要症状变化及新出现的症状）诊治经过（诊疗单位、诊断措施、用药剂量及效果）2伴随症状（包括重要的阳性症状）2病后的一般情况（精神、食欲、

7、体重、二便、睡眠）1既往史既往的健康状况、曾患基本、外伤、手术、过敏史2个人史职业、烟酒史、月经生育史、婚姻史1家族史特别是与本病相关的疾病1体温、脉搏、呼吸、血压2一般状况（意识、发育、营养、体位、面容）1皮肤黏膜（水肿、黄疸、出血、皮疹、蜘蛛痣）1头部（毛发、瞳孔、结膜、巩膜、耳、鼻、口腔）1颈部（血管、气管、甲状腺）1淋巴结（头颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）2肺部：叩诊（肺野、肺下界） ，听诊（呼吸音、罗音等）4体格检查心脏：叩诊（浊音界），听诊（心率、心律、心音、杂音）4腹部：触诊（腹壁紧张、压痛、反跳痛、包块、麦氏点、4肝、脾、胆囊），叩诊（腹部叩诊音、肝脾区叩击痛、移动性浊音、肾区叩

8、击痛） ，听诊（肠鸣音、血管杂音）1脊柱、四肢神经系统：腱反射、kernig 征、brudzinski 征、babinski 征1专科检查部分6其他重要的阳性及阴性体征2其他熟练程度、爱伤观念、与病人交流能力2病人接诊考核内容1一般项目姓名、性别、年龄、职业等主诉：简明、扼要、完整3现病史：起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、8具有鉴别诊断意义的阳性病史、发病后一般情况2既往史：既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）住院病历体格检查：各大系统无遗漏、阳性体征准确，有鉴别诊6断意义的阳性体征无遗漏2辅助检查：有诊断意义的辅助检查诊断：主要诊断和次要诊断规范3签名：字迹清晰1病历特点

9、：归纳简单明了、重点突出4首次病程诊断依据：各项诊断均有病史、体检、辅助检查支持6记录鉴别诊断：结合病人、分析有条理、思路清晰6诊疗计划 : 简明合理、具体6病例规格书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改2合计100附表四：病房医嘱考核评分表考核内容满医嘱 1医嘱 2医嘱 3医嘱 4医嘱 5项目分得分得分得分得分得分一般姓名、年龄、性别、填5项目写准确、完整护理符合基本需求、并及时10调整饮食符合基本需求、并及时10调整字迹清楚、书写规范10药物起止时间清楚15使用用药合理（符合诊断、20无重复用药、剂量与方法正确）及时停药15签字字迹清楚15合计100平均得分：附表五：门诊处方考核评分表考核内

10、容满处处处处处处处处处处项目分方方方方方方方方方方得得得得得得得得得得分分分分分分分分分分一般姓名、年龄、性别、 15项目填写准确、完整诊断准确、规范15用药合理（符合诊20处方断、无重复用药）剂量准确10用法正确10总剂量符合规定10签字字迹清楚10时间准确10合计100 平均得分：附表六：三合诊考核评分标准评分标准满分扣分得分一、准备201、妇科检查模拟人42、一次性会阴垫、手套63、消毒液、弯盘、润滑药10二、具体操作601、核对病人，解释检查的方法、目的和注意事项82、铺一次性会阴垫43、排尿后取膀胱截石位， 检查者面向患者， 站在患12者两腿之间4、带好手套，中示指涂润滑剂，将手指放

11、入阴道，检查阴道松紧度、深度，有无结节、触痛、畸形、10肿块等情况5、然后将中指插入直肠5、另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处46、阴道、直肠内手指向上、向前方抬举宫颈时，腹部手指往下、往后按压腹壁， 渐向耻骨联合部移动，14两手相互协调，扪清子宫情况7、两手配合扪清两侧附件情况8三、提问 20 分（提问二个问题，每题10 分）20问题 1：10问题 2：10合计得分：考核评估主考教师（签名）：年月日附表七：产科检查考核评分标准评分标准满分扣分得分一、准备151、体重计、血压计72、皮尺、听诊器、检查床8二、具体操作651、核对病人，解释检查的方法、目的和注意事项82、测体重43、量血压4

12、4、检查孕妇下肢有无水肿85、安置孕妇于仰卧位，双腿屈曲56、测腹围、宫高86、四步触诊法了解胎位88、听诊胎心89、骨盆外测量（ IS、 IC、EC、TO 耻骨弓角度）12三、提问 20 分（提问二个问题，每题10 分）20问题 1：10问题 2：10合计得分：考核评估主考教师（签名）：年月日附表八：诊断性刮宫考核评分标准评分标准满分扣分得分一、准备201、一次性阴道窥器42、消毒剂、消毒钳83、刮宫包8二、具体操作601、核对病人，解释检查的方法、目的和注意事项72、双合诊扪子宫位置大小73、常规消毒外阴54、铺无菌巾65、放置阴道窥器暴露宫颈，消毒阴道穹窿及宫颈76、宫颈钳钳夹宫颈前唇7

13、7、扩张棒逐号扩张宫颈78、捎刮宫腔79、取下宫颈钳，消毒宫颈，取下窥器 .7三、提问 20 分（提问二个问题，每题10 分）20问题 1：10问题 2：10合计得分：考核评估主考教师（签名）：年月日附表九：项 目无菌术外科学基本技术评分表考 核 内容分 值扣 分1、准备阶段15此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作2、刷手35（1）刷手的顺序及范围8（2）刷手的重点部位8（3）冲洗时顺序及手臂的保护5（4）用毛巾擦手臂时的无菌操作5（5）刷手后是否接触了有菌物品，接触后的处理5（6）刷手时间43、穿衣10（1）提衣动作2.5（2）递送腰带2.5（3）手是否接

14、触有菌区2.5（4）穿衣时手举高度2.54、戴手套10（1）提取手套2.5（2）戴手套时无菌观念2.5（3）手套腕部外翻部位2.5（4）手套口套扎手术衣袖口2.55、消毒及铺巾20（1）消毒钳持拿方法3（2）消毒顺序和范围3（3）脱碘3（4）铺巾顺序3（5）手术巾铺后有无移动3（6）消毒及铺巾过程中无菌观念56、提问（ 1、2、 3）10合计100附表十：外科学基本技术评分表项 目外科基本操作考核 内 容分 值扣分1、切开17（1）切开前准备5（2）切开操作（皮肤应缠紧，刀应垂直于组织、接5层切开）（3）执刀姿势2（4）切开的深浅、大小52、止血（钳夹止血）20（1）持钳方法5（2）目标准确与

15、否5（3）钳夹组织2.5（4）止血打结时，松钳时间掌握2.53、打结（单手打方结）15（1）打结时绕线5（2）打结时拉线方向（打成滑结或顺结）5（3）打第二结时， 第一结是否松开， 结扎是否牢靠54、剪线13（1）持剪方式3（2）剪线方法5（3）留线长度55、缝合22（1）器材（针、镊、线）选择5（2）持针器械5（3）进出针2（4）缝合方法5（5）结扎56、提问（ 1、2、 3）13合计100附表十一：项 目换药外科学基本技术评分 表考核内容分 值扣 分一、准备301、洗手2.52、戴无菌手套2.53、伤口情况的了解54、敷药及器械准备（换药包）2.55、持物钳的使用2.56、换药器材及敷料放

16、置2.57、换药器具在病床前的放置58、伤口的显露2.59、外层伤口敷料（无菌、污染、感染伤口）移除5二、消毒201、换药器械的正确使用52、两把换药镊的功能53、消毒液的选择54、消毒顺序及范围（部位，无菌伤口、污染伤口、5化脓伤口有何不同）三、更换敷料151、内层敷料的取除2.52、伤口检查、清洗、引流物等的处理53、敷料、引流物的适当选择2.54、外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎5四、污染、化脓敷料、器械的处理方法101、各种敷料的处理52、各类器械的处理5五、洗手，伤口情况的描述、记录13六、提问（ 1、 2、 3）12合计100附表十二：外科学基本技术评分表项目拆线考核内容一、准备1、

17、 洗手1、 戴无菌手套3、伤口情况了解4、器材及敷料准备5、持物钳的使用6、器材及敷料放置7、拆线包在病床前的放置8、伤口显露，敷料取除二、具体操作1、内层敷料取除2、伤口情况检查3、消毒液的选择与使用4、两把镊子的使用5、缝线头端的牵引方向6、剪线方法（单纯缝合、褥式缝合）7、拆线方法8、皮肤对合不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题）9、伤口覆盖、固定包扎三、拆线后敷料及器械的处理四、洗手，拆线经过描述、记录五、提问（ 1、 2、 3）分值扣分302.5552.55552.5483555785735512合计10附表十三：项目内容准备（1.2分）胸操膜

18、作（5.5腔分）穿刺10分效果（1.3分）回答问题（2分）内科学基本技术评分表评分标准分值扣分标准扣分1、仪表端庄、衣帽整齐0.2 分1 项不合格扣 0.1 分2、备物。无菌胸膜腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、消毒棉0.6 分缺 1项扣 0.1 分签、 75%乙醇、 2%碘酒或碘伏、治疗盘、三通活塞、无菌集液瓶3、向病人做好解释，解除顾虑。术中避免咳嗽，注意保暖。并请一助0.2 分未做解释扣 0.2分手协助操作4、说出目的，抽取胸腔积液或注入药物0.2 分缺 1项扣 0.1 分1、病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，不0.8 分缺 1项扣 0.1 分能下床者可取半坐

19、卧位，暴露后胸背部2、选择穿刺部位。 在胸部叩诊实音最明显、 语颤和呼吸音消失处进行，0.6 分选择错误全扣一般常取肩胛线或腋后线第78 肋间3、常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包0.6 分错 1项扣 0.2 分4、术者戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，在下一肋骨上缘的穿刺点行局部0.6 分错 1项扣 0.2 分麻醉，至壁层胸膜将针头轻轻刺入胸腔，试抽吸积液。5、检查穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭接针座的橡胶管，以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入胸膜腔1.2 分错 1项扣 0.3 分内。然后由助手用血管钳固定穿刺针6、接上注射器，松开血管钳（或调节三通活塞），抽取胸膜腔内积液

20、，抽满后再次用血管钳夹闭胶管（或关闭三通活塞接胸腔的通路），取下0.8 分错 1项扣 0.2 分注射器，将液体注入容器中，计量或送检。减压抽液者，如此反复进行7、抽液完毕后，如果治疗需要，可以注入药物0.4 分错 1项扣 0.2 分8、拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固0.5 分错 1项扣 0.1 分定后嘱病人静卧，整理用物1 关心、体贴病人0.2 分否则全扣2、时间 20min （从先择体位至抽出胸液）0.3 分每超过 1min 扣 0.1分不熟练扣 0.3 分，污3、操作熟悉，无菌观念强0.6 分染 1 次扣 0.6 分，并从污染前重新开始4、物品整理有序0.2 分

21、不整理者全扣胸穿注意事项。术中病人有头晕、面色苍白、剧痛、昏厥、心悸、呼吸困难等，应立即停止操作，并做相应处理；诊断性穿刺抽液在50100ml ，减压抽液首次少于600ml ，以后每次少于1000ml ；严格2 分漏或错 1 项扣 0.4 分无菌操作， 防止空气进入胸膜腔；需要做细菌培养时应用无菌试管留取标本；脓胸应抽净脓液附表十四：内科学基本技术评分表项目内容评价标准分值得分准备（ 15分）腹膜操腔作（ 53穿分）刺效果（ 12分）回答问题（ 20分）1、仪表端庄、衣帽整齐22、备物。无菌腹膜腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、消毒棉签、 75%乙醇、 2%碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、

22、多头带、皮尺、无6菌集液瓶，并请一助手协助操作3、嘱病人排尿，量腹围44、说出目的。判定积液性质与病原，放液减轻症状，腹腔内拾药31、向病人说明手术的必要性，取得合作，并根据病人病情选坐位、半4卧位、平卧位、侧卧位、暴露腹部2、选择适宜穿刺点。诊断性穿刺在侧卧位时，脐水平线与腋前线或腋中线交叉处；左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点；脐与耻14骨联合连线中点上方 1.0cm 偏左或偏右 1.5cm 处；少量积液或包裹分隔时，须在 B 超引导下定位穿刺3、常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包64、戴无菌手套，盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉95、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻

23、醉处垂直刺入腹壁，待针尖处抵抗感突然消失时即可抽取腹液，留样送检。诊断性穿刺可直接用20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行，若大量放液，一般用9 号针头，12针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，再用输液夹调整放液的速度，将腹液引入容器中计量并送检6、放液完毕，依治疗需要可注入药物47、拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，压迫片刻后用胶布固定，大量放液后4需要束以多头腹带。整理用物1、关心体贴病人22、时间 20min （从选择体位至抽出液体）33、操作熟练，无菌观念强54、物品整理有序2腹穿注意事项： 放液不宜过快、 过多，肝硬化病人每次放液量少于 3000 m l ；术中密切观察病人呼吸、

24、脉搏及面色；放液前后均应测量腹20 分围、脉搏、血压，观察腹部体征等；有禁忌证者不宜穿刺合计100附表十五：项目内科学基本技术评分表内容评价标准分值扣分标准扣分骨髓穿刺1、仪表端庄，及帽整齐准2、备物。无菌骨髓穿刺包、无菌手套、胶布、载玻片、推玻备片、 75%乙醇、 2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、消毒棉签、治（10疗盘分）3、向病人做好解释工作，消除顾虑。请助手协助1、体位。髂前上棘、胸骨穿刺取仰卧位，髂后上棘取侧卧位，棘突穿刺取侧卧位或坐位2、选择穿刺部位。髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后12cm；髂后上棘穿刺点：骶椎两侧，臀部上方突出处；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于 1、 2 肋间隙水平处

25、；腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出处3、常规消毒皮肤，打开穿刺包，手套包操4、术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉皮肤、皮下及骨作膜575、将骨穿针固定在适当长度 （髂骨穿刺约 1.5cm，胸骨穿刺约分）1.0cm），左手拇、示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时针体与骨面呈300400 ），左右旋转钻刺骨质，直至骨髓腔6、拔出针芯，用20ml 干燥注射器抽吸骨髓液0.10.2ml 做细胞学检查。如需要做骨髓液细菌培养，再抽吸12ml7、将骨髓液制成涂片数张8、抽吸完毕，将针芯重新插入，拔出穿刺针，左手取无菌纱布敷盖针孔，按压 12min ，用胶布交纱布加压固定后整理用物1、严肃认真

26、，关心体贴病人效2、时间 20min （从选择体位至涂片结束）果3、操作熟练，无菌观念强13分）4、物品整理有序回答骨穿注意事项：注射器与穿刺针要干燥；穿刺针头进入骨问题皮质后避免摆动过大；做细胞形态学检查时抽吸量少于200.2ml；骨髓液取出后立即涂片分）注： 1、穿刺部位任选1 处，其他部位会正确辨认2 分1 项不合格扣0.1 分6分缺1项扣 0.1分2 分未做解释扣0.2 分3分错1项扣相应分12 分选择不准确扣相应分4分缺1项扣 0.2分8分错1项扣 0.2分穿刺失败扣相应分， 针折断全扣， 穿透骨板全分扣，未刺入骨髓腔扣1分未抽出骨髓液扣0.4分分，混血扣2 分6 分未制成涂片扣相应

27、分6分错误 1项扣 0.2分2分否则扣 0.2 分3 分每超过 1min 扣 0.1 分6 分不熟练扣 0.2 分，污染1 次扣 0.6 分。2 分否则全扣20分漏或错 1项扣 0.5分附表十六：内科学基本技术评分表项目内容评价标准分值得分准备（14 分）腰椎操作1、仪表端庄、衣帽整齐.2分2、备物。无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、6分消毒棉签、 75%乙醇、 2%碘酒或碘伏、消毒棉签、胶布3、向病人做好解释，取得合作.2分4、说出目的。 检查脑脊液性质， 测定颅内压力， 做动力试验，4分鞘内注射药物1、病从侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，.4分两手抱膝紧贴腹部，使

28、躯干呈弓形2、确定穿刺点。以髂后上棘连续与正中线交会处为穿刺点，4分相当于第 34 腰椎棘突间隙3、常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包.4分4、术者戴无菌手套，盖洞巾，行局部麻醉6 分5、术者用左手指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度46cm，儿童 24cm ，阻力2 分突然消失后，拔出针芯，脑脊液流出6、接上测压管测量压力.6分穿（54 分）7、动力试验。测初压后，由助手分别压迫两侧颈静脉，最后同时压迫两侧颈静脉， 各持续压迫 10s，液柱迅速升高 1 倍左刺右，解除压迫 1020s，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔.8分通畅。若压迫后不能使脑脊液柱升高，表示蛛

29、网膜下腔完全栓塞8、撤去测压管，留脑脊液 25ml，分置于 3 个无菌试管（或4分小瓶）中送栓9、放液完毕，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶4分布固定10、去枕俯卧或平卧 46h.2分1、态度认真，关心体贴病人2分效果2、时间 20min（从选择体位至脑脊液流出）4分（12 分）3、操作熟练，无菌观念强4分4、物品整理有序2分回答腰穿注意事项。禁忌证有：颅内压明显增高，病情危重，问题穿刺部位有感染者，颅后窝有占位病变者；鞘内给药时，20 分（20 分）先放出等量脑脊液，然后注入药物合计100附表十七：心肺复苏术项目内容考核标准满得分分1着装素质衣帽整洁、仪表大方、举止端庄3要求2判断意识呼唤、轻摇其肩、叩其面颊3是否丧失3摆放病人解拉锁、腰带，把患者仰卧位