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“五小”科技创新成果工程申报表单位：填报时间：年 月 日五 小 成 果名称成果应用 地点完成时间是否专利专利号申报者姓 名性另年龄文化程度从事岗位职称其他协作者姓名所在 单位 推荐 意见 及拟 推荐 等级（盖 章）公司 评定 意见（盖 章）工程情况工程A、集团公司B、二级公司C、本单位委托D、其他单位委托E、自选来源F、其他（）成果解决的问题 和到达的效果使用的科学技术 原理、方法和手 段目前应用情况 及推广前景经济和社会效益 及测算依据成果创新点

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