冠心病护理病历

1、护理病历一一般资料科别：心血管内科姓名：李xx性别：女职业：农民文化程度：初中婚姻状况：已婚住院方式：采集资料日期：2013-1-18断：冠芥蒂床号：15床年纪：45岁民族：汉急诊平车崇奉：无住院日期：2013-1-18住院医疗诊常驻地点：云南省二:此刻健康状况（一）主诉：发生性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无显然诱因出现心前区强烈痛苦，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高；V1-V5导联ST段斜行压低mV”，查心肌酶谱未见显然异样，予阿司匹林“、波利维150mg”口服及扩管等

2、药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠芥蒂”收住。自觉病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无显然改变。（三）住院查体P100次/分R22次/分BP120/70mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋奉承未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高；V1-V5导联ST段斜行压低mV。影像诊疗：双肺未见显然异样，心脏增大。心动超声：左室下壁节段

3、运动减低左室整体缩短功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均显然高升血、尿、粪惯例示：无阳性结果三：既往健康状况1既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2个人史：生于祖籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。3家族史：父亲母亲逝世，身体好，育二女体健。4月经史：无。5过敏史：无药物、食品、及花粉过敏史。6喜好：无烟酒喜好。四：心理社会状况1精神状态：情绪不安稳，表情难过2对疾病健康的认识和理解：能正确对待自己疾病，对治疗很有信心。缺少冠芥蒂的预防保健知识。3对学习、工作、生活等心理应激反响：此次住院对平时生活无太多影响，能踊跃配合治疗。4人品种类：独立/依靠紧张/废弛主动/被

4、动内向/外向5医疗花费支付形式：家庭经济状况可，医疗花费部分来自于乡村新合疗。二当前主要治疗冠芥蒂惯例护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护药物治疗：赐予支持对症和抗凝、调脂、扩充血管、营养心肌、护胃治疗。二：护理计划病人姓名：李金凤护理诊疗及诊疗依床号：48护理目标护理举措病案号：156054护理评论据痛苦：胸痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力与心肌氧的的供需失调有关。主诉2日内1.评估心前区不适的目标完整实现。胸痛显然缓程度与性质。患者胸痛、憋气解。2.每15-30分钟巡视不适感消逝。病房，察看生命体征，特别注意心率、心律、血压变化及患者主诉。嘱患者卧床歇息。赐予吸氧2L/分。赐予清谈

5、食，防止进食过饱。按期复查心电图及心肌酶变化。遵医嘱赐予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其成效及副作用。能主动参加评估进行痊愈训练的拟订活动计适应证。划并按要求解的释合理活动的重进行活动。要性。主诉1周后拟订个体化运动方活动耐力增案：急性期24小时内强，活动后绝对卧床歇息，病情稳无不适反定后渐渐增添活动量。应。做好活动时的病情监测。潜伏并发症：心律失态、心力弱竭。住院时期未发生心律失态和心力弱竭，或心律失态、心力弱竭获得实时发现和办理。患者能自觉防止心力弱竭的引发要素。急性期严实心电监测，实时发现心率和心律的变化，若有异样实时通知医生，辅助办理。监测电解质和酸碱均衡状况，防止引发心律失态。严实察

6、看病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加速，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以提早办理。见告病人防止情绪激动、饱餐、使劲排便等可加重心脏负担的要素。惧怕、忧虑与剧住院后患者1.遵医嘱赐予对症治疗，赐予疾病有关知识烈痛苦、担忧疾病能正确乐观指导。预后有关。对待所患疾2.见告患者不良情绪对病，踊跃主疾病恢复的不良影响；动配合治指导病人保持乐观平易疗。的心情。3.为患者创建优秀的身心涵养环境。知识缺少缺少冠患者一周内能复述冠心1.评估患者的有关疾病芥蒂的预防保健知病的预防保识知识认识的状况。健知识指导患者心血管病方2.面的保健知识，防止诱发要素。3.对患者的健康指导进行评论，

7、使患者及家眷能正确理解及掌握。4.成立优秀生活方式的重要性。5.每天进行适当运动。6.准时服药，不私自停目标完整实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。目标完整实现。药、改药，要在医生指导下调增药物，并按期监测成效及副作用。三：病程记录1月18日患者心率100次|分，血压120|70mmhg,，心前区强烈痛苦，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。持续赐予扩血管，补钾，利尿，营养心肌，抗感染对症治疗，复查血惯例，电解质及胸片1月19患者夜间胸闷，不可以平卧，活动后胸闷较显然，与心功能不全有关，心率96次|分，血压120|80mmhg无双下肢浮肿，电解质回报白蛋白|L总蛋白

8、|L低于正常，嘱患者限制水的摄取，并中断给与利尿，减少心脏负荷。1月22日患者自诉胸闷，气短乏力较前好转，经扩血管，利尿强心对症治疗，症状好转，多次复查血惯例正常，症状已控制，病情安稳，停病重。三小结：经过本次查房计划拟订，我对冠芥蒂的知识有了全面的认识，针对患者的病情拟订了合理的护理计划，并经过该计划对冠芥蒂患者实行了有效的护理，帮助其恢复健康。其次在此次查房过程中我们更重申对病人及其家眷的健康教育和指导，以更好地恢复患者的健康。在查房的过程中，经过集体议论，拓宽了护理人员的思路，相互学习，沟通经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。四出院指导合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以平淡为主。每

9、天盐摄取量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食品，防止血脂高升，血液黏稠度增添，加重心脏负担，引发心绞痛发生。多食蔬菜、水果，增补维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少喝茶、咖啡等喜悦性饮料。合理安排生活，保证充分的睡眠和歇息，劳逸联合，防止过分劳苦，可进行适合的活动，如漫步、打太极拳等。保持大便畅达，防备大便干燥，排便不行使劲，防止增添心脏负担。教会患者及家眷丈量血压、脉搏，加强自护意识。遵医嘱准时服药，不要任意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可惹起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床歇息，以防备低血压致头晕、跌倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作迟缓，防备血压降落惹开端晕。出门时尽量有人陪同，随身携带抢救药品，如