胸痛中心典型病例讨论会记录模板

1、典型病例讨论会患者丁某，女,72岁,因左上肢疼痛3小时于6月11日00:13由救护车从外院接入我院急诊科。既往否认高血压，糖尿病病史。入院 体查：脉搏80次/分，血压120/70mmhg,双肺无啰音，心界无扩大，心律齐，无杂音。入院心电图检查：提示窦性心律，急性前间壁心肌梗死。急诊科肌钙蛋白检查:0. 115ng/ml,急诊科于00:27申请心内科会诊,诊断为冠心病，急性前间壁心肌梗死,Ki I I ipl级，立即与患者与家属 沟通病情，包含疾病诊断，危险性，治疗方法与PCI地方法，必要性，患者家属表示理解，并且同意行急诊PCI术，于是立即启动心导管室，行 急诊PCI术，冠状动脉造影检查提示前

2、降支近段完全闭塞，于左前降支中段行PTCA+STENT术，植入一枚支架。DtoB100分钟。术后予抗心 肌缺血，调脂，抗凝，抗血小板与抗心室重构治疗，患者病情逐渐好转, 疗效满意。各时间节点如下：转出医院入门时间 21-06-10 22:25 决定转院时间 21-06-10 22:28 首次医疗接触时间 21-06-10 22:30 初步诊断时间 21-06-10 22:40 抗血小板用药 21-06-10 23:00 离开转出医院 21-06-10 23:30 到达本院大门时间21-06-11 00:13 院内接诊时间 21-06-11 00:15 首份心电图 21-06-11 00:17

3、首份心电图诊断时间 21-06-11 00:19 抽血时间 21-06-11 00:20 报告时间 21-06-11 00:35 肌钙蛋白报告：15分钟 决定介入手术时间 21-06-11 00:48 启动导管室时间 21-06-11 00:49 导管室激活时间 21-06-11 01:15 导管室激活:26分钟 PCI开始知情同意 21-06-11 01:23PCI签署知情同意 21-06-11 01:27 开始穿刺时间 21-06-11 01:28 造影开始时间 21-06-11 01:35 导丝通过时间 21-06-11 01:53 手术结束时间 21-06-11 02:25 出院时间

4、21-06-18 08:00讨论：1患者诊断与时明确，手术与时，治疗合理,病情好转快，疗效满意2存在问题：1）就诊延误：患者为左上肢疼痛，病后1.5小时至当地卫生院就诊, 路程较远，至我院急诊已发病3小时。2）沟通延误：患者急性心肌梗死地病症不典型，家属对病情认知 不到位，对心梗疼痛地多样性不了解，认为上肢疼痛与心脏无关， 且对急性心肌梗死地治疗方法不了解，且医生告知时家属不信任， 在我院急诊科，医生与家属沟通时，家属与其亲戚朋友，熟人反复 沟通，讨论，征求意见，迟迟做不了决定，导致沟通延误。这是DtoB 延长地主要原因。3整改措施：1）加强胸痛有关疾病地知识宣教，让老百姓了解急性心肌梗死 地特点，严重性，危险性，特别是疼痛地多样性，典型部位为胸骨 后中下段疼痛，但也可有左上肢，牙痛，背痛，甚至有地病人疼痛 较轻微。一旦出现不明原因地剧烈胸痛或其它部位不能缓解地 剧痛，与时拨打120急救 ，以免耽误救治时间。同时让老百 姓了解急性心肌梗死地最正确救治措施：急诊心脏支架植入术，以 免沟通困难，签字延误而耽误救治时间