XXXX年1月护理质量综合检查

1、PAGE 74 -2014年1月护理质量考核报表 科科室 项目内一科内二科内三科儿科急诊科外一科外二科外三科妇产科麻醉科五官科皮肤科中医科供应室重症医学科痔漏科体检科医院管理制度1111护理文书质量0.52.50.50.51417215急救药品器械111114分级护理质量消毒隔离1112130.51病房管理质量护士管理考核111122患者安全管理11120.51.51.50.510.51.50.51节假日前护理安安全10.50.50.50.50.5健康教育、满意意度测评职业业安全、1111.50.51.52.5患者身份识别、手手卫生督查3.511.51技术考核护士长目标管理理合计+3.5+7.

2、5+3.5+5+3.5+7.5+14+4+12.5+1.5+7+4+10+30+1+2签芬日期： 20114年2月77日2014年1月月护理质量综综合检查分析析记录表检查时间段：11月检查日期：1月月24日-11月29日参与检查人员:护理部、科科室护士长、各各科室质控员员检查形式：护士士长夜查房、护护理质量分组组检查。检查内容：医院院管理制度、护护理文书质量量、急救药品品器械、分级级护理质量、消消毒隔离、病病房管理质量量、护士管理理考核、患者者安全管理、节节假日前护理理安全、健康康教育、满意意度测评职业业安全、患者者身份识别、手手卫生督查等等内容。综合分析：一、存在问题1.健康教育不不到位，部

3、分分科室病人不不知道责任护护士姓名，对对相关知识不不了解。2大部分科室室下午病房整整理不达标。3护士对核心心制度掌握不不全，核查不不到位，部分分患者不知道道使用手腕带带目的。4部分科室入入院评估不规规范。5压脉带使用用不规范。6责任护士十十知道回答不不全。二、原因分析1.对优质护理理服务认识不不到位，科室室督察不严。2.护士长排班班未能体现弹弹性原则，导导致中午、夜夜班值班护士士少，存在安安全隐患。3.对患者安全全管理意识差差、未能理解解患者参与安安全管理的真真正目的、意意义三、整改措施1、召开护士长长例会，反馈馈检查中存在在的问题。2、要求各科室室护士长根据据本月科室存存在问题认真真查找存在

4、原原因，制定整整改措施，并并认真落实。3、科室要体现现二次绩效分分配作用，将将护理质控与与绩效挂钩，奖奖惩分明，提提高科室每位位护士积极性性。4、护士长要将将主要精力放放在管理上，多多发现护理过过程中的问题题，及时纠正正，努力提高高本科室护理理质量。5、加强护理管管理工作。6、继续深化优优质护理服务务工作，夯实实基础护理，提提高患者满意意度。7、进一步落实实分级护理制制度，护士长长组织学习，强强化护士要明明确分级护理理内容，做好好病人的观察察，并做好基基础护理工作作。 护 理 部2014年2月月7日目 录大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表（1）20144年1月份护护士长夜查房

5、房质量考核（2）20144年1月份患患者安全管理理质量考核（3）20144年1月份护护理文书书写写质量考核（4）20144年1月份消消毒隔离质量量考核（5）20144年1月护士士管理质量考考核（6）20144年1月分级级护理质量考考核（7）20144年1月份节节假日前护理理安全检查质质量考核（8）20144年1月份急急救药品、物物品管理质量量考核（9）20144年1月份医医院管理制度度质量考核（10）20114年1月份份病房管理质质量考核（11）20114年1月份份患者身份识识别、手卫生生质量考核（12）20114年1月份份特殊护理单单元质量考核核（13）20114年1月份份问卷调查、健健康教

6、育知晓晓率、满意度度测评考核2014年1月月护理质量考考核汇总类别科室护士长夜查房患者安全管理护理文书书写消毒隔离护士管理分级护理质量节前护理安全检检查急救药品物品管管理医院管理制度病房管理患者身份识别满意度%知晓率%特殊护理单元分值95959595100959510095951009060得分96.897.995.498.899.399.199.299.499.698.199.587.797内一科9898989910099100100991001009296内二科989795100100999999100901009495内三科989899981009998991001001009697儿科

7、9496989810099981001009010079100急诊科9899999810010010010010010010098外一科94989798100999699991001009399外二科9896939599991001009810095.58997外三科9899979710099100991001009987100妇产科9498859910097100100999998.57292五官科979997100999899100100100998797麻醉科1009999100981001001001009610099皮肤科9597981009810099100100100100中医科

8、99891001001009995100100100体检科10098100100100痔瘘科9892100100100100100100100100供应室9710098ICU新生儿室99产房98签芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份护士长夜夜查房（护士士在岗情况、危危重病人管理理、工作区域域管理、毒麻麻药品管理、急急救药品物品品管理、消毒毒隔离、护理理文书书写、核核心制度落实实情况）督查时间每周2次夜间查查房督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧、杨艳琼、普普宜欣考核标准科室扣分原因得分 整改措施追踪评价1、护士

9、在岗情情况：仪容仪仪表、有无做做与工作无关关的事、各项项操作是否符符合要求等。（115分）2、危重病人的的管理：巡视视、卧位、管管道、皮肤、措措施是否落实实到位等。（115分）工作区域管理：无私人物品品、地面台面面清洁整齐、治治疗室冰箱无无杂物、各种种物品药品按按位摆放等。（110分）毒麻药品管理：钥匙随身携携带、橱柜上上锁、基数与与实际使用相相符、清点交交接记录规范范等。（155分）急救药品和物品品管理：基数数相符无过期期、摆放整齐齐、清点符合合要求、仪器器完好备用状状态等。（110分）6、消毒隔离：物品处置规规范（体温表表、止血带、湿湿化瓶等）、医医疗垃圾和生生活垃圾分类类按要求等。 （1

10、0分）护理文件书写：书写规范、记记录及时、客客观、真实、准准确。（100分）8、核心制度的的知晓与执行行情况。（55分）9、随机内容：询问当班护护士该病区病病人总数、危危重病人数、入入院病人数、出出院病人数。（110分）内一科稀肝素无配制时时间及责任者者。981检查不合格格的科室，护护士长根据反反馈结果逐项项落实，整改改。3.护理部加大大对护理安全全管理的督查查、指导和检检查力度。各科室通过教育育及监管，复复查时已积极极改进内二科爱艾碘过期（一一瓶）98内三科入院评估单无护护士长签名。98儿科入院评估单无护护士长签名。94急诊科98外一科9床沈兴斗入院院评估单无跌跌倒、坠床评评分，40床床杨晓

11、发热，三三测单无降温温标示。94外二科注射器用后未及及时销毁。98外三科棉签无开封日期期（1包）98妇产科注射器用后未及及时销毁，无无菌盘无铺盘盘时间。94五官科病人未出院但提提前记录出院院宣教97皮肤科浸泡桶无更换日日期标签，入入院评估单评评分分值错误误95中医科未排夜班体检科未排夜班痔瘘科未排夜班ICU签芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份患者安全全管理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员张黎华 姚姚云丽考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价医务人员对患者者识别的准确确性 严格执执行三查八对

12、对制 度操作前 识别 （5分）介入等 高危诊诊 疗活动 前识别 （5分）关键流 程识别别 （5分分）腕带标 识管理理 （5分分）科室建立健全患患者识别制度度、医嘱查对对制度、输血血查对制度、手手术查对制度度、操作查对对制度、三查查七对制度，并并在实际工作作中认真执行行，准确识别别患者。抽血血、给药、输输血等操作前前使用床号和和姓名进行患患者识别。科科室建立健全全手术（介入入手术）术前前医患沟通制制度；手术（介介入手术）术术前患者确认认制度。手术术责任者应按按照上述制度度的要求，与与患者（家属属）进行主动动沟通，作为为准确识别患患者的最后一一步。科室建建立健全急诊诊与病房，急急诊与手术室室，急诊

13、与IICU之间的的管理流程和和交接规范，详详细规定患者者的识别和交交接措施，并并建立识别和和交接记录。各各医院应建立立健全手术（麻麻醉）与病房房，手术（麻麻醉）与ICCU之间的管管理流程和交交接规范，详详细规定患者者的识别和交交接措施，并并建立识别和和交接记录。各各医院应建立立健全产房与与病房之间的的管理流程和和交接规范，详详细规定患者者的识别和交交接措施，并并建立识别和和交接记录。科科室应建立健健全腕带标识识制度与操作作程序。腕带带上应标明患患者信息的项项目规范（病病区、床号、住住院号、性别别、年龄、诊诊断等）。对对于手术，昏昏迷，神志不不清，无自主主能力的重症症患者使用腕腕带标识，作作为各

14、项诊疗疗操作前辨识识患者的一种种方法。在重重症监护病房房、手术室、急急诊抢救室、新新生儿及儿童童等患者使用用腕带标识，作作为各项诊疗疗操作前辨识识患者的一种种方法。 患患者佩戴腕带带标识应准确确无误，佩戴戴部位皮肤完完整，无擦伤伤、手部血运运良好。内一科21床患者对手手腕带使用目目的不明确。护护士回答三查查八对不全。98加强护理核心制制度、岗位职职责学习与考考核，做到周周考核，月强强化，使护士士熟练掌握。2、加强“三查查八对”的学习与管管理，加大处处罚力度。3、科室质控小小组认真组织织活动，对重重点操作、重重点病人加强强监控。4、严格培训，加加强职业素质质及专业知识识学习，特别别是低年资护护士

15、培训，提提高护士整体体水平。5、加强病房管管理，认真落落实晨晚间护护理，分级护护理，整体护护理落实到位位，做好宣教教工作，护士士长做到每天天督查，护理理部不定期检检查。6、加强责任心心的教育，做做到工作细心心、专心、安安心、放心，同同时护士长加加强管理 ，对对反复出现同同一问题科室室，追究护士士长及当事人人责任。各科室通过教育育及监管，复复查时已积极极改进内二科护士回答三查八八对不全。急急救室患者对对手腕带使用用目的不明确确，操作时未未查对手腕带带。97内三科护士回答三查八八对不全。护护士操作七步步洗手不熟悉悉。98儿科病人家属不能回回答手腕带使使用目的。护护士操作七步步洗手不熟悉悉。护士回答

16、答三查八对不不全。护士对对口头医嘱执执行回答不全全。96提高病房与门诊诊用 药的安安全性药品管 理（44分） 执行医嘱4分）安全配伍（3分分）重点药品管理 （3分）用药观 察指导导 （3分分）输注药物管理（3分）科室应建立健全全药品管理制制度、毒、麻麻药品管理制制度、安全用用药管理制度度、用药后观观察制度、药药剂科用药咨咨询与合理用用药管理制度度、高危药品品的管理规范范等规章制度度。对病房药药品的存放、使使用、限额、定定期核查有严严格的管理规规范，并认真真执行和落实实。依法进行行毒、剧、麻麻醉类药品的的管理和登记记，核查无误误。高浓度电电解质制剂（氯氯化钾、磷化化钾及0.99%以上氯化化钠）、

17、肌肉肉松弛剂、细细胞毒性等高高危药品应单单独存放，并并有醒目标识识。提高病房房与门诊用药药的安全性，注注射药、内服服药与外用药药分开放置，并并有醒目标识识。在处方给给药及用药医医嘱的转抄和和执行过程中中，应认真核核对。各医院院应在醒目位位置放置临床床用药配伍禁禁忌表。护士士在执行注射射剂医嘱时，应应根据配伍禁禁忌，认真核核查，确保药药物安全注射射。各科室应应明确规定病病房需要重点点观察的药物物种类及名称称，并人人知知晓。各科室室应建立健全全重点药物的的观察制度和和观察程序。护护理人员能够够熟练掌握重重点药物的观观察制度和程程序，并认真真执行。责任任护士为患者者提供用药方方法指导，并并向患者详细

18、细说明药物存存在的严重不不良反应及观观察方法。任任护士及时观观察药物不良良反应，各科科室应建立健健全输注药物物安全管理制制度，输注药药物配伍禁忌忌管理制度，护护理人员在进进行输注药物物操作时，应应严格执行上上述管理制度度。护理人员员在输液过程程中根据患者者病情及药物物作用，科学学调节静脉输输注速度，积积极预防输液液反应。急诊科护士三查八对不不全。外一科21床病人不能能回答手腕带带使用目的。446床患者未未吸氧氧气未未关闭。98外二科病人不能回答手手腕带使用目目的。护士操操作七部洗手手不熟悉。护护士三查八对对不全。96外三科护士三查八对回回答不全。99妇产科病人不能回答手手腕带使用目目的。护士操

19、操作七部洗手手不熟悉。98建立与完善在特特殊情况下医务人员员之间 的有有效沟通 正确执执行医嘱执行医嘱时的沟沟通管理5分分）口头接 收报告告 时的沟 通管理 55分）科室建立健全的的护患沟通制制度。健全紧紧急抢救急危危重症患者时时的口头医嘱嘱执行制度，严严格规定除紧紧急抢救急危危重症患者外外不得使用口口头医嘱。护护士在抢救时时执行口头医医嘱，应向医医生复述，双双方确认无误误后方可执行行。抢救车（箱箱）内，建立立抢救用药记记录本，记录录抢救时执行行口头医嘱的的药物名称、剂剂量、用法及及各项紧急处处置的内容和和时间，保留留抢救用品，事事后由医护双双方进行确认认核查。在执执行有双重检检查要求（尤尤其

20、是超常规规用药）医嘱嘱时，医护双双方采取主、被被动复述方式式，双方核查查无误后执行行并记录。五官科病人未出院但提提前记录出院院宣教99麻醉科护士回答患者交交接查对项目目不全。99建立临床实验室室危急值的报告报告制制报告制度 （22分）流程管理（2分分）报告咨询 （22分）检验项目（2分分）“危急值”项目目的质量控制制（2分）建立接获口头和和电话的“危急值”报告记录本本， 项目齐齐全。接收者者必须在“危急值”报告本上规规范，完整地地记录检查结结果和报告者者的姓名与电电话，双方复复述确认无误误后，方可提提供给医师使使用。临床实实验室应根据据所在医院患患者就医情况况，制定适合合本单位的“危急值”报告

21、制度。危危急值”报告流程科科学、合理，报报告数据准确确、详实。检检验人员能够够为急诊科，手手术室，各类类重症监护病病房等部门急急危重症，患患者的报告数数据提供全面面，细致的咨咨询服务。各各医院应根据据医院的实际际情况，开设设包括血钙、血血钾、血糖、血血气、白细胞胞数、血小板板计数、凝血血酶原时间、活活化部分凝血血活酶时间等等检查项目，并并明确规定各各项化验的“危急值”，为临床诊诊断提供预警警提示。“危急值”检验项目应应制定科学、合合理的标本和和报告交接流流程。医技科科室对报告分分析前应有严严格的标本质质量控制标准准，包括标本本的采集、存存储、运送、交交接、处理，并并认真落实。皮肤科护士回答三查

22、八八对不全。护护士口头医嘱嘱执行回答不不全。护士操操作七步洗手手不熟悉。97痔瘘科护士回答三查八八对不全。护护士对口头医医嘱执行不熟熟悉。98中医科护士三查八对回回答不全。99防止手术患者、部部位及术式错错误制度保障交接记记录手术部位位术前标识再再次核对手术术部位术前标标识建立健全患者手手术前确认制制度与程序，使使用腕带作为为患者识别标标志，建立手手术患者及物物品交接核查查表，登记并并记录手术所所需必要的文文件资料及物物品（如：病病历、影像资资料、术中特特殊用药等），手手术室护士与与病房护士做做好交接。手手术室护士在在接病人时与与病房护士及及患者，三方方核对，再次次确认手术部部位体表标识识。手

23、术医生生，麻醉师、手手术巡回护士士、患者在麻麻醉开始前，应应进行四方核核对，再次确确认手术部位位及体表标识识。严格遵循手部卫卫生与手术后后废弃物管理理规范手部卫生 管理理5分手术后废弃物的的管理5分医院医护人员在在手术操作过过程中应严格格按照医院感感染要求进行行使用和处理理 手术中使用的无无菌医疗器械械应严格按照照医院感染控控制要求进 行使用和处处理。 防范与减少患者者跌倒与压疮疮事件发生制度保障5分） 加强护理（55分）建立有效的跌倒倒与压疮防范范管理制度、防防范措施及认认定和报告制制度，并认真真执行。设立立行之有效的的防止患者跌跌倒和压疮发发生的安全保保障设施，如如床档，走廊廊，厕所手扶扶

24、栏及地面防防滑及气垫床床等设施。 加强巡视，做好好基础护理工工作。鼓励主动报告医医疗不良事件件优化管理机制（55分）教育与与宣传（5分分）科室建立主动报报告不良事件件的运行制度度与机制。医医院建立非处处罚性不良事事件报告记录录。科室成立立不良事件整整改小组，将将安全信息与与医院实际情情况相结合。从从医院管理体体系、运行机机制、规章制制度上进行有有针对性地持持续改进，每每年至少有二二次系统改进进措施和记录录。加强职业业教育，倡导导早预防、早早报告、早处处理、低损失失的不良事件件处理原则，鼓鼓励员工积极极报告威胁患患者安全的因因素并积极整整改。签芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民医

25、院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份护理文书书书写质量督查时间1月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员张惠芳、陈汝君君、何雄妹考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价一、三测单（30分）三测单各项填写写齐全、正规规。按规定时间进行行测量并记录录，三测单绘绘制准确，点点园、线直。三测单上体温、脉脉搏、呼吸、血血压与一级护护理记录单上上一致。请假假应补测。体体温38.5，并采取药药物或物理降降温者，三测测单上必须有有降温后标记记。内一科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、入院评估估单:14床床填写不全。981要求各科室室加强对护理理文件书写的的学习、培训训，

26、引导护士士工作中要注注重对患者病病情的观察、评评估，治疗处处置后要详细细记录，做好好交接班。2.护理部对存存在问题的科科室加强工作作指导，健全全文本资料。各科室通过教育育及监管，复复查时已积极极改进内二科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、医嘱方面面:1床111/1皮试结结果未签。33、体温单:8床呼吸涂涂改，大小便便未记录。44、评估单: 8床血压压210/1120mmhhg，无坠床床/跌倒评估单。95内三科交班报告: 11/1夜班病病人总数和危危重病人数未未填99儿科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、交班报告告: 15/1新入未用用红色表示。98急诊科护士回答三查八八对不全。99

27、外一科交班报告:3/1眉栏病人人总数写错，转转入转出错写写。2、交班班报告:护士士签名全是机机打。3、入入院评估单:专科情况只只填写辅助检检查结果的诊诊断。97二、护理记录（30分）楣栏各项填写齐齐全、正规。根据病情记录生生命体征、病病情、治疗护护理措施及效效果，病情变变化随时记录录。记录及时，准确确、可靠、重重点突出，严严禁途改、伪伪造、不使用用医学术语、错错别字。按时小结，总结结出入液量。总总量相符。外二科1、交班报告: 8/1夜夜班病危数表表示错误。22、医嘱方面面:2床杨培培果、14床床陶卫恒，皮皮试时间位点点不正确。44、入院评估估单: 压疮疮和跌倒有分分值，但没有有评估单；115床

28、、288床无专科记记录；18床床围手术期评评估单未填写写。5、体温温单: 8床床大便5天为为0，未处理理。93外三科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、体温单: 26床大大便7天为00，未处理。226床体温单单跨页时填写写了年份。97三、交班报告（10分）楣栏各项填写齐齐全、正规。突出病情，心里里状态及治疗疗护理效果。运用医学术语，字字迹清楚，内内容真实、简简明扼要，突突出重点，无无涂改，无错错别字、各班班之间有连贯贯。妇产科1、入院评估单单: 压疮和和跌倒有分值值，但没有评评估单；手术术病人无围手手术期评估单单和手术标准准评估单。22、静脉输液液告知书:查查10份全无无。3、医嘱嘱方面:

29、9床床赵玉芝、220床杨雪凡凡，皮试时间间位点不正确确。4、护理理记录单:护护士签名全是是机打。85五官科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、体温单:5床青霉素素过敏史标识识不正确。33、医嘱方面面:29床李李玉美医嘱未未开什么药皮皮试，护士已已签名。97四医嘱处理（30分）执行处理医嘱及及时、准确。书写认真，字迹迹清楚无涂改改。皮试后有结果，双双签名。输血医瞩处理、执执行后双签名名。麻醉科护士回答患者交交接查对项目目不全。99皮肤科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、医嘱方面面:6床甲硝硝唑过敏，体体温单上未标标记。98中医科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、静脉输液液告知书:

30、查查10份全无无。89痔瘘科1、入院评估单单:无92签芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份消毒隔离离督查时间1月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员忽金艳 张霞霞 王文文考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价1物品器械消毒灭菌80分1、治疗室为清清洁区，换药药室、手术室室、产房严格格区分清洁区区、污染区，每每日用消毒液液擦治疗桌，拖拖地，并有专专用抹布、拖拖把。2、实实行一天一床床一巾湿式扫扫床，一柜一一巾擦床头柜柜，毛巾每日日消毒。无非分无清4、无菌物品无过期，无菌包清洁、干燥、无破损。5、各种无菌包应小

31、于25cm30cm30cm，物品有名称，有起止日期，化学指示带有效，有责任者签名。6、无菌容器干包关闭严密，开启后注明开启日期、时间，有效期。8小时；无菌溶液开启后注明日期、时间，有效期24小时；碘酒、酒精缸治疗室每周一、四更换，换药室每天更换，有签名。7、各种内镜使用后，按照内镜清洗、消毒管理制度执行。8、一次性物品集中放置在清洁干燥处，无过期，使用后毁形，分类分装，带血迹的用品进行焚烧。9、消毒液按要求及时更换，有名称、浓度、有效起止日期、监测及签名。10、戊二醛浸泡器械应执行消毒30分钟，灭菌10小时，每周更换，有标记，使用前灭菌水冲净。11、氧气湿化瓶，输氧管每周消毒，用过的湿化瓶消毒

32、后清水冲净干置备用，连续使用的湿化瓶每天更换灭菌水。12、吸引器储液瓶、吸引管使用后消毒、清洁，干燥备用。13、体温计使用后消毒2次，各30分钟，干燥备用，每天监测消毒液浓度。含氯消毒液每周更换二次。14、实行一人一针一管一根一消毒。15、生活垃圾与医用垃圾分类规范暂存，不混装。16、出院、死亡床单元进行终末消毒， 疑似传染病患者按传染病消毒隔离原则处置并有记录。内一科已开封爱尔碘过过期一瓶。991、加强护士责责任心的培养养，明白医医疗垃圾分类类的重要性。2、培训讲解无无菌观念的重重要性，提高高护士责任心心。3、加强人员培培训，强化医医疗废弃物的的分类原则。各科室通过教育育及监管，复复查时已积

33、极极改进内二科100内三科1、肝素封管液液抽取后随意意摆放。NSS100mll无开瓶时间间、责任者字字迹不清。98儿科1、治疗车上医医用垃圾桶内内垃圾混装。22、肝素封管管液抽取后随随意摆放。98急诊科1、1、1包棉棉签开口大、无无开封时间、责责任者。2、使使用中酒精过过期一瓶。98外一科3、已用压脉带带随意放于治治疗盘内。44、利器盒内内针头过满。98外二科1、手消液过期期2瓶；2、已已开瓶0.99NS5000ml过期期一瓶。3、已已用压脉带随随意放于治疗疗盘内。4、治治疗盘内未铺铺治疗巾。95外三科1、交班报告:护士签名全全是机打。22、体温单: 26床大大便7天为00，无处理。33、26

34、床体体温单跨页填填写了年份。97妇产科利器盒未加盖。99五官科100麻醉科100空气消毒及培养养20分换术每毒记2、危重重病房、急救救室每天空气气消毒一次并并登记。3、空空气、物表及及手每季培养养一次，菌落落计数在规定定的范围内。44、移动式的的紫外线灯管管每周清洁一一次，每季度度进行一次强强度监测，有有使用累计时时间记录。皮肤科100中医科100痔瘘科100签芬日期： 20114年2月77日 大理市第第二人民医院院护理质量督督查持续改进进记录表督查内容2014年1月月份护士管理理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员王海娟 赵赵运福考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评

35、价护士仪表(70分)1仪表端庄，着着装规范，护护士服整洁，庄庄重，衣帽整整齐统一；衣衣扣要扣齐，不不许贴有胶布布或别有大头头针，佩戴胸胸牌上岗。22穿工作服，配配白色长裤，工工作鞋；夏季季穿短袖工作作服时，配白白色工作鞋，同同肤色长筒袜袜，衣领及裙裙边不外露，不不准穿长袖内内衣短袖白衣衣。3戴燕尾尾帽时，帽子子两翼用卡子子固定，使两两翼稍外翻，不不得穿工作服服进入食堂或或出入其他公公共场所。44淡妆上岗，上上班不戴耳环环（钉）、戒戒指、手链、脚脚链及有色眼眼镜，不染有有色指（趾）甲甲。5不戴彩彩色头饰，不不染彩色头发发，头发前不不遮眉后不过过颈，长发盘盘起佩戴头花花。6按照护护士行为标准准，坐

36、有坐相相，站有站相相，走路时要要轻快敏捷，两两人走路切忌忌搂肩搭背，双双手插兜。77进行各种治治疗时做到走走路轻、说话话轻、操作轻轻，手中持有有物品时，要要侧身进门，不不准用脚踢门门。8工作中中不开玩笑，不不打闹，不在在病房大声说说话，保持工工作环境肃静静。9、熟练练掌握各项护护理技术操作作规程，进行行静脉穿刺时时力争一针见见血，二次穿穿刺不成功，一一定请他人协协助，减轻病病人痛苦，抢抢救病人时，迅迅速准确，及及时给氧气吸吸入，建立静静脉通道。110、上班时时精力集中，人人多事多要有有条不絮，人人多事少不麻麻痹大意，抢抢救病人时沉沉着敏捷，业业务不熟练时时虚心请教不不蛮干，单独独值班时思想想上

37、不松懈。在在执行临时或或口头医嘱时时做到：讲：要求医生讲讲清楚；重：护士听后要要重复一遍；查：执行时时一定要认真真查对。100对待工作要要有强烈的责责任心，忠诚诚老实，出现现差错事故，实实事求是不推推卸责任。111坚守岗位位尽职尽责，不不做私活，不不看小说。112同志之间间互相尊重，背背后不议论人人，有意见要要当面面谈或或按组织程序序反映，要顾顾全大局，求求大同存小异异。在病人面面前不谈论工工作人员之间间的私事，精精神饱满，仪仪态端正，站站立，走姿优优美，步态轻轻盈敏捷，符符合护士礼仪仪要求。内一科1001、制流从接电电话应答规范范到接诊礼仪仪诊；将“礼仪”落实到工作作中；2、随时对护士士进行

38、督促及及质控。已整改内二科100内三科100儿科100急诊科100外一科100外二科杨青玲佩戴耳钉钉99外三科100妇产科100五官科杨红云指甲过长长99麻醉科张丽华指甲过长长，未穿护士士鞋98皮肤科杨修指甲过长，邹邹肖燕未穿护护士鞋98中医科100工作行为(30分)作风严谨，工作作认真，一丝丝不苟，爱护护体贴病人，礼礼貌用语，熟熟知病人的姓姓名，称谓尊尊重，不推诿诿病人。2严严格遵守护理理人员的职业业道德和医院院的规章制度度，保持良好好的护患关系系，不与病人人谈论与工作作无关的事情情。3实行首首次接待负责责制，耐心答答询，不谈论论病人的隐私私；操作时，暴暴露病人要注注意遮挡，工工作中不嬉笑笑

39、、闲谈、大大声喧哗，不不在病人面前前窃窃私语，工工作时做到四四轻：说话轻轻、操作轻、关关门轻、走路路轻。4严格格遵守劳动纪纪律，不迟到到、不早退，不不电话请假、不不脱岗、不睡睡岗、不会客客，不携带与与工作无关的的物品上岗，上上班时间严禁禁吃零食，科科内严禁存放放自行车、摩摩托车等车辆辆。体检科上班人员吃零食食，杨琳玲戴戴耳钉98痔瘘科100供应室字香未穿工作鞋鞋、指甲过长长，何丽未穿穿护士鞋97签芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份分级护理理管理督查时间1月29日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧、杨胜念、

40、黄黄燕妮考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价特级护理病情观察30分分1一览表、床头头牌标记齐全全、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符，24hh有专人护理理。2护士对对危重患者八八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施。55床头交接班班内容包括病病情、治疗、护护理、皮肤情情况等。内一科2床杨玉果，吸吸氧病人未交交待吸氧注意意事项99、加强护士职职业道德建设设和素质教育育。2、对各级护士士实行综合考考核

41、，奖惩分分明，提高护士的工作主主动性。3.合理排班，保保证夜间的基基础护理质量量。4.责任护士加加强安全意识识，注重细节节护理，协助助护士长做好好病房管理。5、加强护患沟沟通，护士调调整好心情，热热情对待。6、安排专职护护士管理危重重病人。7、护士长做到到弹性排班，按按照一级护理理病人的多少少，合理安排排值班人员，减少工作失误。各科室通过教育育及监管，复复查时已积极极改进专科护理30分分1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符。2患者者能按时服用用药物。3各种治疗（如如吸氧、雾化化、鼻饲等）及及护理准确及及时。4各各种治疗工作作到位。5根据病情备备齐急救药品品、器材。6

42、6熟悉现用用仪器（如心心电监护仪、呼呼吸器、输液液泵等）的操操作规程、识识别故障并能能及时处理。77特殊导管管有标识，记记录留置开始始时间及更换换敷料时间。88. 管道护护理做到：正正确使用、妥妥善固定、管管道通畅、清清洁、按要求求更换。9. 护士知晓晓管道护理的的相关知识。110掌握专专科护理观察察指标，如有有异常时及时时采取相应护护理措施。内二科30床赵彩华， = 1 * ROMAN I级护理病人指甲过长100内三科2床杨庆龙，已已经停 = 1 * ROMAN I级护理，未未将相应床尾尾标识收回99基础护理落实40分1床单位整洁洁、干燥。22衣裤整洁洁。3指（趾趾）甲短、清清洁无污垢。44

43、头发清洁洁、胡须短。55皮肤、口口腔清洁无异异味。6及及时协助患者者进食、服药药。7患者体体位舒适，符符合病情需要要和治疗护理理要求。8意识障碍的的患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、坠坠床、压疮（通通过论证、备备案者除外）。99做好压疮疮预防护理，护护理措施妥当当。10对对不能自行翻翻身的患者定定时翻身，有有翻身记录。一级护理病情观察30分分1一览表、床头头牌标记齐全全、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 。2护护士对患者八八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事

44、项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施。33交接班内内容包括病情情、治疗、护护理、皮肤情情况等。4观察T、PP、R、BPP及病情变化化、发现问题题及时处理，护护理记录客观观、及时、准准确、签全名名。儿科28床李梓涵及及家属不知晓晓责任护士及及主管医生98专科护理30分分1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符。 2患患者能按时服服用药物。33各种治疗疗（如吸氧、雾雾化、鼻饲等等）及护理准准确及时。44各种治疗疗工作到位。55按病情需需要，配备急急救用物。66熟悉现用用仪器（如心心电监护仪、呼呼吸器、输液液泵等）的操操作规程、识识别故障

45、并能能及时处理。77. 特殊殊导管有标识识，记录留置置开始时间及及更换敷料时时间。8管管道护理做到到：正确使用用、做好固定定、管道通畅畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正正确，按要求求更换。9掌握专科护护理观察指标标，如有异常常时及时采取取相应护理措措施。急诊科100外一科8床张初和，手手术病人手指指甲过长99基础护理40分1床单位整洁洁、干燥。22衣裤整洁洁。3指（趾趾）甲短、清清洁无污垢。44头发清洁洁、胡须短。55皮肤、口口腔清洁无异异味。6及及时协助患者者进食、服药药。7患者者体位舒适，符符合病情需要要和治疗护理理要求。8不能自理的的患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如

46、烫伤、坠坠床、压疮（通通过论证、备备案者除外）。99提供健康康教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患患者手术或检检查前，向患患者讲解有关关注意事项，疾疾病康复的方方法，患者知知晓。10做好压疮预预防护理，护护理措施妥当当。11对对不能自行翻翻身的患者定定时翻身，有有翻身记录。外二科28床杨雪芬， = 1 * ROMAN I级护理病人， = 1 * ROMAN I级护理记录单书写潦草，无法辨认99二级护理病情观察30分分一览表、床头牌牌标记齐全 、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 。2、护护士对患者八八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性检查结果、

47、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施。33、床头交接接班内容包括括病情、治疗疗、护理、皮皮肤情况等。44、注意观察察T、P、RR、BP及病病情变化、发发现问题及时时处理，护理理记录客观、及及时、准确、签签全名。外三科6床晏浩然，已已经停 = 1 * ROMAN I级护理，未未将相应床尾尾标识收回99专科护理30分分1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符。2指导导患者按时服服用药物。33各种治疗疗按时、准确确。4. 管管道护理做到到：正确使用用、做好固定定

48、、管道通畅畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正正确，按要求求更换。5. 掌握专科科护理观察指指标，如有异异常及时采取取相应护理措措施。妇产科 = 1 * GB3 37床江美秀秀， = 1 * ROMAN I级护理病人人指甲过长 = 2 * GB3 28床段春春霞， = 1 * ROMAN I级护理病人人，不能回答答目前用药 = 3 * GB3 护士张神花花对分管病人人的十知道回回答不全基础护理40分分1床单位整洁洁、干燥。22衣裤整洁洁。3协助助病员定时理理发、剪指（趾趾）甲、剃胡胡子。4患患者头发、皮皮肤清洁，口口腔清洁无异异味。5帮帮助和指导患患者在床上或或室内适当活活动。6.

49、 患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求。7. 根根据患者的情情况设有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、及及时报告医生生并协助处理理。3护士士对患者八知知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施。44指导患者者按时服药。55各种治疗疗按时、准确确。三级护理观察与治疗（45分）1一览表、床床头牌标记齐齐全 、清楚楚、正确，护护理级别与病病情、诊断、医医嘱相符。22注意观察察病情、发现现病情变化、及及时报告医生

50、生并协助处理理。3护士士对患者八知知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性检查结果、睡睡眠、排泄等等）心理状况治疗（手术术名称、主要要用药的名称称、目的、注注意事项）饮食护理措施（护护理要点、观观察要点、康康复要点）潜在危险及及预防措施。44指导患者者按时服药。55各种治疗疗按时、准确确。痔瘘科IC U专科护理15分输液通畅、用药药及时准确，滴滴速与病情需需要或医嘱要要求相符。掌掌握专科护理理观察指标，如如有异常及时时采取相应护护理措施。基础护理（40分1保持个人床床单位清洁、整整齐。2督督促病员做好好日常护理。33指导患者者遵守院规，保保证休息。44做好入院院介绍：介绍绍病房环

51、境、应应急通道、各各种设施的应应用，便民措措施，住院患患者须知和相相关医院制度度、主管医生生、责任护士士。5提供供健康教育资资料，介绍有有关药物知识识，饮食注意意事项，患者者手术或检查查前，向患者者讲解有关注注意事项，疾疾病康复的方方法，患者知知晓。6做做好出院指导导：与患者说说明服药的方方法、注意事事项、出院后后的休息、饮饮食、运动要要求及专科康康复注意事项项、复查的时时间、地点，患患者知晓等。签芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份节假日前前护理安全检检查督查时间1月29日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员吴国

52、美、杨娟、和和建彩、考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病区管理分节假日前护士长长安排合理，严严禁无执照护护士单独上班班，节假日期期间，护士长长（代理护士士长）至少有有一次的病房房巡查，排班班表有体现。22有紧急状态态下护士调配配预案。3节节前召开工休休会1次并有有记录，告知知患者及家属属有关注意事事项。4节假假日前召开护护士例会一次次，护士长有有节假日护理理安全提示内内容，并在黑黑板上有提示示。5节假日日期间，护士士长休假，须须经分管院长长、护理部主主任批准；需需要离开本地地外出时，有有临时指定代代理护士长履履行护士长职职责。6病房房水、电损坏坏时应及时请请修。内一科1月30日至22月3

53、日一个个护士上夜班班。100加强护理人员的的管理，合理理调配好护理理人员，保证证护理安全。规范急救车管理理，护士长加加强督查，确确保所有应急急物品处于有有效期内。3、定期检查、试试用，保证其其设备的良好好使用性。已整改内二科1、夜班单岗。22、急救车电电极片放置太太多（标准放放10片，放放了2包）99内三科1、急救车电极极片数量不够够（标准放110片，放了了8片）2、手手消液无开封封日期。98儿科1、急救车电极极片放置太多多（标准放110片，放了了1包）98急救物品药品（50分）抢救车有物品清清点卡，卡物物相符，班班班交接物品。22.抢救药品品标签清楚，无无破损、变质质、过期失效效现象。3.抢

54、救药品及及器材根据专专科特点备用用。4.抢救救车必备药品品、器材齐全全，处于应急急备用状态。55.氧气瓶吸吸氧加备氧气气瓶、橡胶管管、扳手，处处于备用状态态，对未用或或已用空的氧氧气筒注明“满”或“空”标志。6.呼吸机等抢抢救仪器完好好处于备用状状态。7.简简易呼吸器，用用后清洗、晾晾干、消毒，处处于备用状态态。8.吸痰痰器吸引：吸吸引瓶、管用用后消毒、清清洗、晾干备备用状态。99.ICU及及抢救室内各各种抢救仪器器性能良好，处处于备用状态态。10.做做到五固定：定数量品种种、定点放置置、定人保管管、定期消毒毒灭菌、定期期检查维修保保持急救物品品完好率1000%急诊科100外一科1、夜班单岗。

55、22、11月、112月、1月月在开封检查查登记本上无无记录。96外二科100外三科100妇产科100五官科1、春节值班人人员太少。22、急救车上上无手消液。99麻醉科100皮肤科急救车上无手消消液99中医科急救车里面的锯锯片潮湿。100痔瘘科100签芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份急救物品品、药品、仪仪器管理督查时间1月24日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员那秉莲、禹琼芝芝、米冬云考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价急救物品、药品品、仪器管理理100分、急救物品50分急救物品管理制制度健全2.急救仪器

56、齐齐全，急救器器械性能完好好，处于备用用的应急状态态3.所有护护理人员熟练练掌握急救基基本操作技术术及急救仪器器的使用（包包括监护仪、吸吸痰器、氧气气、呼吸机、除除颤仪、输液液泵、及科室室所属特殊设设备）4.氧氧气筒放置正正确，空、满满有标记，固固定适当，确确保安全。内一科1001、护士长加强强对急救车的的管理。2、统一科室急急救药品、物物品的品种和和数量。3、科室人员加加强对急救药药品、物品的的检查、登记记，确保急救救车管理到位位。4、急救车上锁锁后电筒不能能放入急救车车内。已整改内二科急救车内无棉签签。99内三科急救车内无电筒筒。99急救物品做到五五固定两及时时：定物、定定量、定位、定定人

57、专管、定定时检查维修修，维修有记记录2.贵重重仪器有使用用说明、注意意事项等。33.建立帐目目，班班交接接（交接内容容、数量、性性能），交接接人员双方签签全名。儿科100急诊科100每周集中检查一一次，有记录录并签名；护护士长每周检检查一次，有有记录并签名名。急救车：定点放放置，专人管管理，建立“2卡”、“一本”：即急救药药品一览卡，急急救物品一览览卡，急救药药品及急救物物品交接记录录本。3.急急救药品及急急救物品等有有备用基数。外一科急救车内无硝酸酸甘油。99外二科100外三科急救车内无听诊诊器。99车内急救物品、药药品、仪器齐齐全适用，用用后及时领取取补充，及时时检查维修并并记录，及时时消

58、毒，无过过期物品。22、保持急救救车清洁，处处于完好状态态。班班清点点检查有记录录，并签全名名。3、护士士长每周检查查一次有记录录。妇产科100五官科1001、熟练掌握急急救技术操作作规程，掌握握心肺复苏操操作及各种急急救仪器、物物品的应用，有有较强的急救救意识。麻醉科100皮肤科100急救药品50分1、每日清点各各种基数药和和急救药，班班班交接，帐帐物相符，有有记录，交接接班签全名。2、药物标签明明显、清晰、无无过期、变质质、变色、发发霉药品。中医科急救车内棉签、甘甘露醇、2毫毫升注射器过过期，1月22日以后未进进行查对登记记。953、外用、内服服药、口服、静静脉药要分开开放置，根据据药品的

59、不同同性质妥善管管理，高危药药品存放有醒醒目标示（高高浓度电解质质制剂如氯化化钾、浓氯化化钠、肌肉松松弛剂与细胞胞毒化药品）。44、毒麻、精精神药品专柜柜上锁，专人人管理，班班班清点，签全全名，毒麻药药品有使用记记录。体检科100ICU1、患者的药品品，做到专药药专人专用，停停药、换药、转转科、出院或或死亡及时退退换。签芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民医院护理质质量督查持续续改进记录表表督查内容2014年1月月份医院管理理制度督查时间1月27日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员蒋庆林 杨佳佳 刘玉玲玲 赵四林林考核标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价护患沟通20分主动介

60、绍4分1、分管护士在在病人入院330分钟内完完成入院介绍绍和安全教育育（急诊244小时内），并并介绍自我、主主管医师、护护士长、病友友，向病人及及家属详细介介绍病房环境境，包括护士士站、医生办办、卫生间使使用、厕所、开开水房等具体体位置。2、护护士长在244小时内到病病人床前自我我介绍。内一科责任护士“十知知道“回答不全（阳阳性体征、目目前用药”。991、检查结果及及存在问题在在护士长例会会上已反馈。2、据护理质量量评价标准进进行扣分，按按护理缺陷有有关处罚规定定处理。3、护士长应加加强护士预警警意识，严格格标识管理。4、护士长应加加强护理病历历管理。5、加强科内技技能培训，实实际工作中严严格