宫腔粘连首次病程记录模板

1、病历记录（第1页）病历号：20100142首次病程记录2010-03-2412： 30患者，女性，25岁，宫腔粘连3年，发现环移位1天于2010年3月24日 9: 20收入院。一、病历特点：.患者为已婚育龄期妇女，宫腔粘连3年，发现环移位1天。.患者于2005年始同居，配偶体健，性生活正常。2005年至2008年共 怀孕7次，均于早孕时于东莞医院行人流术，前6次手术顺利，08年8月未次 人流时流产不全，行清宫术，术后2月月经未复潮，检查发现宫腔粘连，给予药 物治疗,具体不详，用药后月经恢复，7/30天，但经量较少。2009年7月于河 南省医院就诊，行宫腔镜下宫腔粘连别离术，并放置节育环1枚。术

2、后月经周期 尚规律，但经量仍较少。近3个月于某药店取中药治疗，具体不详，用药后经量 较多，但周期延长，40-50天行经1次。今日来我院就诊，B超示：节育环移位、 盆腔积液。要求微创手术治疗。门诊以宫腔粘连、环移位收入院，发病以来无不 明原因发热、消瘦、腹痛、异常阴da。流血、流液等不适，白带尚正常，无异味。 饮食、睡眠、二便正常。.查体T36.7、P76次/分、R19次/分、BP105/70mmhg。发育正常，营 养中等，神志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率76次/分，律 齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及 肌紧张，肠鸣音音正常。PV:已婚未产

3、型外阴，发育正常，阴dao通畅，白带正 常，宫颈光滑，无肥大，子宫前位，质中偏硬，活动稍差，压痛，双侧附件区轻 压痛，未触及明显异常。.辅助检查：B超示：子宫前位，4.5X4.3X3.7cm,肌层回声均勺，宫 腔内可见节育环强回声，局部进入前壁肌层，上缘距宫底约2.6 cm,内膜厚0.5 cm,双侧附件未见明显异常。子宫后方风不规那么液性暗区，深约 二、诊断及诊断依据.宫腔粘连：患者3年前于外院检查发现宫腔粘连，月经量少，既往有7 次人流史。妇检子宫前位，质中偏硬，压痛，活动稍差。.节育环移位：患者3年前于外院行宫腔粘连别离及放环术，现复查B超示: 子宫前位，4. 5X4. 3X3. 7cm,

4、肌层回声均匀，宫腔内可见节育环强回声，局部病历记录（第2页）病历号：20100142进入前壁肌层，上缘距宫底约2.6 cm,内膜厚0. 5 cm。.盆腔炎性疾病后遗症：患者3年前于外院检查发现宫腔粘连，月经量少, 既往有7次人流史。PV:子宫前位，质中偏硬，活动稍差，压痛，双侧附件区轻 压痛，B超示：子宫后方风不规那么液性暗区，深约1.6 cm。三、鉴别诊断.盆腔结核：有慢性低热、消瘦等病症，碘油造影可见特征性改变。 四、诊疗计划.完善相关辅助检查如肝肾功、电解质等。.请主任看病人并确定诊断。.根据患者病情即决定行宫腹腔镜联合探查术，完善各项术前准备，待术。2010-03-2413: 30 主

5、任查房患者，女性，25岁，宫腔粘连3年，发现环移位1天入院。入院后查体： 查体T36.7、P76次/分、R19次/分、BP105/70mmhg。发育正常，营养中等， 神志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率76次/分，律齐，各瓣 膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肠鸣音音正常。PV:已婚未产型外阴，发育正常，阴dao通畅，白带正常，宫颈 光滑，无肥大，子宫前位，质中偏硬，活动稍差，压痛，双侧附件区轻压痛，未 触及明显异常。B超示：子宫前位，4.5X4.3X3.7cm,肌层回声均匀，宫腔内 可见节育环强回声，局部进入前壁肌层，上缘距宫底约2.6 c

6、m,内膜厚0.5 cm, 双侧附件未见明显异常。子宫后方风不规那么液性暗区，深约1.6 cm。主任看过 病人，认为根据患者病史、体征、检查等，目前诊断成立。有明确宫腹腔镜联合 探查术指征，根据检查情况实施具体术式，患者要求生育，故应给予相关检查。 故拟定于2010-03-25在手术室全麻下行宫腹腔镜联合探查术，现完善相关术前 准备，待术。2010-03-2414： 30术前小结患者，女性，25岁，入院诊断为宫腔粘连、环移位、盆腔炎性疾病后遗症。 诊断依据：患者3年前于外院检查发现宫腔粘连，月经量少，既往有7次人流史。 PV:子宫前位，质中偏硬，活动稍差，压痛，双侧附件区轻压痛，B超示：子宫 前位，4.5X4.3X3.7cm,肌层回声均匀，宫腔内可见节育环强回声，局部进入 前壁肌层，上缘距宫底约2. 6 cm,内膜厚0. 5 cm,双侧附件未见明显病历记录（第3页）病历号：20100142异常。子宫后方风不规那么液性暗区，深约现诊断明确，有宫腹腔镜探 查的手术指征。故拟定于2010-03-25在手术室全麻下行宫腹腔镜联合术。根据 检查情况实施具体术式，患者要求生育，故应给予相关检查。已将手术方案、术 中术后可能出现的并发症及意外详