临床护理质量评价及检查标准

1、策划：编写组:校对：临床护理质量评价及检查标准（试行）。八年九月质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康和安全。医疗护理工作直接为患者服 务，更能反映出质量是生存的内涵。因此护理质量管理至关重要，是护理管理的根本任务。特别是近 几年一卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，对护理质量提 出了更高的要求。护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务效果的程度。它是衡量护理管理水平、护 理业务技术水平和工作效果的重要标志。广曲临床护理质量评价及检查标准是根据医院管理评价 标准实施细则要求修订，坚持以质量管理为核心、技术管理为重点、组织管理为保证，通过

2、对护理 工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工 作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供 优质服务的H的。本书是在充分采纳各级护理管理人员意见及总结近儿年护理管理经验的基础上编制而成的。各级 各类医疗机构必须遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便进一步修订、 兀吉。二OO八年十月二十八日第一部分护理质量评价指标及计算方法 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 护理质量评价指标及计算方法(1)第二部分护理

3、质量检查表 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 三级质控护理质量改进记录表(5) HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 二级质控护理质量改进记录表(6) HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 二级质控护理质量检查汇总表(7)一级质控护理质量改进记录表 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 4.1 一级质控护理质量改进记录表(特殊区域)(8) HYPERLINK l bookmark16 o Current Doc

4、ument 4.2 一级质控护理质量改进记录表(供应室)(9) HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 4.3 级质控护理质量改进记录表(门诊)(10) HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 4.4 一级质控护理质虽改进记录表(病房)(11)第三部分各项护理质量考核评分标准普通病区管理质量考核评分标准(12) HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 分级护理质量考核评分标准(16)1特级护理质量考核评分标准(16)2.2 一级护理质量考核评分标准(19)2.3二

5、级护理质量考核评分标准(22)4三级护理质量考核评分标准(25)急救物品管理质量考核评分标准(28)护理文书书写质量考核评分标准(30)消毒隔离质量考核评分标准(33) HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 消毒供应室工作质量考核评分标准(36) HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 手术室工作质量考核评分标准(40) HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 1CUX作质量考核评分标准(46)急诊室工作质量考核评分标准(55) HYPERLINK l book

6、mark48 o Current Document 门诊部工作质量考核评分标准(63)11输液室、注射室工作质量考核评分标准(68) HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 抽血室工作质量考核评分标准(74)血液净化室工作质量考核评分标准(78)产房工作质量考核评分标准(84)新生儿病房工作质量考核评分标准(90)节假日前护理安全检查评分标准(96)夜班护士工作质量考核评分标准(98)第四部分患者对护理工作满意度调查表 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 1、患者对护理工作满意度调查表(100)第一部分

7、护理质量评价指标及计算方法护理质量评价指标及计算方法序 号指标项目计算方法厶1说明1病区管理 质量（标准分100 分、 合格分M 90分）病区管理 合格率二病室管理 合格数/病室管理 抽查总数X100%100%包括：护士管理病 区环境管理物品的管 理护理安全管理2急救物品 质量（标准 分100分、 合格分M95分,其 中急救物 品完仔命 100%）急救物品 完矗傘二 急救物品 合格件数 /急救物 品总件数X100%100%随机抽杳抢救物品若干件包扌禺药物、器械、用物3分级护理 质量（标准 分100分、 合瘩分280分，其 中特、一级 护理合格率 $90%）特、一级 护理合格 率二特、一 级护理

8、考 核合格患 者数/特、 一级护理 考核患者 总数X100%90%1、一级质控每个病区抽查 特护及一级护理5个患 者，按月算合格率2、二、三级质控检査每个 科室抽查1例特级或一 级护理患者，计算总合 格傘3、请葩录抽查每位患者的 床号、姓名、扣分及原 因4基础护理 质量（检查 相关项目 在分级护 理申体现 （基础护理 标准分40 分、合格分 236 分， 基础护理 合格率 100%）基础护理 合格率二 基础护理 考核合格 患者数/ 基础护理 考核患者 总数X100%100%1、一级质控检查：各病区 抽查5例患者，遵循先 查重患者后查轻患者 的原则，每个护理级别 的患者均检查，了解基 础护理情况

9、，按月计算 合格率2、二、三级质控检杳每个 病区抽查5例患者，要 求检查1例特级或一级 护理患者，1例二级护 理患者、3例三级护理 患者3、各级护理级别患者不齐 全时，仍查5例患者、 遵循先查重患者后查 轻患者的原则，无特级 或一级护理患者，则改序 号指标项目计算方法厶1说明查二级护理患者，扣分 相应调整4、请记录抽查每位患者的 床号、姓名、扣分及原 因5消毒隔离 质量（标准分 100分、合 格分$95 分，一人一 针一管执 行率、常规 器械消毒 灭菌合格 率 100%）一人一针 一管执行 率=已执 行科室数/ 应执行科 室数X100%常规器械 消毒灭菌 合格率二 灭菌物品 合格件数 /灭菌物

10、 品总件数X100%100%随机抽查病房若T件灭菌 物品，了解是否符合要求6护理文书 书写质量 （标准分 100分、合 格分$80 分）护理文书 书写合格 率二护理文书书写 合格份数 /护理文书抽查总 份数X 100%295%每个病区抽查病历3本： 其中体温单3份、危垂患 者护理记录单1份、一般 患者护理记录单2份、医嘱 单3份若无危重患者改查一般患 者护理记录单7消毒供应 室工作质 量（标准分 100分、合 格分295 分，其中常 规器械消 毒灭菌合 格率100%）常规器械 消毒灭菌 合格率二 灭菌物品 合格件数 /灭菌物 品总件数X100%100%随机抽查供应室若干件灭 菌物品，了解是否符

11、合要 求8消毒供应处理后待98%随机抽杳器械包3个序 号指标项目计算方法厶1说明室工作质 量（标准分 100分、合格分M95 分，其中处 理后待灭 菌物品的 合格率 98%）灭菌物品 的合格率 二处理后待灭菌物 品的合格 件数/处理斤待灭 菌物品的 件数X100%9护理技术 操作合格 率（合榕分 为90分）护理技术 操作合格 率二护理 技术操作 考核合格 护士人数/ 考核护士 总人数X 100%100%随机抽查护理操作10护理理论 考试合格 率（合榕分为80分）护理理论 考试合格 率二护士参加考试 合格人数 /护士参加考试总 人数X100%100%笔试、口试等11年护理事 故发生次 数012年

12、压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过 备案、论证病区:第二部分护理质量检查表1.三级质控护理质量改进记录表病区存在问题:原因分析:改进措施:检查落实情况：签字时间 年 月 日护理部评估改正情况：签字时间 年 月 EI二级质控护理质量改进记录表科室： 存在问题:项目：检查人：年 月曰原因分析:改进措施:护士长年 月 日质量改进效果评价:科质控组 年刀 H注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提岀和落实整改措施3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年 月曰科室病房 管理分级 护理基础 护理护理

13、 文件急救物品消毒 隔离技术操作针对 问题存 在 问 题得分存 ft 问 题得分存 在 问 题得分存 在 问 题得分存问 题得分存 在 问 题得分存 在 问 题得分存在 问 题得分备注：1.存在问题项H拦内写“有”“无”2.“有”详见 科二级质控护理质量改进反馈单一级质控护理质量改进记录表(特殊区域)科室：年 月 日项目区域 管理 分病情 掌握 分安全 管理 分消毒 隔离 分急救 物品 分护理 文书100分技术 操作 100分分 值时间检査项目存在问题检查者签名本 月 小 结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包

14、括：护士管理、坏境管理、物品药品管理、专科管理。病情学握的检查包括：病情学 握和导管护理级质控护理质量改进记录表(供应室)科室：年 月 日项目区域管理(1) 40 分区域管理(2) 45 分安全管理15分技术操作100分分值时间检查项口存在问题检警签本月小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织毎半月检査1次，区域管理(1)包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理(2)包括：污染区、包装区、 无菌区的管理一级质控护理质量改进记录表(门诊)科室：年 月 日项II区域管理 分安全管理分消毒隔离分急救物品分技术操作100分分值时间检查

15、项口存在问题检查者签名本月 小结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护丄长签名：注：护士长组织一级质控组毎半月检査1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理一级质控护理质量改进记录表（病房）科室：年 月 日冃 项房理 病管毒离 消隔救品 急物基础 护理时间检查项目检查情况检查者签名本月小结主耍存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：质量改进效果评价：科护士长签名：注：护士长组织一级质控组每半月检查1次第三部分 各项护理质量考核评分标准1.普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分10查排班

16、木排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5 分，一项不 符合要求扣2分抽查护士牛游寧軒犧歓无护理投诉6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不 干私活7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣L分,疫需一 经杳实一次 扣3分项目标准分值检查方法基本要求评分标准病区环 境管 理30分30现场检杳1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、 病室物晶放置有序，保持整洁，有标识一项不符合要求扣1分抽查患 者2人2.信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，

17、治疗车、 治疗盘清洁、规范病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路 轻，操作轻，开、关门轻窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁查资料6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制 度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教 育资料）物品管理30分30现场检查各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有 操作规程纱品（内服药、注射药、外用药、麻醉一药、毒性药、 精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶 签字迹清晰、醒日，药柜清洁，高危药品有醒口标 识药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期 标志明显一项不符合要求扣1分查记录木4.剧壽麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使 用记录，每班清点

18、，帐物相符，签全名一项不符合 要求扣1 分。帐物不 符一项扣5现场检查危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置冰箱清洁，物品放置有序护理安全管理30 分30抽查护士严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好 交接班结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落 实到位查记3.认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，项目标准分值检查方法基本要求评分标准录木护上长每周总查次4.配血一次一人一管，输血一次一人一份，有医护人 员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患 者有记录项不符合要求扣1分抽查3个患者5.输液有输液卡、项冃填与齐全，瓶签有患者床号、 姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在

19、输液执 行单签名及时间、输液滴速符合要求现场查看有匕用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺索1支、注射 器1副、砂轮1个药物过敏试验阳性者有标;忐，标志醒目8患者不在病房未能注射、发药时应有警示标志根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）危重患者的转科交接有交接记录危垂患者转运及外出检查有医务人员护送护理安全管理30 分30杳资料 抽查护A 科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并 有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、 自杀等）查记录本14.有并错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定 性和处理、改进措施。每刀有差错情况记录查工休 会本及 询问

20、崽 者15.工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有 关部门反映，有处理、落实措施查记录 提问质 控员16.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进 措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控 不少于2次注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2.分级护理质量考核评分标准2.1特级护理质量考核评分标准（标准分100分）项目准值 标分求 要情察分 病观305场看 现査合班负 符1排人分 不扣查专5 项求，无扣 -耍分本责5、人 丄丄 1A 护各 查者 抽患冈於 1 敵熱就 吐G等名熨措 护情泄的理防 2T毗项分场查 现检牌等 床况 3

21、.护记查理录准，及肾4W 嘶O者 患 看 查、符呦($位 畅相按M到 、W 厶 H 7 、 夜 夏 背 中 M 新卿患各及 1 .2.3.囂柚4未啲不分项目标准 分值检查方法基本要求评分标准5查护 1人5.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵 等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故 障或不掌握 操作规程扣 5分，出现 警报回应不 及时或处理 不当各扣3 分专科 护理 30分7查看患者，提问护士特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料 时间掌握各种管道护理：正确使用、妥善固定、管道通 畅、清洁、按要求更换护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不 得分。其他 一项不符合 要求扣1分3抽

22、查护士9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施项不符合要求扣2分基础护理 落实 40分20查看患者床单位整洁、干燥衣裤整洁指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、会阴、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看患者 及记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8.患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符合 要求扣2 分，发生烫 伤、压疮、坠床不得分10查看 患者 及记 录做好压疮预防护理，护理措施妥当对不能口行翻身的患者泄时翻身，有翻身记录一项不符合要求扣2分项目g求 要 本 基那曲胪5企符 齐 相 记勵

23、 标医 床诊 览病 一与5仍壯者1 A症目观/(X帶第枫占2 砺泄名要施 住排的理措 断睡要施及 诊、主措险 果、理危 昭结称护在 滋性名潜 阳术食 艸痂心孤察2.T扣项分5扩、 疗 治、 情 病 括 包 容 班 接 交35查录R T P.站 观护4科理分 专护30O者 患 看 查、 咐位 畅瞄皱莎到* 丄 ZH y1 、 攸求考种寸 输要患各及 1 2 3科理分 专护304未齐分515.故握扣现不理3 别掌程出陆处扣 识时规，冋或各 能或作分报时当 不障操5警及不分- 查特间鯉6.7不他合 落其倚 nH o r 管分项 导得 一项目隹直检查方法基本要求评分标准洁、观察引流液颜色、性质及量，记

24、录正确，按要 求更换要求扣1分5抽査护士8.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应 护理措施一项不符合要求扣2分基础 护理 40分20查看患者床单位整洁、干燥衣裤整洁指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看患者及记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如 烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意 事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事 项，疾病康复的方法，患者知晓发生烫伤、 压疮、坠床 不得分，一 项不符合要 求扣2分，

25、未介绍一项 扣1分，患 者不知晓扣 0. 5分10做好压疮预防护理，护理措施妥当对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符合要求扣1分项目标准 分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1. 一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级 别与病情、诊断、陕嘱相符一项不符合 耍求扣1分15抽查护 士、患者2.护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症 状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等） 心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目 的、注意事项）饮食护理抬施（护理要点、观 察要点及康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道 扣2分，顼 不全扣1分5现场检查3.床头交接班内容包括病情、

26、治疗、护理、皮肤情况 等一项不符合 要求扣1分5杏护理 记录4.注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及 时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名一项不符合 要隶扣1分15查看患者输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱 要求相符指导患者按时服用药物3各种治疗按时、准确一项不符合 要求扣2分10杏看患者4.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、 清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按 要求更换导管脱落不 得分。其他一 项不符合要求扣1分5抽查护士5.掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符合要求扣2分15查看患者床单位整洁、干燥衣裤整洁协助患者定时理发、

27、剪指（趾）甲、剃胡子4患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味5.帮助和抬导患者在床上或室内适当活动一项不符合要求扣2分项目准值检查方法基本要求评分标准基础护理40分基础护理40分5查看患 者及记 录6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7.根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症 如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）-项不符合 要求扣3分， 发牛烫伤、压 疮不得分5查看患 者1人 及记录8做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设 施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制 度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣1分10查看患 者及记 录9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮

28、食注意 事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事 项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项 扣1分，醋不知晓扣0. 5分5查看患 者及记 录10.做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事 项、出院后的休息、饮食、运动耍求及专科康复注 意事项、复查的时间、地点等一项不符合要求扣1分项目准值 一黠1求 要 基I观理 意处 注助2.20户者 側患 扣士症日观3.哈分呦 符 2 全 不扣不 项求项分 一要一阳m4.5.科理分 专护155患 看者查嘱 户 医 対 或 惋 要 盼 需 0 情 打 与 辉 速葩 淀櫛施 俪求握措 r更掌理 1 2囂FM1.2.3.F* M 查者录设制 种院 各医 側施虞

29、4意事 注意 饮关,有 识解 知讲 物者 药患晓 关向知 介查 ， ,检法 料或方 资术的 育手复 教者康 慷患湄 /4D 供项， 提事项5M如 査者录项事 事意 意注 注复 、康 法科 方专等 的及晓 药求知 服耍者 明动患 说运 ,、注:一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分2、一级质控检查：病区抽查5例特、一级护理患考，按月计算合格率3、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理 患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率4、记录抽查患者的床号、姓名、扌II分

30、及原因二、基础护理合格率：1、基础护理总分40分，合格分36分2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的 患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率3、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理 患者、3例三级护理患者4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或 一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扌II分加倍（X2）；若无二级护理患者，改查 三级护理患者，此2例患者扌H分加2倍（X3）,按检查出存在问题最多的2例患者计算5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题项目

31、标准分 值g基本要求评分标准总要求25 分20现场检查物晶做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保 管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时 检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢 救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现彖保持急救物品完好率100%物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣2 分，急救物 品完好率不 达标扣20分5査看记录封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药 品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填行 封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好 交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起 行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药 品、器械一次，并

32、有记录非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一 次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二 周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符一项不符合要求扣1分供 氧 装 置25 分25现场检查备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装 置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管 或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手对未用或己用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标 志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用 说明书呼吸机完好处于备用状态简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用一项不符合要求扣2分吸 引 装 置2525现场检査备用物品齐全、处丁完好状态吸痰器吸引：表

33、血清洁无积灰，有使用说明，玻璃接 口置胶皮套管屮心吸引：（分体式吸引瓶）:病区内有屮心吸引 使用说明书一项不符合要求扣2分F譬分求 要 本分用更用抢救车25分F蹄*)蹄1 .2.物 用 件 械 逗crZ,二计算完好率=%项目分值检查方法基本要求评分标准书写 总耍 求20 分20查病历外观整洁、无破损字迹清楚可辨、无涂改使用医学术语按护理文书书写内容及要求用蓝色笔书写楣栏及尾栏填写完整记录内容客观、真实、及时、准确，完整书写错误按规范耍求修改方法修改，每页不超过二 处1处不符合要求扣1分体 温 单 30分30查病历入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填 写、书写正确按要求填写40C以上及3

34、5C以下的项目，表格内各 项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰高热釆取降温措施后有体温变化的标志按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项 目，无错漏药物过敏栏内填写符合要求1处不符合要求扣1分医嘱单 20分20查病历及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、 准确到讯中医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填 写1处不符合要求扣1分项目分值检查方法基本要求评分标准一般 患者 护理 记录 30分30杳病历, 并到患 者床前 了解病 情用屮文、医学术语，通用的外文缩写按规范书写日期、时间按时按要求完成记录病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整 体护理观念和护理程序的运用及专科

35、特点，有健康教 育内容，护理措施全面，具体可行根据医嘱要求及时、详细记录出入量护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变 化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱 相符患者不在病房或外出冋院有护理记录发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或 输血反应、烫伤等）时有记录出院当天有出院记录1处不符合要求扣1 分；记录频次未 按要求，记 录少1次扣 5分；有措施无效 果描述1次 扣1分手术护理 记录100分100查病历1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺1处俏跆 要求扣1分填写器械敷料数字后无修改无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。 植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书

36、背面清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时 要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医 师在手术护理记录单上签名记录术屮出现的特殊情况及处理经过器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名处不松要求扣5分项目分值标 准检查方法基本要求评分标准无菌操作25分10抽查护无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求掌握正确的洗手方法，护士指甲短做完每项治疗或护理后及时洗手或手消毒一项不符合耍求扣1分10现场检査注射做到-人-针一消毒，静脉穿刺做到“一人一 针一管一巾一带”抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时 间，有效时间W2小时，启封抽吸的溶媒有效时间W 24小时一项不符合要求扣1分5检査

37、治疗车治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污 染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作 规程一项不符合要求扣1分无菌物品 管理35分35现场检査1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规 范，标识清晰2无菌物品专柜放置（离地面20cm,距墙5 cm）,柜 内清洁，无积灰尘，标记明显无菌物品在有效期内使用，有效期7天，按灭菌口 期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、 干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效H 期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或 工号碘洒、洒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭 菌2次无菌敷

38、料罐每天更换并灭菌储槽关闭严密，置于无菌储槽屮的灭菌物品（棉球、 纱布等）开启后注明FI期，时间，有效期W24小时一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放 置，无过期，包装完好无菌持物钳（银）、筒配套合适、加盖，消毒液液 面位于锻子的1/2至2/3 Z间，每周清洁消毒并更换 消毒液二次，采用干锻筒有启用时间，有效时间W4项不符合要求扣1分项目分值标 准检查方法基本要求评分标准小时消毒 隔离40 分5现场检查治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚污被、污物入袋放置，不落地3护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符 合要求一项不符合耍求扣1分2查床单元4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用

39、消毒液擦 病床、床头柜、椅子项不符合要求扣1分33现场检查特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、肮毒） 应注明并密闭运送相关部门处理吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿 化液每天更换并消毒，用毕终末消毒面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续 使用的螺纹管每周清洁、消毒一次治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整 洁，污染物分开放置，诊疗床整洁各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符 合要求医疗废物按医疗废物管理办法等国家和关要求 分类收集、管理一项不符介耍求扣1分项目标准分 值检查方法基本要求评分标准护士 管理5分5查排班本排班按需求，坚守岗位有紧急状态下护士调配预案排

40、班不合理或脱岗扣5分抽查护士护士仪表、行为符合要求污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防 护围裙、戴防水手套、穿防水鞋进入无菌室的人员耍洗手、更衣、换鞋、戴帽了、口罩态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天一项不符合要求扣1 分，投诉经 查实一次扣3分环境管理10分10现场检査1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、 清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由 污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日淸洗消 毒，每周检修、保养一次设收发两个窗口一项不符合要求扣

41、1分物品 管理10分10现场检查贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录各T作间（收物间、打包间、消莓间、无菌间）物品分类， 放置有序，保持整洁一项不符合要求扣1分污染区15分15现场检查污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品冋 收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记回收的污染物品进行分类、清点并有记录污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程 并严格执行各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要 求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处 理一项

42、不符合要求扣1分项目标准分 值检查方法基本要求评分标准包装区15分15现场 检查 待灭 菌物 品3 包黠械洗涤T净、性能好、各种治疗包器械项日齐全，有器械 核对卡，包装完整按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率298%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合 包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cmX 30cm X 50cm,下排式灭 菌包的体积OOcmX30cmX25cm）；金属包重量W7kg、 敷料包W5kg）包布洁净、T燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清 洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲一项不符合要求扣1分无菌区15分15现场

43、检查1无菌物品放置无菌区离地面M20cm,离天花板250cm,离墙25cm无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变2.灭菌物品按灭菌口期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、 无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失 效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）一项不符合要求扣1分查实物3. 一次性无菌物品厂证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定 点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌 有效期下收下送10分10现场检查1.专人、专车收送物品，洁污分开2下送车每日清洁、下收车每次淸洁消毒物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记 录各种诊疗包供应及时，满足临

44、床乔耍一项不符合要求扣1分安全管理20 分15现场检査质量管理有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每 月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措 施整改并有记录制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并 严榕按规程执行压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品 检测合格高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监 测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有 记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测 一次/每月、B-D试验一次/每F1/锅）一项不符合要求扣1分项目标准分 值检查方法基本要求评分标准安全管理20分5抽查护5.护士知

45、晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有 运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）项不符 合要求扣2 分手术室工作质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士 管 理5分5查 排 班 本 抽 查 护排班按需求，坚守岗位，严 格执行护士条例，无执照护士不 能单独上岗护士仪表、行为符合要求入室人员着装整齐，符合岗 位要求，出室人员更换外出 衣、鞋、白大衣护丄态度热情，礼貌待人护士不打私人电话聊天有紧急状态下护士调配预案岗5 一不合求1投经实次3 脱扣分项符要扣分诉查一扣分环境 管 理10分10现 查 抽 查布局合理，限制区、半限制 区、非限制区划分清楚，

46、严格 执行各区的功能设无菌手术间、一般手术间、 隔离手术间，隔离手术间应靠 近手术室入口处手术间的门在工作期间保持 在关闭状态有三通道（工作人员、患者 及污物通道），人流、物流走 向正确手术间整洁，各室物品放置 有序，定位，标识明显接送患者车定期消毒，车轮 与车身、车上物品保持清洁做到四轻：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣1分物 品 药 品 管 理1010现场 抽 查各类仪器妥善保管，及时维 修，保持完好状态，有操作 规程物品分类放置有序，保持整 洁，有标识药品（内用药、外用药、麻 醉药等）分类定点、专柜放_项 不符 合耍求扣1 分项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准

47、分置，专人保管，定期清点， 无过期变质，高危药品有醒 冃标识4.冰箱清洁，物品放直有序护理 安 全 管 理30 分19现场 抽 查严格执行手术室各项规章制 度（各级人员职责、参观制度、 进出管理制度、消毒隔离制 度、接送患者制度、标本管理 制度、差错事故防范制度、药 品管理制度、杏对制度、交接 班制度等）及护理技术操作规 程严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符 合更求患者体位安全、正确、约束 得当，防止压疮、功能障碍， 静脉通道建立得当合理结合岗位落实查对制度到位手术护理记录完整术屮严格执行切皮前、关腔 前、关腔后的物品清点制度， 术中所用器械、敷料等经洗 于、巡回护士核对并有查

48、对 记录及当事人签名一项不符合要求扣1 分项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准护 理 安 全 管 理30 分19现场 抽 查病理标本及时准确浸泡、登 记、送检，不丢失输血有医务人员二人核对并 签名，输血一次一人一份有输血登记本，输血患者有 记录患者出手术间时输液有输液 卡，项冃填写齐全，瓶签有 患者床号、姓名、并有护士 双签名根据手术室环境特点设立警 刀、-根ji志各类气体分类定点放置，有 明显标识（包插空、满）， 放置合适有差错及时汇报，不隐瞒， 有讨论，原因分析、定性和 处理、改进抬施。每月有并 错情况记录质控工作有组织、有计划、 有检查、有评价及改进措施 并有记录，每月对各级护理

49、工作质量监控不少于2次一项 不符 合要求扣1 分5现 场 抽 查15.做好术前访视及术后随访， 访视率达70%,有记录，做 好术前、术后心理护理16 患者转运有医务人员护送， 交接符合要求5不 访扣Q标3 未视分达扣分6现场17.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运一项不符项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准抽查用能力（如失火、停水、停电等）合要求扣1分急 救 物 品25分6现场 抽 查一、总耍求1 物品做到五固定（定数量品种、 定点放置、定人保管、定期消 毒灭菌、定期检查维修），二 及时（及时检查维修、及时领 取补充），抢救器材性能良好， 抢救药品标签清楚、无破损、 变质、

50、过期失效现象，保持急 救物品完好率100%护丄怎班交接抢救物品并有记 录，分管护十每周一次、护士 长视封存方式定期检查并有 签名物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣1分7二、抢救物资屮心吸引器、电动负压吸引 器、吸引用物齐备、适用中心供氧或备用氧气瓶、吸 氧用品齐备、适用应急灯、电筒、电插板齐备 适用用物 不全、不适用一项扣2 分6专科手术包齐备适用过期、不适用扣4分项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准6三、抢救车（盘）:抢救药品及器材按要求统一配 备，专科部分根据手术室特点 备用抢救车（盘）有物品清点卡、 卡物相符一项 不符 合要 求扣1 分消 毒 隔 离 20 分5抽 查 护掌握正确的

51、洗手方法，护士 指甲短护士无菌操作前洗手，戴口 罩，洗手用物人一用一灭 菌，无菌操作符合要求一项不符合要求扣1 分15现场 抽 查手术器械及物品做到一用一 灭菌，注射做到人针一消 毒，静脉穿刺做到“一人一针 一管一山一带”处置桌或治疗车上层为清洁 区，下层为污染区，清洁物品 和污染物品分开放置各类物品放置整齐规范，标 识清晰无菌、有菌物晶严格区分， 无菌物品专柜放置（离地面 20cm,距墙5cm,离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘， 标记明显无菌物品按灭菌日期或有效 期依次放入专柜，无过期物 品，无菌包清洁，干燥、无破 损，包外有物品名称，灭菌H项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准期

52、、有效日期或失效期、化学 指示带（封在开口处）及签名 或工号8.储槽关闭严密，置于无菌储槽 屮的灭菌物品（棉球、纱布等） 开启后注明日期，时间，有效 期W24小时9碘酒、酒精密闭保存，每周更 换2次，容器每周灭菌2次抽出的药液、开启的静脉输 入用无菌液体须注明时间， 有效时间W2小时，启封抽吸 的溶媒有效时间W24小时一次性无菌物品定点、分类、 按有效期排列放置，无过期、 包装完好无菌持物钳（银）、筒配套 合适，消毒液液面位于银子 的1/2至2/3之间，采用干 银筒有启用时间,有效时间 W4小时手术床整洁、消毒符合要求， 污被、污物入袋放置，不落地T术后器械的清洁符合规范15各种消毒液配制正确

53、，标识 清晰，各类物品浸泡时间符合 要求16.手术间内清洁，每日进行空 气消毒。接台于术及于术后进 行消毒项目标准分值检 查 方 法基本要求评分标准医疗废物按医疗废物管理 办法等国家相关要求分类收 集、管理各种细菌学监测合格并有完 整记录。不合格者有原因分 析、整改措施及效果评价注：护理文书书写质鼠按“护理文书书写质量考核标准另行检査ICU工作质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班 木抽查 护士排班按要求，坚守岗位护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待 人进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗 手，护士外出穿护士鞋、白大衣护士不

54、打私人电话聊天有紧急状态下护士调配预案严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗脱岗扣5 分，一项不 符合要求扣 1分，投诉 经查实一次 扣3分环境管理5分5现场检查各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持 整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理病区信号灯齐全、功能良好推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药 物过敏等）病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻健康戒育核料册（有探视和陪护制度、患者作息制 度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育 资料）窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁一项不符合 要求扣1分物品 管理5分5现场检查

55、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类 定点放置，药物标签字迹清晰、醒口药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、 有效期标志明显、药柜整洁剧焉麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使 用记录，每班清点，帐物相符，签全名危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置，高 危药品有醒目标识一项不符合要求扣1分安全 管理15分8现场检查严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规做好交接班，危重患者的转科交接符合要求结合岗位做好三查七对认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一 次，护士长每周总查一次输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次 一人一

56、份有输血登记本，输血患者有记录输液有输液卡、项日填写齐全，瓶签有思者床号、 姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴 速符合要求& 药赫1敏试验阳性者有标志9.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺索1支、注射器1副、砂轮1个10患者不在病房未能注射、发药有警示标志根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应 急救用物据专科病房环境特点设立警示标志项不符合要求扣1分3现场14.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并 有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等）项目标准分值检查方法基本要求评分标准安全管理15分检查项不符合要求扣1分4现场检查

57、科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定 性和处理、改进措施。每刀有差错情况记录17质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进 措施并有记录，每刀对各项护理工作质量监控不少于2 次病情观察15分3现场查看1. 一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与 病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理合班负 符1排人分 不扣查专3 项求，无扣 一要分本责6抽查护士、患者各项1人2 护士对危重患者八知道:姓名诊断主要病情（症 状和体征、目前主要阳性结杲、睡眠、排泄等）心 理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、 注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要

58、点 及康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道 扌（2分，一 项不全扣1 分3现场检查3.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符合 要求扣1分3查护理记录4.护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察 生命征及病情变化、发现问题及时处理一项不符合 要求扣1分3查看患者输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需耍或医嘱要 求相符崽者能按时服用药物3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准 确、及时、到位项不符合耍求扣2分项目标准分值检查方法基本要求评分标准专科 护理 15分4现场 检查 并抽 查护1人4.备齐急救药品、器材不适用或不 齐全扣4分5.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼

59、吸器、输液泵等） 的操作规程、识别故障并能及时处理，熟悉心肺复苏 及抢救程序不能识别故 障或不掌握 操作规程扣 2分，出现 警报冋应不 及时或处理 不当各扣25查看患 者1人特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换护士知哓管道护理的和关知识导管脱落不 得分。其他 一项不符合 要求扣1分3抽査护士 1人9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护 理措施一项不符合要求扣1分基础护理 落实10分4查看患 者1人床单位整洁、干燥衣裤整洁扌S （趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药一项不符

60、合 要求扣1分3查看患 者1人及 记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外）合烫、分 符1牛疮得 不扣发压不 项求：床 一耍分伤坠3查看患 者1人及 记录做好压疮预防护理，护理措施妥当对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育一项不符合耍求扣1分急救物品 管理15分5现场检查一、总要求物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、 定期消毒灭菌、定期检杳维修），二及时（及时检杳 维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、 简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性