临床护理质量评价及检查标准

1、临床护理质量评价及检查标准（试 行）二八年九月剑 红妙前 言质量不仅关系到到医院的生存存和效益，也也直接影响患患者的健康和和安全。医疗疗护理工作直直接为患者服服务，更能反反映出质量是是生存的内涵涵。因此护理理质量管理至至关重要，是是护理管理的的根本任务。特特别是近几年年卫生部 “以病人为中中心，以提高高医疗服务质质量为主题”的医院管理理年活动的开开展，对护理理质量提出了了更高的要求求。 护理质质量是指护理理工作为患者者提供护理技技术和生活服服务效果的程程度。它是衡衡量护理管理理水平、护理理业务技术水水平和工作效效果的重要标标志。广西西临床护理质质量评价及检检查标准是是根据医院院管理评价标标准实

2、施细则则要求修订订，坚持以质质量管理为核核心、技术管管理为重点、组组织管理为保保证，通过对对护理工作的的监控，使护护理人员在业业务行为、思思想职业道德德等方面都符符合客观的要要求和患者需需要，使护理理工作能够以以最短的时间间、最好的技技术、最低的的成本，产生生最优化的治治疗护理效果果，最终实现现为患者提供供优质服务的的目的。本书是在充分采采纳各级护理理管理人员意意见及总结近近几年护理管管理经验的基基础上编制而而成的。各级级各类医疗机机构必须遵照照执行，并在在执行的过程程中总结经验验，对发现的的问题及时反反馈，以便进进一步修订、完完善。 二八八年十月二十十八日目 录第一部分 护护理质量评价价指标

3、及计算算方法1. 护理质量量评价指标及及计算方法(1)第二部分 护护理质量检查查表1. 三级质控控护理质量改改进记录表(5)2. 二级质控控护理质量改改进记录表(6)3. 二级质控控护理质量检检查汇总表(7)4. 一级质控控护理质量改改进记录表41 一级质质控护理质量量改进记录表表（特殊区域域）(8)42 一级质质控护理质量量改进记录表表（供应室）(9)43 一级质质控护理质量量改进记录表表（门诊）(10)44 一级质质控护理质量量改进记录表表（病房）(11)第三部分 各各项护理质量量考核评分标标准1. 普通病区区管理质量考考核评分标准准(12)2. 分级护理理质量考核评评分标准(16)21

4、特级级护理质量考考核评分标准准(16)22 一级级护理质量考考核评分标准准(19)23 二级级护理质量考考核评分标准准(22)24 三级级护理质量考考核评分标准准(25)3. 急救物品品管理质量考考核评分标准准(28)4. 护理文书书书写质量考考核评分标准准(30)5. 消毒隔离离质量考核评评分标准(33)6. 消毒供应应室工作质量量考核评分标标准(36)7. 手术室工工作质量考核核评分标准(40)8. ICU工工作质量考核核评分标准(46)9. 急诊室工工作质量考核核评分标准(55)10. 门诊部部工作质量考考核评分标准准(63)11. 输液室室、注射室工工作质量考核核评分标准(68)12.

5、 抽血室室工作质量考考核评分标准准(74)13. 血液净净化室工作质质量考核评分分标准(78)14. 产房工工作质量考核核评分标准(84)15. 新生儿儿病房工作质质量考核评分分标准(90)16. 节假日日前护理安全全检查评分标标准(96)17. 夜班护护士工作质量量考核评分标标准(98)第四部分 患患者对护理工工作满意度调调查表1、患者对护理理工作满意度度调查表(100)第一部分 护护理质量评价价指标及计算算方法1. 护理理质量评价指指标及计算方方法序号指标项目计算方法合格率说 明1病区管理质量0合格分90分分)病区管理合格率率=病室管理理合格数/病病室管理抽查查总数100100%包括：护士

6、管管理 病区环境管管理 物品的管理理 护理安全管管理2急救物品质量(标准分1000分、合格格分95分，其中中急救物完0急救物品完好率率=急救物品品合格件数/急救物品总总件数100100%随机抽查抢救物物品若干件包包括：药物、器器械、用物3分级护理质量（标标准分1000分、合格分80分，其中特、一一级护理合格格率90%）特、一级护理合合格率=一核数特、一级级护理考核患患者总数10090%1、一级质控每每个病区抽查查特护及一级级护理5按率2、二、三级质质控检查每个科室室抽查1例特级或一一级护理患者者，计算总合合格率3、请记录抽查查每位患者的的床号、姓名名、扣分及原原因4基础护理质量（检检查相关项目

7、目在分级护理理中体现 (基础护理标标准分40分、合格分36分，基础护理理合格率1000%）基础护理合格率率=基础护理理考核合格患患者数/基础础护理考核患患者总数100100%1、一级质控检检查：各病区区抽查5例患者，遵循先先查重患者后后查轻患者的的原则，每个个护理级别的的患者均检查查，了解基础护理理情况，按月月计算合格率率2、二、三级质质控检查每个病区区抽查5例患者，要求求检查1例特级或一一级护理患者者，1例二级护理理患者、3例三级护理理患者3、各级护理级级别患者不齐齐全时，仍查查5例患者、遵循循先查重患者者后查轻患者者的原则，无无特级或一级级护理患者，则则改查二级护护理患者，扣扣分相应调整整

8、4、请记录抽查查每位患者的的床号、姓名名、扣分及原原因5消毒隔离质量(标准分1000分、合格分95分，一人一针针一管执行率率、常规器械械消毒灭菌合合格率1000%)一人一针一管执执行率=已执行数室常规器械消毒灭灭菌合格率=灭菌物品合合格件数/灭灭菌物品总件件数100100%随机抽查病房若若干件灭菌物物品，了解是是否符合要求求6护理文书书写质质量(标准分分100分、合格分80分)护理文书书写合合格率=护理文书书书写合格份数数/护理文书抽抽查总份数10095%每个病区抽查病病历3本：其中体体温单3份、危重患患者护理记录录单1份、一般患患者护理记录单若无危重患者改改查一般患者者护理记录单单7消毒供应

9、室工作作质量(标准准分100分、合格分95分，其中中常规器械消消毒灭菌合格格率100%)常规器械消毒灭灭菌合格率=灭菌物品合合格件数/灭灭菌物品总件件数100100%随机抽查供应室室若干件灭菌菌物品，了解解是否符合要要求8消毒供应室工作作质量(标准准分100分、合格分95分，其中中处理后待灭灭菌物品的合合格率98%)处理后待灭菌物物品的合格率率=处理后待待灭菌物品的的合格件数/处理后待灭灭菌物品的件件数10098%随机抽查器械包包3个9护理技术操作合合格率（合格格分为90分）护理技术操作合合格率=护理技术操操作考核合格格护士总100%随机抽查护理操操作10护理理论考试合合格率（合格格分为80分

10、）护理理论考试合合格率=护士参加考考试合格人数数/护士参加考考试总人数100100%笔试、口试等11年护理事故发生生次数012年压疮发生次数数0除特殊情况外、但但需通过备案案、论证第二部分 护护理质量检查查表1. 三级质控控护理质量改改进记录表病区：病区存在问题：原因分析：改进措施：检查落实情况：签字 时间 年 月月 日护理部评估改正正情况：签字 时间 年 月 日2. 二级质控控护理质量改改进记录表科室： 项目：存在问题： 检查人： 年年 月 日原因分析： 改进措施： 护士长年 月 日日质量改进效果评评价： 科质控组年 月 日日注：1、检查者者及时将检查查结果反馈当当事人及护士士长 2、科科室

11、一周内根根据存在问题题进行原因分分析提出和落落实整改措施施 3、科科护士长及二二级质控组成成员一周后检检查整改落实实情况3. 二级质控控护理质量检检查汇总表检查人员 检检查时间 220 年年 月 日项目科室病房管理分级护理基础护理护理文件急救物品消毒隔离技术操作针对问题存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分存在问题得分备注：1.存在在问题项目拦拦内写“有”“无”2.“有”详见见 科二级质质控护理质量量改进反馈单单4.1 一级质质控护理质量量改进记录表表（特殊区域域）科室： 年年 月 日项目区域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔离分急救物品分护理文书1

12、00分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护护士长签名：注：护士长组织织每半月检查查1次，区域管管理检查包括括：护士管理理、环境管理理、物品药品品管理、专科科管理。病情情掌握的检查查包括：病情情掌握和导管管护理4.2 一级质质控护理质量量改进记录表表（供应室）科室： 年 月 日项目区域管理 （1）40分区域管理 （2）45分安全管理15分技术操作100分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护士士长签名：注：护士长组织织每

13、半月检查查1次，区域管管理（1）包括：护护士管理、环环境管理、物下区2污装区4.3 一级级质控护理质质量改进记录录表（门诊）科室： 年年 月 日项目区域管理分安全管理 分消毒隔离 分急救物品 分技术操作1000分分值时间检查项目存在问题检查者签名本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科科护士长签名名：注：护士长组织织一级质控组组每半月检查查1次，区域管管理检查包括括：护士管理理、环境管理理、物品药品品管理、专科科管理4.4 一级级质控护理质质量改进记录录表（病房）科室： 年年 月 日项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格

14、率时间检查项目检查情况本月小结主要存在问题的的原因分析、改改进措施及落落实情况：质量改进效果评评价： 科护士长长签名：注：护士长组织织一级质控组组每半月检查查1次第三部分 各量标1. 普通病区区管理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班本1 排班按按需求，人员员安排合理、弹弹性排班、坚坚守岗位 2 严格执执行护士条例例，无执照护护士不能单独独上岗 3 有紧急急状态下护士士调配预案脱岗扣5分，一一项不符合要要求扣2分抽查护士4 护士仪仪表、行为符符合要求 5 护士态态度热情，礼礼貌待人，无无护理投诉6 护士无无扎堆聊天现现象，不打私私

15、人电话聊天天、上班不干干私活7 各级、各各类、各岗位位护理人员职职责明确，护护士知晓一项不符合要求求扣1分，投诉一一经查实一次次扣3分病区环境管理30分30现场检查1 各工作作室（办公室室、治疗室、换换药室、检查查室）、病室室物品放置有有序，保持整整洁，有标识识一项不符合要求求扣1分抽查患者2人2 信号灯灯齐全、功能能良好，患者者知晓使用方方法现场检查3 推车、轮轮椅清洁、功功能良好，定定点放置，治治疗车、治疗疗盘清洁、规规范4 病区安安静，无噪声声，护理人员员做到：说话话轻，走路轻轻，操作轻，开开、关门轻5 窗帘、隔隔帘悬挂整齐齐、清洁6 有健康康教育资料（有有探视和陪护护制度、患者者作息制

16、度、办办理出入院流流程，分级护护理内容，专专科健康教育育资料）物品管理30分30现场检查1 各类仪仪器妥善保管管，及时维修修，保持完好好状态，有操操作规程 2 药品（内内服药、注射射药、外用药药、麻醉药、毒毒性药、精神神药、放射性性药）分类定定点放置，摆摆放有序，瓶瓶签字迹清晰晰、醒目，药药柜清洁，高高危药品有醒醒目标识3 药物定定期清点，做做到药品无变变质、无过期期、有效期标标志明显一项不符合要求求扣1分查记录本4剧毒麻药及及一类精神药药专人、专柜柜加锁管理，有有使用记录，每每班清点，帐物相符符，签全名一项不符合要求求扣1分。帐物不不符一项扣55分现场检查5. 危险药药品（易燃、易易爆、腐蚀

17、性性强）定点放放置6冰箱清洁，物物品放置有序序护理安全管理330分30抽查护士1 严格执执行各项规章章制度及技术术操作规程，严严格做好交接接班2 结合岗岗位落实查对对制度，利用用反问式查对对方法，落实实到位一项不符合要求求扣1分查记录本3 认真执执行医嘱查对对制度并记录录，查对医嘱嘱每天二次，护护士长每周总总查一次4 配血一一次一人一管管，输血一次次一人一份，有有医护人员二二人核对并签签名及时间，有有输血登记本本，输血患者者有记录抽查3个患者5 输液有有输液卡、项项目填写齐全全，瓶签有患患者床号、姓姓名，配液有有护士签名，护护士执行输液液时在输液执执行单签名及及时间、输液液滴速符合要要求现场查

18、看6 有专用用药物过敏试试验盒,盒内有肾上上腺素1支、注射器器1副、砂轮1个7 药物过过敏试验阳性性者有标志，标标志醒目8患者不在病病房未能注射射、发药时应应有警示标志志9根据患者需需要放置安全全防护工具（床床栏、约束带带等）10危重患者者的转科交接接有交接记录录11危重患者者转运及外出出检查有医务务人员护送护理安全管理330分30查资料抽查护士士12科室制订订有患者安全全管理应急预预案与处理程程序13护士知晓晓“患者安全管管理应急预案案与处理程序序”并有运用能能力，（如失失火、停电、患患者失踪、坠坠床、自杀等等）查记录本14有差错及及时汇报，不不隐瞒，有讨讨论，原因分分析、定性和和处理、改进

19、进措施。每月月有差错情况况记录查工休会本及询询问患者15工休会每每月一次，有有记录，患者者提出意见及及时向有关部部门反映，有有处理、落实实措施查记录提问质控控员16质控工作作有组织、有有计划、有检检查、有评价价及改进措施施并有记录，每每月对病区各各项护理工作作质量监控不不少于2次注：药物试验阳阳性标志应填填写在体温单单、医嘱单、护护理记录单、床床头卡、注射射卡、病历夹夹封面、门诊诊病历2. 分级级护理质量考考核评分标准准2.1 特级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看1. 一一览表、床头头牌标记齐全全 、清楚、正正确，护理

20、级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符，24hh有专人护理理一项不符合要求求扣1分，查排班班本无专人负负责扣5分15抽查护士、患者者各1人2. 护护士对危重患患者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性结果、睡眠眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道2一项不全全扣1分5现场检查3. 床床头交接班内内容包括病情情、治疗、护护理、皮肤情情况等一项不符合要求求扣1分5查护理记录4. 护护理记录客观观、及时、准准确、完整。体体现出严密观观察生命征及及病情变化、发发现问题及时时处理一项不符合要

21、求求扣1分专科护理30分分10查看患者1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符2患者能按时时服用药物3各种治疗（如如吸氧、雾化化、鼻饲等）及及护理准确、及及时、到位一项不符合要求求扣2分5现场检查并抽查护士1人4根据病情备备齐急救药品品、器材未备或不适用扣不齐全扣扣3 分55熟悉现用仪仪器（如心电电监护仪、呼呼吸器、输液液泵等）的操操作规程、识识别故障并能能及时处理不能识别故障或或不掌握操作作规程扣5 分，出现现警报回应不不及时或处理理不当各扣33分专科护理30分分7查看提问护士6特殊导管有有标识，记录录留置开始时时间及更换敷敷料时间7. 掌握各种种管道护理：正确使用、

22、妥妥善固定、管管道通畅、清清洁、按要求求更换8. 护士知晓晓管道护理的的相关知识导管脱落不得分分。其他一项项不符合要求求扣1分3抽查护士9掌握专科护护理观察指标标，如有异常常时及时采取取相应护理措措施一项不符合要求求扣2分基础护理落实40分20查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲甲短、清洁无无污垢4头发清洁、胡胡须短5皮肤、会阴阴、口腔清洁洁无异味6及时协助患患者进食、服服药一项不符合要求求扣2分10查看患者及记录7患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求8患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、坠坠床、压疮（通通过论证、备备案者除外）一项不符合要求求扣2分，发伤压

23、疮、坠坠床不得分10查看患者及记录9做好压疮预预防护理，护护理措施妥当当10对不能自自行翻身的患患者定时翻身身，有翻身记记录一项不符合要求求扣2分2.2 一级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看1一览表、床床头牌标记齐齐全、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 一项不符合要求求扣1分15抽查患者1人2护士对患者者八知道： 姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性结果、睡眠眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施一

24、项不知道2一项不全全扣1分5现场检查3交接班内容容包括病情、治治疗、护理、皮皮肤情况等一项不符合要求求扣1分5查护理记录4观察T、PP、R、BPP及病情变化化、发现问题题及时处理，护护理记录客观观、及时、准准确、签全名名一项不符合要求求扣1分专科护理30分分10查看患者1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符2患者能按时时服用药物3各种治疗（如如吸氧、雾化化、鼻饲等）及及护理准确、及及时、到位一项不符合要求求扣2分专科护理30分分54按病情需要要，配备急救救用物未配备或不齐全全扣5 分5现场检查并抽查护士5熟悉现用仪仪器（如心电电监护仪、呼呼吸器、输液液泵等）的操操作规

25、程、识识别故障并能能及时处理不能识别故障或或不掌握操作作规程扣5 分，出现现警报回应不不及时或处理理不当各扣33分5查看患者6特殊导管有有标识，记录录留置开始时时间及更换敷敷料时间7.管道护理做做到：正确使使用、做好固固定、管道通通畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正正确，按要求求更换导管脱落不得分分。其他一项项不符合要求求扣1分5抽查护士8掌握专科护护理观察指标标，如有异常常时及时采取取相应护理措措施一项不符合要求求扣2分基础护理40分20查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲甲短、清洁无无污垢4头发清洁、胡胡须短5皮肤、口腔腔清洁无异味味6及时协助患患者进食、服服药

26、一项不符合要求求扣2分10查看患者及记录录7患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求8不能自理的的患者有安全全护理措施，无无护理并发症症如烫伤、坠坠床、压疮（通通过论证、备备案者除外）9提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患患者手术或检检查前，向患患者讲解有关关注意事项，疾疾病康复的方方法，患者知知晓发生烫伤、压疮疮、坠床不得得分，一项不不符合要求扣未介绍一一项扣1分，患者不不知晓扣05分1010做好压疮疮预防护理，护护理措施妥当当11对不能自自行翻身的患患者定时翻身身，有翻身记记录一项不符合要求求扣1分 2.3 二级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）

27、项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分分5现场查看1 一览表表、床头牌标标记齐全 、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 一项不符合要求求扣1分15抽查患者者2 护士对对患者八知道道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性结果、睡眠眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道扣22分，一项不不全扣1分5现场检查3 床头交交接班内容包包括病情、治治疗、护理、皮皮肤情况等一项不符合要求求扣1分5查护理记录4 注意观观察T、P、R、BP及病情变变化、发现问问题及时处理理

28、，护理记录录客观、及时时、准确、签签全名一项不符合要求求扣1分专科护理30分分15查看患者1输液通畅、用用药及时准确确，滴速与病病情需要或医医嘱要求相符符2指导患者按按时服用药物物3各种治疗按按时、准确一项不符合要求求扣2分10查看患者4管道护理做做到：正确使使用、做好固固定、管道通通畅、清洁、观观察引流液颜颜色、性质及及量，记录正正确，按要求求更换导管脱落不得分分。其他一项项不符合要求求扣1分5抽查护士5掌握专科护护理观察指标标，如有异常常及时采取相相应护理措施施一项不符合要求求扣2分基础护理40分基础护理40分15查看患者1床单位整洁洁、干燥2衣裤整洁3协助患者定定时理发、剪剪指（趾）甲甲

29、、剃胡子4患者头发、皮皮肤清洁，口口腔清洁无异异味5帮助和指导导患者在床上上或室内适当当活动一项不符合要求求扣2分5查看患者及记录录6患者体位舒舒适，符合病病情需要和治治疗护理要求求7根据患者的的情况设有安安全护理措施施，无护理并并发症如烫伤伤、坠床、压压疮（通过论论证、备案者者除外）一项不符合要求求扣3分，发伤压疮不得得分5查看患者1人及及记录8做好入院介介绍：介绍病病房环境、应应急通道、各各种设施的应应用，便民措措施，住院患患者须知和相相关医院制度度、主管医生生、责任护士士一项不符合要求求扣1分10查看患者及记录录9提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患患者手术或检检

30、查前，向患患者讲解有关关注意事项，疾疾病康复的方方法，患者知知晓未介绍一项扣11分，患者不不知分5查看患者及记录录10做好出院院指导：与患患者说明服药药的方法、注注意事项、出出院后的休息息、饮食、运运动要求及专专科康复注意意事项、复查查的时间、地地点等一项不符合要求求扣1分2.4 三级级护理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准观察与治疗45分5现场查看1一览表、床床头牌标记齐齐全 、清楚、正正确，护理级级别与病情、诊诊断、医嘱相相符 一项不符合要求求扣1分10查看患者2注意观察病病情、发现病病情变化、及及时报告医生生并协助处理理一项不符合要求求扣3分20

31、抽查患者者3护士对患者者八知道：姓名诊断主要病情（症症状和体征、目目前主要阳性性结果、睡眠眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施一项不符合要求求扣2分，一项不不全扣1分10查看患者4指导患者按按时服药5各种治疗按按时、准确 一项不符合要求求扣2分专科护理15分分15查看患者1 输液通通畅、用药及及时准确，滴滴速与病情需需要或医嘱要要求相符2掌握专科护护理观察指标标，如有异常常及时采取相相应护理措施施一项不符合要求求扣2分基础护理40分10查看患者1保持个人床床单位清洁、整整齐2督促病员做做好日常护理理3

32、指导患者遵遵守院规，保保证休息一项不符合要求求扣3分10查看患者及记录录4做好入院介介绍：介绍病病房环境、应应急通道、各各种设施的应应用，便民措措施，住院患患者须知和相相关医院制度度、主管医生生、责任护士士一项不符合要求10查看患者及记录录5提供健康教教育资料，介介绍有关药物物知识，饮食食注意事项，患患者手术或检检查前，向患患者讲解有关关注意事项，疾疾病康复的方方法，患者知知晓一项不符合要求10查看患者及记录录6做好出院指指导：与患者者说明服药的的方法、注意意事项、出院院后的休息、饮饮食、运动要要求及专科康康复注意事项项、复查的时时间、地点，患患者知晓等一项不符合要求注： 一、分级护理质质量检

33、查（特特、一级护理理合格率）1、特、一级护护理标准分1100分，合合格分80分；基础础护理标准分分40分，合格格分36分2、一级质控检检查：病区抽抽查5例特、一级护护理患者，按按月计算合格格率3、二、三级质质控检查每个科室室抽查1例特级或一一级护理患者者，1例二级护理理患者、3例三级护理理患者，计算算总体特、一一级护理合格格率、基础护护理合格率4、记录抽查患患者的床号、姓姓名、扣分及及原因二、基础护理合合格率：1、基础护理总总分40分，合格格分36分2、一级质控检检查：各病区区抽查5例患者，遵循先先查重患者后后查轻患者的的原则，每个个护理级别的的患者均检查查，了解基础护理理情况，按月月计算合格

34、率率3、二、三级质质控检查每个病区区抽查5例患者，要求求检查1例特级或一一级护理患者者，1例二级护理理患者、3例三级护理理患者4、各级护理级级别患者不齐齐全时，仍查查5例患者、遵循循先查重患者者后查轻患者者的原则，无无特级或一级级护理患者，则则改查二级护护理患者，此此例患者扣分分加倍（2）；若无二二级护理患者者，改查三级级护理患者，此此2例患者扣分分加2倍（3），按检查查出存在问题题最多的2例患者计算算5、请记录抽查查患者的床号号、姓名、存存在问题3. 急救物品品管理质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准总要求25分20 现场检查1 物品做做到五固定（定定

35、数量品种、定定点放置、定定人保管、定定期消毒灭菌菌、定期检查查维修），二二及时（及时时检查维修、及及时领取补充充），抢救器器材性能良好好，抢救药品品标签清楚，无无破损、变质质、过期失效效现象2 保持急急救物品完好好率1003. 物品放放置整齐、清清洁一项不符合要求求扣2分，急救物物品完好率不不达分5 查看记录4封存抢救车车管理：封存前由两两名护士按基基数卡清点药药品、器械，核核对无误后用用封条封存，双双人签名并填填写封存时间间。护士每班班检查一次封封条的完好情情况并做好交交班，分管护护士每周检查查一次，用红红笔记录，另另起一行，每每月由护士长长和分管护士士启封检查急急救车内药品品、器械一次次,

36、并有记录录5非封存抢救救车管理：每班按基数数卡清点药品品、器械一次次并做好交班班，分管护士士每周检查一一次，护士长长每二周检查查一次，另起起一行，用红红笔记录，帐帐物相符一项不符合要求求扣1分供氧装置25分25现场检查1 备用物物品齐全，处处于完好状态态。中心供氧氧备氧气装置置一套（流量量表、湿化瓶瓶、一次性吸吸氧管），鼻鼻导管或鼻塞塞。氧气瓶吸吸氧加备氧气气瓶、橡胶管管、板手 2 对未用用或已用空的的氧气瓶注明明“满”或“空”的标志并有有使用说明卡卡，使用中心心供氧的护理理单元有使用用说明书3 呼吸机机完好处于备备用状态4简易呼吸器器完好，处于于备用状态，用用后清洗、晾晾干、消毒备备用一项不

37、符合要求求扣2分吸引装置25分25现场检查1 备用物物品齐全、处处于完好状态态2 吸痰器器吸引：表面面清洁无积灰灰，说接套3 中心吸吸引：（分体体式吸引瓶）：病区内有中中心吸引使用用说明书 4使用中的吸吸引瓶每班及及时倾倒瓶内内液体或视需需要随时更换换接液袋，吸吸引瓶、管用用后消毒、清清洗、晾干备备用 一项不符合要求求扣2分抢救车25分25现场检查1抢救药品及及器材根据专专科特点备用用（必须经科科主任同意）2抢救车有物物品清点卡，卡卡物相符，班班班交接一项不符合要求求扣2分现场抽查：药品品 件，器械 件，用物 计算完好率 4. 护理文书书书写质量考考核评分标准准（标准分1000分）项目分值检查

38、方法基本要求评分标准书写总要求20分20查病历1 外观整整洁、无破损损2 字迹清清楚可辨、无无涂改3 使用医医学术语4 按护护理文书书写写内容及要求求用蓝色笔笔书写5 楣栏及及尾栏填写完完整6 记录内内容客观、真真实、及时、准准确，完整7 书写错错误按规范要要求修改方法法修改，每页页不超过三处处1处不符合要求求扣1分体温单30分30查病历1 入院日日期、住院日日数、手术（分分娩）日数按按要求填写、书书写正确2 按要求求填写40以上及35以下的项目目，表格内各各项连线、各各种表示方法法书写正确，线线条清晰3 高热采采取降温措施施后有体温变变化的标志4 按要求求记录血压、大大便、小便、出出入量、体

39、重重等项目，无无错漏5 药物过过敏栏内填写写符合要求1处不符合要求求扣1分医嘱单20分20查病历及时执行行临时医嘱，有有执业资格的签确2 医嘱有有皮试者，填填写过敏试验验的结果正确确，无漏填写写 1处不符合要求求扣1分一般患者护理记记录30分30查病历，并到患患者床前了解解病情文语外2 按规范范书写日期、时时间3 按时按按要求完成记记录4 病情、措措施及效果栏栏书写能准确确反映病情，体体现整体护理理观念和护理理程序的运用用及专科特点点，有健康教教育内容，护护理措施全面面，具体可行行医时录6 护理记记录与医疗相相关内容一致致，患者诊断断、病情变化化时间、抢救救时间、亡录与7 患者不不在病房或外外

40、出回院有护护理记录8 发生突突发事件（猝猝死、自杀、坠坠床、摔倒、输输液或输血反反应、烫伤等等）时有记录录9 出院当当天有出院记记录1处不符合要求求扣1分；记录频次未按要要求，记录少少1次扣5分；有措施无效果描描述1次扣1分手术护理记录100分100查病历1 手术护护理记录单即即时记录，项项目填写完整整无缺求2 填写器器械敷料数字字后无修改3 无菌包包灭菌指示卡卡粘贴于手术术护理记录单单粘贴处。植植入体内医疗疗器具的标识识粘贴在手术术同意书背面面 4 清点时时如发现器械械、敷料的数数量与术前不不符，及时要要求手术医师师共同查找，如如手术医师拒拒绝，请手术术医师在手术术护理记录单单上签名5 记录

41、术术中出现的特特殊情况及处处理经过6 器械护护士、巡回护护士在手术护护理记录上签签全名求5. 消毒隔离离质量考核评评分标准（标准分1000分）项目分值标准检查方法基本要求评分标准无菌操作25分10抽查护士1. 无菌操操作前洗手，戴戴口罩，无菌菌操作符合要要求2. 掌握正正确的洗手方方法，护士指指甲短3. 做完每每一项治疗或或护理后及时时洗手或手消消毒 一项不符合要求求扣1分10现场检查4. 注射做做到一人一针针一消毒，静静脉穿刺做到到“一人一针一一管一巾一带带”5. 的启入体间间小时，启封封抽吸的溶媒媒有效时间一项不符合要求求扣1分5检查治疗车6治疗车上层层为清洁区，下下层为污染区区，清洁物品

42、品和污染物品品分开放置，治治疗车进病房房备快速手消消毒剂7各种治疗，注注射均带治疗疗盘，严格执执行无菌技术术操作规程一项不符合要求求扣1分无菌物品管理35分35现场检查1 无菌、非非无菌物品严严格区分，各各类物品放置置整齐规范，标标识清晰2 无菌物物品专柜放置置（离地面220cm，距距墙5 cm），柜柜内清洁，无无积灰尘，标标记明显3 无菌物物品在有效期期内使用，有有效期7天，按灭菌菌日期或有效效期依次放入入专柜，无过过期物品，无无菌包清洁、干干燥，无破损损，包外有物物品名称，灭灭菌日期、有有效日期(或或失效期)、化化学指示带（封封在开口处）及及签名或工号号 4 碘酒、酒酒精密闭保存存，每周更

43、换换2次，容器每每周灭菌2次5 无菌敷敷料罐每天更更换并灭菌6 储槽关关闭严密，置置于无菌储槽槽中的灭菌物物品（棉球、纱纱布等）开启启后注明日期期，时间，有有效期24小时7 一次性性无菌物品集集中定点、分分类，按有效效期排列放置置，无过期，包包装完好8 无菌持持物钳（镊）、筒筒配套合适、加加盖，消毒液液液面位于镊镊子的1/2至2/3之间，每周周清洁消毒并并更换消毒液液二次，采用用干镊筒有启启用时间，有有效时间4小时一项不符合要求求扣1分消毒隔离40分5现场检查1 治疗室室、换药室清清洁区、污染染区标志清楚楚2 污被、污污物入袋放置置，不落地3 护士执执行标准隔离离，接触患者者或操作时防防护措施

44、符合合要求一项不符合要求求扣1分2查床单元4 床单位位终末消毒符符合要求，患患者出院后用用消毒液擦病病床、床头柜柜、椅子一项不符合要求求扣1分33现场检查5 特殊感感染的物品（炭炭疽、破伤风风、气性坏疽疽、朊毒）应应注明并密闭闭运送相关部部门处理6 吸氧管管每人一套，连连续使用的湿湿化瓶、雾化化器、湿化液液每天更换并并消毒，用毕毕终末消毒7 面罩、螺螺纹管每次使使用后及时送送供应室处理理，连续使用用的螺纹管每每周清洁、消消毒一次8 治疗室室、换药室整整洁，无积灰灰，物品放置置有序、整洁洁，污染物分分开放置，诊诊疗床整洁9 各种消消毒液配制正正确，标识清清晰，物品浸浸泡时间符合合要求10医疗废物

45、物按医疗废废物管理办法法等国家相相关要求分类类收集、管理理一项不符合要求求扣1分6消毒供应室室工作质量考考核评分标准准(标准分1000分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班本1 排班按按需求，坚守守岗位2 有紧急急状态下护士士调配预案排班不合理或脱脱岗扣5分抽查护士3 护士仪仪表、行为符符合要求4 污染区区工作人员穿穿戴安全防护护装备：戴工工作帽、口罩罩、穿防护围围裙、戴防水水手套、穿防防水鞋5 进入无无菌室的人员员要洗手、更更衣、换鞋、戴戴帽子、口罩罩6 态度热热情，礼貌待待人，不打私私人电话聊天天一项不符合要求求扣1分，投诉经经查实一次扣扣3分环境管理10分10现场检

46、查1 室内布布局合理，符符合物品处理理流程，严格格区分四区（污污染区、清洁洁区、无菌物物品存放区、办办公生活区）各各区域标志明明显2 工作流流程的路线采采用单向流程程布置，人流流由洁到污，物物流由污到洁洁流水作业，人人流、物流不不交叉，不逆逆行3 送物车车清洁，标志志明显，洁污污分开，分开开存放，每日日清洗消毒，每每周检修、保保养一次4 设收发发两个窗口一项不符合要求求扣1分物品管理10分10现场检查1 贵重仪仪器（高压蒸蒸汽灭菌器、超超声清洗机）有有使用记录2 各类仪仪器及时维修修，保持完好好状态，有维维修记录3 各工作作间（收物间间、打包间、消消毒间、菌分有整一项不符合要求求扣1分 污染区

47、15分15现场检查1污染物品装装入密闭箱或或入袋放置，不不落地，特殊殊污染物品回回收时，装在在密闭专用容容器或袋装，注注明污染标记记2染分并3污染物品洗洗涤符合消毒毒技术规范要要求，科室有有器械清洗流流程并严格执执行4各种消毒液液配制正确，标标识清晰，各各类物品浸泡泡时间符合要要求，化学消消毒液有监测测记录，有效效氯为5000mg/L以以上5医疗废物按按感控要求分分类放置，各各种污物经指指定路线送出出处理一项不符合要求求扣1分包装区15分15现场检查待灭菌物品3包1 器械洗涤涤干净、性能能好、各种治治疗包器械项项目齐全，有有器械核对卡卡，包装完整整 2按照包装要要求包装各种种物品，处理理后待灭

48、菌物物品合格率98% 物品洁洁净干燥、无无破损 包装规规范、物品齐齐全，无菌包包的体积、重重量、松紧度度符合包装要要求（脉动真空灭菌菌包的体积30cm30cm50cm，下下排式灭菌包包的体积30cm30cm25cm）；金属包重量量7kg、敷料包包5kg） 包布洁洁净、干燥、平平整，容器严严密，包布、容容器一用一清清洗各种穿刺针头头通畅、洁净净、无裂隙、无无钩、无锈、无无弯曲一项不符合要求求扣1分无菌区15分15现场检查1无菌物品放放置无菌区离离地面20cm，离离天花板50cm，离离墙5cm无菌物品储存架架上，标记明明显，无过期期、破损、霉霉变2灭菌物品按按灭菌日期依依次排列放置置，无菌包干干燥

49、、无湿包包、无破损，无无过期，包外外有物品名称称，灭菌日期期、有效期或或失效期、责责任者、核对对者、化学指指示胶带（封封在开口处） 一项不符合要求求扣1分查实物3一次性无菌菌物品三证齐齐全，应拆除除外包装后方方进入无菌区区定点、分类类、按有效期期排列放置存存放，发放时时监测外观及及灭菌有效期期下收下送10分10现场检查1专人、专车车收送物品，洁洁污分开2下送车每日日清洁、下收收车每次清洁洁消毒3物品下收下下送，供、接接及时，准确确无误，与科科室交接有记记录4各种诊疗包包供应及时，满满足临床需要要 一项不符合要求求扣1分安全管理20分15现场检查1 质量管理理有计划（11月份查即可可）、有周检检

50、查、月评价价，每月召开开质量分析会会一次，对存存在问题进行行全面分析，采采取措施整改改并有记录2 制定有高高压蒸汽灭菌菌器及环氧乙乙烷气体灭菌菌器操作规程程，并严格按按规程执行3 压力蒸汽汽灭菌有化学学灭菌标志，大大包内有指示示卡，无菌物物品检测合格格4高压蒸汽灭灭菌器灭菌效效果监测及环环氧乙烷气体体灭菌器效能能监测的各项项指标合格，不不合格者有原原因分析及整整改措施，并并有记录（工工艺监测/每每次灭菌、化化学监测/每每次灭菌、生生物监测一次次/每月、BB-D试验一一次/每日/锅）一项不符合要求求扣1分安全管理20分5抽查护士5护士知晓“医院意外事事件紧急状态态时的护理应应急程序”并有运用能能

51、力（如失火火、停电、停停水、泛水、突突发事件等）一项不符合要求求扣2分7. 手术室工工作质量考核核评分标准(标准分1000分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班本抽查护护士1 排班按按需求，坚守守岗位，严格格执行条照单2 护士仪仪表、行为符符合要求3 入室人人员着装整齐齐，符合岗位位要求，出室室人员更换外外出衣、鞋、白白大衣4 护士态态度热情，礼礼貌待人5 护士不不打私人电话话聊天6 有紧急急状态下护士士调配预案脱岗扣5分，一一项不符合要要求扣1分，投诉经经查实一次扣扣3分环境管理10分10现查抽查1 布局合合理，限制区区、半限制区区、非限制区区划分清楚，严严格执行各区区

52、的功能2 设无菌菌手术间、一一般手术间、隔隔离手术间，隔隔离手术间应应靠近手术室室入口处3 手术间间的门在工作作期间保持在在关闭状态4 有三通通道（工作人人员、患者及及污物通道），人人流、物流走走向正确5 手术间间整洁，各室室物品放置有有序，定位，标标识明显6 接送患患者车定期消消毒，车轮与与车身、车上上物品保持清清洁7 做到四四轻：说话轻轻，走路轻，操操作轻，开、关关门轻一项不符合要求求扣1分物品药品管理110分10现场抽查1 各各类仪器妥善善保管，及时时维修，保持持完好状态，有有操作规程2 物物品分类放置置有序，保持持整洁，有标标识 3 药药品（内用药药、外用药、麻麻醉药等）分分类定点、专

53、专柜放置，专专人保管，定定期清点，无无过期变质，高高危药品有醒醒目标识4 冰冰箱清洁，物物品放置有序序一项不符合要求求扣1分 护理安全管理330分19现场抽查1. 严严格执行手术术室各项规章章制度(各级级人员职责、参参观制度、进进出管理制度度、消毒隔离离制度、接送送患者制度、标标本管理制度度、差错事故故防范制度、药药品管理制度度、查对制度度、制护作2. 严严格做好手术术患者的交接接班，与麻复复室及ICUU的交接符合合要求3. 患患者体位安全全、正确、约约束得当，防防止压疮、功功能障碍，静静脉通道建立立得当合理4 结合岗位位落实查对制制度到位5 手术护理理记录完整6 术中严格格执行切皮前前、关腔

54、前、关关腔后的物品品清点制度，术术中所用器械械、敷料等经经洗手、巡回回护士核对并并有查对记录录及当事人签签名一项不符合要求求扣1分护理安全管理30分19现场抽查7 病理标本本及时准确浸浸泡、登记、送送检，不丢失失8 输血有有医务人员二二人核对并签签名，输血一一次一人一份份9 有输血血登记本，输输血患者有记记录10患者出手手术间时输液液有输液卡，项项目填写齐全全，瓶签有患患者床号、姓姓名、并有护护士双签名11根据手术术室环境特点点设立警示标标志12各类气体体分类定点放放置，有明显显标识（包括括空、满），放放置合适13有差错及及时汇报，不不隐瞒，有讨讨论，原因分分析、定性和和处理、改进进措施。每月

55、月有差错情况况记录14质控工作作有组织、有有计划、有检检查、有评价价及改进措施施并有记录，每每月对各级护护理工作质量量监控不少于于2次一项不符合要求求扣1分5现场抽查15做好术前前访视及术后后随访，访视视率达70，有记记录，做好术术前、术后心心理护理16患者转运运有医务人员员护送，交接接符合要求未访视不达标扣扣3分6现场抽查17护士知晓晓“患者安全管管理应急预案案与处理程序序”并有运用能能力（如失火火、停水、停停电等）一项不符合要求求扣1分急救物品25分分6现场抽查一、总要求1物品做到五五固定（定数数量品种、定定点放置、定定人保管、定定期消毒灭菌菌、定期检查查维修），二二及时（及时时检查维修、

56、及及时领取补充充），抢救器器材性能良好好，抢救药品品标签清楚、无无破损、变质质、过期失效效持完02护士每班交交接抢救物品品并有记录，分分管护士每周周一次、护士士长视封存方方式定期检查查并有签名3物品放置整整齐、清洁一项不符合要求求扣1分7二、抢救物资1 中心吸引引器、电动负负压吸引器、吸吸引用物齐备备、适用2 中心供氧氧或备用氧气气瓶、吸氧用用品齐备、适适用3 应急灯、电电筒、电插板板齐备适用用物不全、不适适用一项扣22分6专科手术包齐备备适用过期、不适用扣扣4分6三、抢救车（盘盘）：1抢救药品及及器材按要求求统一配备，专专科部分根据据手术室特点点备用2抢救车（盘盘）有物品清清点卡、卡物物相符

57、一项不符合要求求扣1分消毒隔离20分分5抽查护士1 掌握正确确的洗手方法法，护士指甲甲短2 护士无菌菌操作前洗手手，戴口罩，洗洗手用物一人人一用一灭菌菌，无菌操作作符合要求一项不符合要求求扣1分15现场抽查3 手术器械械及物品做到到一用一灭菌菌，注射做到到一人一针一一消毒，静脉脉穿刺做到“一人一针一一管一巾一带带”4 处置桌或或治疗车上层层为清洁区，下下层为污染区区，清洁物品品和污染物品品分开放置5 各类物品品放置整齐规规范，标识清清晰6 无菌、有有菌物品严格格区分，无菌菌物品专柜放放置（离地面面20cm，距距墙5cm，离天天花板50cm）柜柜内清洁，无无积灰尘，标标记明显7 无菌物品品按灭菌

58、日期期或有效期依依次放入专柜柜，无过期物物品，无菌包包清洁，干燥燥、无破损，包包外有物品名名称，灭菌日日期、有效日日期或失效期期、化学指示示带（封在开开口处）及签签名或工号 8储槽关闭严严密，置于无无菌储槽中的的灭菌物品（棉棉球、纱布等等）开启后注注明日期，时时间，有效期期24小时9碘酒、酒精精密闭保存，每每周更换2次，容器每每周灭菌2次10抽出的药药液、开启的的静脉输入用用无菌液体须须注明时间，有有效时间2小时，启封封抽吸的溶媒媒有效时间24小时11一次性无无菌物品定点点、分类、按按有效期排列列放置，无过过期、包装完完好12无菌持物物钳（镊）、筒筒配套合适，消消毒液液面位位于镊子的11/2至

59、2/3之间，采用用干镊筒有启启用时间，有有效时间4小时13手术床整整洁、消毒符符合要求，污污被、污物入入袋放置，不不落地14手术后器器械的清洁符符合规范15各种消毒毒液配制正确确，标识清晰晰，各类物品品浸泡时间符符合要求16手术间内内清洁，每日日进行空气消消毒。接台手手术及手术后后进行消毒17医疗废物物按医疗废废物管理办法法等国家相相关要求分类类收集、管理理18各种细菌菌学监测合格格并有完整记记录。不合格格者有原因分分析、整改措措施及效果评评价 注： 护理文书书书写质量按“护理文书书书写质量考核核标准”另行检查 8. ICU工工作质量考核核评分标准(标准分1000分)项目标准分值检查方法基本要

60、求评分标准护士管理5分5查排班本抽查护护士1. 排排班按要求，坚坚守岗位2. 护护士仪表、行行为符合要求求，护士态度度热情，礼貌貌待人3. 进进入ICU的的人员要更衣衣、换鞋、戴戴帽子、口罩罩、洗手，护护士外出穿护护士鞋、白大大衣4. 护士不不打私人电话话聊天5. 有有紧急状态下下护士调配预预案6. 严严格执行护士士条例，无执执照护士不能能单独上岗脱岗扣5分，一一项不符合要要求扣1分，投诉经经查实一次扣扣3分环境管理5分5现场检查1 各工作作室（办公室室、治疗室）物物品放置有序序，保持整洁洁，有标识，治治疗室清洁区区、污染区划划分合理2 病区信信号灯齐全、功功能良好3 推车、轮轮椅清洁、功功能