食品经营申请表

1、PAGE - 4 - PAGE 9 附件1食品经营营许可申申请类文文书1新办办申请1-1食品经经营许可可证申申请书法定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表1-2食品经经营许可可证申申请审核核意见表表1-3核核发食食品经营营许可证证情况况登记表表2变更更申请2-1食品经经营许可可证变变更申请请书法定代表表人（负负责人）变更情情况登记记表食品安全全设施设设备变更更情况登登记表2-2食品经经营许可可证变变更审核核意见表表2-3核核发食食品经营营许可证证变更更情况登登记表3延续续申请3-1食品经经营许可可证延延续申请请书法

2、定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表3-2食品经经营许可可证延延续审核核意见表表3-3核核发食食品经营营许可证证延续续情况登登记表4补证证申请4-1食品经经营许可可证补补证申请请书4-2食品经经营许可可证补补证审核核意见表表4-3核核发食食品经营营许可证证补证证情况登登记表5注销销申请5-1食品经经营许可可证注注销申请请书5-2食品经经营许可可证注注销审核核意见表表6退回回申请6-1食食品经营营许可业业务退回回申请书书6-2食食品经营营许可业业务退回回审核意意见表7撤销销申请7-1食品经经营许可可证撤撤销申请请书

3、7-2食品经经营许可可证撤撤销审核核意见表表8换证证申请8-1食品经经营许可可证申申请书法定代表表人（负负责人）情况登登记表食品安全全管理人人员情况况登记表表从业人员员情况登登记表食品安全全设施设设备登记记表8-2食品经经营许可可证申申请审核核意见表表8-3换换发食食品经营营许可证证情况况登记表表9委托托书10. 食品经经营许可可听证记记录1-1.食品品经营许许可证申请书书 NNO：食品经经营许可可证申申请书申请者名名称:梁梁品芳 日期： 20016 年 44月 133日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向

4、向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制填 报 说 明明1.申请请人名称称应当填填写营业业执照或或其他主主体

5、资格格证明上上的经营营者名称称。2.社会会信用代代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无社会会信用代代码的填填写营业业执照号号码；无无营业执执照的机机关、企企、事业业单位、社会团团体以及及其他组组织机构构，填写写组织机机构代码码；个体体经营者者填写相相关身份份证件号号码。 3.本本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。 4.填填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明

6、确确到门牌牌号、房房间号，住所应应与营业业执照（或组织织机构证证、相关关身份证证件）内内容一致致。 5.申申请人自自主选择择主体业态和和经营项项目，在在中打。申请人人可同时时申请多多种经营营项目；主体业业态根据据主要经经营项目目确定，只只能选择择一种。 6.本本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品安全全负责人人。食品销售售经营者者申请食食品经营营许可应应提交的的资料1.食品品经营许许可申请请书；2.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；3.法定定代表人人（负责责人）和和食品安安全管理理人员的的名册、身份证证明复印印件。申申请人委委托他人人办理

7、食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件；4.与食食品销售售相适应应的设施施设备清清单及布布局示意意图； 5.从从业人员员健康管管理、食食品安全全自查、进货查查验记录录等保证证食品安安全的规规章制度度；6.申请请销售直直接入口口散装食食品的，申请人人还应当当提交接接触食品品的从业业人员的的健康证证明复印印件；7.申请请销售散散装熟食食的，申申请人还还应当提提交与挂挂钩生产产单位的的合作协协议（合合同），提交生生产单位位的食食品生产产许可证证复印印件；8.申请请利用自自动售货货设备从从事食品品销售的的，申请请人还应应当提交交自动售售货设备备的产品

8、品合格证证明、具具体放置置地点，经营者者名称、住所、联系方方式、食食品经营营许可证证的公示示方法等等材料；9.在经经营场所所外设置置仓库的的，申请请人还应应当提交交仓库地地址等相相关情况况的说明明；10.法法律法规规要求提提交的其其他材料料。餐饮服务务经营者者和单位位食堂申申请食品品经营许许可应提提交的资资料1.食品品经营许许可申请请书；2.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；3.法定定代表人人（负责责人）的的身份证证明复印印件。申申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件；4.设置置专职或或者兼职职食品安安

9、全管理理岗位及及人员的的证明材材料，专专（兼）职食品品安全管管理人员员培训证证明复印印件，从从事接触触直接入入口食品品工作从从业人员员的健康康证明复复印件；5.经营营场所、设备布布局、加加工流程程、卫生生设施等等平面示示意图及及说明和和经营设设备或者者设施清清单；6.食品品安全自自查、从从业人员员健康管管理、进进货查验验、食品品安全事事故处置置等保证证食品安安全的规规章制度度；7.申请请单位食食堂还需需提供关关键环节节食品加加工操作作规程；8.申请请自制生生鲜乳饮饮品的，还需提提供加工工消毒等等关键环环节操作作规程、加工设设备、包包装材料料（容器器）的生生产合格格证明、成品安安全性检检验合格格

10、报告和和奶源供供货合同同及供货货商资质质等文件件；9.申请请通过网网络经营营的，还还需提供供符合食食品安全全要求的的产品包包装材料料证明，以及与与经营规规模相适适应、符符合配送送要求的的设施设设备等有有关资料料（运输输车辆、容器等等）；10.申申请建立立中央厨厨房、从从事集体体用餐配配送的，还需提提供关键键环节食食品加工工操作规规程、符符合食品品安全要要求的产产品包装装材料证证明、与与实际产产品内容容相符合合的标识识说明样样张、与与经营规规模相适适应、符符合配送送要求的的设施设设备等有有关资料料（运输输车辆、容器等等）和开开展食品品及环节节表面菌菌落总数数、致病病菌检验验设施设设备清单单；11

11、.法法律法规规要求提提交的其其他材料料。食品经经营许可可证申申请表经营者名名称梁品芳法定代表表人（负负责人）梁品芳社会信用用代码（身份证证号码）42055821196221000367704住 所湖北省（区/市市）宜昌昌市（区区/州）当阳县（市/区区）半月月乡（镇镇/街道道）凤凰山山林果场场村（路路）666门牌号号码经营场所所湖北省省省（区/市）宜宜昌市（区/州州）当阳阳县（市市/区）半月乡（镇/街街道）凤凰山村村（路）66门牌牌号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码主体业态食品销销售经营营者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经

12、经营；含自动动售货 自动售售货）餐饮服服务经营营者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食食堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）经营项目预包装装食品销销售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品；含散装装熟食 不含散散装熟食食）特殊食食品销售售（保健食食品 特殊医医学用途途配方食食品 婴幼儿儿配方乳乳粉其他婴婴幼儿配配方食品品）其他类类食品销销售热食类类食品制制售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类

13、类食品制制售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮饮品制售售（含自制制生鲜乳乳饮品 不含自自制生鲜鲜乳饮品品）其他类类食品制制售申请副本本数（份份）有效期（申请短短期从事事餐饮服服务经营营活动者者填写）经济性质质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数数（人）应体检人人数（人人）邮政编码码E-maail保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委托代代理人签签字：年 月 日 年

14、月 日日法定代表表人（负负责人）情况登登记表姓 名梁品芳性别别女民族族汉职务务户籍登记记住址湖北省当当阳市半半月镇凤凤凰山林林果场证件类型型身份证证件号42055821196221000367704固定电话话移动电话话 13998677493388备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可

15、证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。法定代表表人（负负责人）签字（盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印印件粘贴贴处） PAGE 11 食品安全全管理人人员情况况登记表表姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位胡华平男汉湖北省当当阳市半半月镇凤凤凰山林林果场身份证4205582119622100036770413988674493888备注：食食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年

16、内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）： 年 月月 日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种健康证发证单位位1梁品芳汉湖北省当当阳市半半月镇凤凤凰山林林果场身份证4205582119622100036770413988674493888PAGE 14 PAGE 31 食品安全全设施设设备登记记

17、表序号设备名称称数量位置备注12345申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人（签名）： 法定代代表人（负责人人）（签签名）： 年 月月 日 年 月月 日1-2.食品品经营许许可证申请审审核意见见表食品经经营许可可证申申请审核核意见表表经营者名名称梁品芳法定代表表人（负负责人）梁品芳社会信用用代码（身份证证号码）42055821196221000367704住 所湖北省（区/市市）宜昌昌市（区区/州）当阳县（市/区区）半月月乡（镇镇/街道道凤凰山山林果场场村（路路）66

18、6门牌号号码经营场所所湖北省省省（区/市）宜宜昌市（区/州州）当阳阳县（市市/区）半月乡（镇/街街道）凤凰山村村（路）66门牌牌号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码主体业态态经营项目目是否举行行听 证是 否听证举行行日 期听证结论论是否现场场核 查是 否现场核查查日 期现场核查查负 责 人核查结论论受理意见见 受理人人员签字字： 年月日审核意见见 审核人人员签字字： 年月日审批意见见审批人员员签字： 年月日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备 注1-3.核发食品经经营许可可证情情况登记记表核发食食品经营营许可证证情况况登记表

19、表经营者名名称梁品芳许可证编编号发证人员员签字发证日期期 年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副副本 份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注2-1.食品品经营许许可证变更申申请书NNO：食品经经营许可可证变变更申请请书申请人名名称： 日日期： 年年 月月 日日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提

20、交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制填 报 说 明明1.申请请人名称称应当填写写营业执执照或其其他主体体资格证证明上的经营者者名称。2.社会会信用代代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无社会会信用代代码的填填写营业业执照号

21、号码；无无营业执执照的机机关、企企、事业业单位、社会团团体以及及其他组组织机构构，填写写组织机机构代码码；个体体经营者者填写相相关身份份证件号号码。 3.本本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企企业法人人的法定定代表人人；个个人独资资企业的的投资人人；分分支机构构的负责责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个个体工商商户业主主；农农民专业业合作社社的法定定代表人人。4.填写写住所、经营场场所时要要具体表表述所在在位置，明确到到门牌号号、房间间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相关身身份证件件）内容容一致。5.本申申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指

22、指企业内内部专职职或兼职职的食品品安全负负责人。6.对于于申请变变更的项项目，申申请人应应在对应应中打，再按按照要求求填选变变更内容容。7.经营营场所发发生变化化，应当当重新申申请食品品经营许许可。申请变更更食品经经营许可可应提交交的资料料 1.食食品经营营许可变变更申请请书；2.食品品经营许许可证正正本、副副本原件件；3.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；4.设施施布局、操作流流程等经经营条件件是否发发生变化化的声明明； 5.与与变更食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料。食品经经营许可可证变变更申请请表许可证编编号经营场所所项 目原许可事事项申请变更更为经营者名名称法定

23、代表表人社会信用用代码（身份证证号码）住 所省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码经营场所所地址名称称省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码省（区/市）市市（区/州）县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码主体业态态食品销销售经营营者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动

24、售货 自动售售货）餐饮服服务经营营者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食食堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）食品销销售经营营者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动售货 自动售售货）餐饮服服务经营营者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食食堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）经营项目目预包装装食品销销售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食食品销售售（含冷藏

25、藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品；含散装装熟食 不含散散装熟食食）特殊食食品销售售（保健食食品 特殊医医学用途途配方食食品 婴幼儿儿配方乳乳粉 其他婴婴幼儿配配方食品品）其他类类食品销销售热食类类食品制制售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类类食品制制售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮饮品制售售（含自制制生鲜乳乳饮品 不含自自制生鲜鲜乳饮品品）其他类类食品制制售预包装装食品销销售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品；含散装装熟食 不含散散装熟食食）特殊食食品销售售（保健食食品

26、特殊医医学用途途配方食食品 婴幼儿儿配方乳乳粉 其他婴婴幼儿配配方食品品）其他类类食品销销售热食类类食品制制售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类类食品制制售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮饮品制售售（含自制制生鲜乳乳饮品 不含自自制生鲜鲜乳饮品品）其他类类食品制制售其它信息息有效期至至 年 月月 日是否申请请延续：是 否经济性质质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它邮政编码码E-maail申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负

27、相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。 申请人人签字（盖章）： 委托代代理人签签字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（负负责人）变更情情况登记记表项目原法定代代表人（负责人人）情况况申请变更更法定代代表人（负责人人）情况况姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务任免单位位联系电话话备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销

28、食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全设施设设备变更更情况登登记表原食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注申请变更更食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注2-2.食品品经营许许可证变更审审核意见见表食品品经营许许可证变更审审核意见见表许可证编编号经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码变更项目目经营者者名称 社会信信用代码码（身份份证号码码） 法

29、定代代表人（负责人人）住所 经营场场所地址址名称 主体业业态 经营项项目外设仓仓库地址址经营者名名称法定代表表人（负责人人）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码经营场所所地址名称称省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码主体业态态经营项目目是否举行行听证是 否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见 受理人人员签字字： 年 月月 日审核意见见 审核人人员签字字：

30、年 月月 日审批意见见 审批人人员签字字： 年 月月 日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备注2-3.核发食品经经营许可可证变变更情况况登记表表核发食食品经营营许可证证变更更情况登登记表经营者名名称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本 份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注3-1.食品品经营许许可证延续申申请书NNO：食品经经营许可可证延延续申请请书申请者名名称：日期： 年年 月月 日日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务

31、。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制填 报 说 明明 1.“原核准准内容”栏严

32、格格按照原原食品经经营许可可的内容容填写。 2.如如实填报报布局流流程、设设施设备备等内容容变化情情况，如如有变化化，另附附变化情情况说明明材料。 3.如如因内容容过多，表内无无法填写写，可后后续页。申请延续续食品经经营许可可应提交交的资料料1.食品品经营许许可延续续申请书书；2.食品品经营许许可证正正本、副副本原件件； 3.营营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件； 4.设设施布局局、操作作流程等等经营条条件是否否发生变变化的声声明； 5.与与延续食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料。食品经经营许可可证延延续申请请表原核准内容许可证编编号社会信用用代码（身份证证号码）经营者名

33、名称法定代表表人（负责人人）住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码主体业态态食品销销售经营营者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动售货 自动售售货）餐饮服服务经营营者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食食堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）经营项目目预包

34、装装食品销销售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品；含散装装熟食 不含散散装熟食食）特殊食食品销售售（保健食食品 特殊医医学用途途配方食食品 婴幼儿儿配方乳乳粉 其他婴婴幼儿配配方食品品）其他类类食品销销售热食类类食品制制售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类类食品制制售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮饮品制售售（含自制制生鲜乳乳饮品 不含自自制生鲜鲜乳饮品品）其他类类食品制制售有效期至至 年 月 日日发证机关关食品经营者基本信息经济性质质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社

35、其它职工人数数（人）应体检人人数（人人）邮政编码码E-maail申请副本本数（份份）布局流程程、设施施设备等内容变变化情况况无有（另另附变化化情况说说明材料料）许可证有有效期限限延续至至年 月 日保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。本申请只只涉及延延续许可可，除所所附变化化情况说说明材料料里提及及的内容容外其他他内容未未发生变变化。申请人签签字（盖盖章）： 委托托代理人人签字：年 月 日 年 月月 日法定代表表人（负负责

36、人）情况登登记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。法定代表表人（负负责人）签字（盖章）： 年 月 日日（身份证证件复印

37、印件粘贴贴处） PAGE 33 食品安全全管理人人员情况况登记表表姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位备注：食食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）： 年 月月

38、 日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种发证单位 PAGE 59 食品安全全设施设设备登记记表序号设备名称称数量位置备注申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人（签名）： 法定代代表人（负责人人）（签签名）：年 月 日3-2.食品品经营许许可证延续审审核意见见表食品经经营许可可证延延续审核核意见表表经营者名名称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）住 所省（区/市）市市（区/州）县县

39、（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码主体业态态经营项目目是否举行行听 证是 否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见 受理人人员签字字： 年月日审核意见见 审核人人员签字字： 年月日审批意见见 审批人人员签字字： 年月日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备注3-3.核发食品经经营许可可证延延续情况况登记表表 核发食品经经营许可可证延延续情况况登记表

40、表经营名称称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月 日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注4-1.食品品经营许许可证补证申申请书NNO：食品经经营许可可证补补证申请请书 申请者者名称：日期： 年 月 日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复

41、印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制申请补办办食品经经营许可可证应提提交的资资料1.食品品经营许许可证补补办申请请书；2.食品品经营许许可证遗遗失的，申请人人应当提提交在食食品药品品监督管管理部门门网站或或者县级级以上主主要媒体体上刊登登遗失公公告的材材料；食食品经营营许可证证

42、损坏的的，应当当提交损损坏的食食品经营营许可证证原件。食品经经营许可可证补补证申请请表经营者名名称许可证编编号联系电话话补证类型型正本 副本副本补证证数量申请补证原因食品品经营许许可证遗失；食品品经营许许可证损坏。如食品品经营许许可证遗失，请填写写：公告媒体体名称公告日期期申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委委托代理理人签字字： 年 月 日日 年年 月 日4-2.食品品经营许许可证补证审审核意见见表食品

43、经经营许可可证补补证审核核意见表表经营者名名称许可证编编号申请补证证原因受理意见见受理人员员签字： 年 月月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字： 年 月月 日日常监督督管理机构构日常监督督管理人员员备注4-3.核发食品经经营许可可证补补证情况况登记表表核发食食品经营营许可证证补证证情况登登记表经营名称称许可证编编号发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本 份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月 日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注5-1.食品品经营许许可证注销申申请书NNO：食品经经营许可可证注注销申请请书 申请者者名称：日期

44、： 年 月 日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请

45、人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制申请注销销食品经经营许可可应提交交的资料料1.食品品经营许许可注销销申请书书；2.食品品经营许许可证正正本、副副本原件件；3.与注注销食品品经营许许可有关关的其他他材料。食品经经营许可可证注注销申请请表经营者名名称许可证编编号申请人联系电话话注销许可可原因申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委委托代理理人签字字： 年 月 日日 年年 月

46、 日5-2.食品品经营许许可证注销审审核意见见表食品经经营许可可证注注销审核核意见表表经营者名名称许可证编编号法定代表表人（负负责人）注销许可可原因受理意见见受理人员员签字： 年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月月 日审批人员员签字：年 月月 日备注6-1.食品经经营许可可业务退退回申请请书NOO：食品经营营许可业业务退回回申请书书 申请者者名称： 日期期： 年年 月月 日日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性

47、性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制申请食品品经营许许可业务务退回应应提交的的资料 1.食品经经营许可可业务退退回申请请书。 2.原原相关食食品经营营许可业业务申请请受理通通知书。 3.其其他材料

48、料。食品经营营许可业业务退回回申请表表经营者名名称申请日期期退回业务务受理号号联系电话话申请退回回原因保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 指指定代表表或委托托代理人人签字： 年 月 日日 年年 月 日6-2.食品经经营许可可业务退退回审核核意见表表食品经营营许可业业务退回回审核意意见表经营者名 称称退回业务务受 理理 号业务退回回原 因因受理意见见受理人员员签字： 年 月 日核准意见见审核人员员

49、签字：年 月月 日审批人员员签字：年 月月 日备注7-1.食品品经营许许可证撤销申申请书NNO：食品经经营许可可证撤撤销申请请书申请者名名称：日期： 年 月 日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填

50、写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制申请食品品经营许许可撤销销应提交交的资料料1.食品品经营许许可撤销销申请书书。2.利害害关系人人身份证证明。3.与撤撤销相关关的证明明材料。食品经经营许可可证撤撤销申请请表经营者名名称许可证编编号联系电话话撤销许可可原因保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应

51、的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 年 月月 日7-2.食品品经营许许可证撤销审审核意见见表食品经经营许可可证撤撤销审核核意见表表经营者名名称许可证编编号法定代表表人（负负责人）撤销原因因受理意见见受理人员员签字： 年年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字：年 月 日备注8-1.食品品经营许许可证换证申申请书NNO：食品经经营许可可证换换证申请请书 申请请者名称称：日期期： 年年 月 日敬 告告1.申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2.申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材

52、料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3.提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4.提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5.填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 6.在在申请许许可过程程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。湖北省食食品药品品监督管管理局制制填 报 说 明明1.申请请人名称称应当填填写营业业执照或或其他主主体资格格证明上上的经营营者名

53、称称。2.社会会信用代代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无社会会信用代代码的填填写营业业执照号号码；无无营业执执照的机机关、企企、事业业单位、社会团团体以及及其他组组织机构构，填写写组织机机构代码码；个体体经营者者填写相相关身份份证件号号码。 3.本本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。 4.填填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明确确到门牌牌号、房房间号，

54、住所应应与营业业执照（或组织织机构证证、相关关身份证证件）内内容一致致。 5.申申请人自自主选择择主体业业态和经经营项目目，在中打。申请请人可同同时申请请多种经经营项目目；主体体业态根根据主要要经营项项目确定定，只能能选择一一种。 6.本本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品安全全负责人人。 7.换换证的适适用范围围：1）申请人人已拥有有原食品品流通许许可证或或原餐饮饮服务许许可证，主动申申请换成成新版食食品经营营许可证证。2）申请人人已拥有有原食品品流通许许可证或或原餐饮饮服务许许可证，需要进进行原食食品流通通许可证证或原餐餐饮服务务许可证证变更、延续、

55、补办，也适用用换证业业务；33）仓库库变更等等非许可可内容变变更以及及日常监监督管理理人员变变更签章章位置不不足等原原因产生生的换证证需求，也适用用换证业业务。食品销售售经营者者申请换换发食品品经营许许可证应应提交的的资料1.食品品经营许许可证换换证申请请书；2.原食食品流通通许可证证正本、副本；3.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；4.法定定代表人人（负责责人）和和食品安安全管理理人员的的名册、身份证证明复印印件。申申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件；5.与食食品销售售相适应应的设施施设备清清单及

56、布布局示意意图； 6.从从业人员员健康管管理、食食品安全全自查、进货查查验记录录等保证证食品安安全的规规章制度度；7.申请请销售直直接入口口散装食食品的，申请人人还应当当提交接接触食品品的从业业人员的的健康证证明复印印件；8.申请请销售散散装熟食食的，申申请人还还应当提提交与挂挂钩生产产单位的的合作协协议（合合同），提交生生产单位位的食食品生产产许可证证复印印件；9.申请请利用自自动售货货设备从从事食品品销售的的，申请请人还应应当提交交自动售售货设备备的产品品合格证证明、具具体放置置地点，经营者者名称、住所、联系方方式、食食品经营营许可证证的公示示方法等等材料； 10.在经营营场所外外设置仓仓

57、库的，申请人人还应当当提交仓仓库地址址等相关关情况的的说明；11.法法律法规规要求提提交的其其他材料料。餐饮服务务经营者者和单位位食堂申申请换发发食品经经营许可可证应提提交的资资料1.食品品经营许许可证换换证申请请书；2.原餐餐饮服务务许可证证正本、副本；3.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件；4.法定定代表人人（负责责人）的的身份证证明复印印件。申申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件；5.设置置专职或或者兼职职食品安安全管理理岗位及及人员的的证明材材料，专专（兼）职食品品安全管管理人员员培训证证明复印

58、印件，从从事接触触直接入入口食品品工作从从业人员员的健康康证明复复印件；6.经营营场所、设备布布局、加加工流程程、卫生生设施等等平面示示意图及及说明和和经营设设备或者者设施清清单；7.食品品安全自自查、从从业人员员健康管管理、进进货查验验、食品品安全事事故处置置等保证证食品安安全的规规章制度度；8.申请请单位食食堂还需需提供关关键环节节食品加加工操作作规程；9.申请请自制生生鲜乳饮饮品的，还需提提供加工工消毒等等关键环环节操作作规程、加工设设备、包包装材料料（容器器）的生生产合格格证明、成品安安全性检检验合格格报告和和奶源供供货合同同及供货货商资质质等文件件；10.申申请通过过网络经经营的，还

59、需提提供符合合食品安安全要求求的产品品包装材材料证明明，以及及与经营营规模相相适应、符合配配送要求求的设施施设备等等有关资资料（运运输车辆辆、容器器等）；11.申申请建立立中央厨厨房、从从事集体体用餐配配送的，还需提提供关键键环节食食品加工工操作规规程、符符合食品品安全要要求的产产品包装装材料证证明、与与实际产产品内容容相符合合的标识识说明样样张、与与经营规规模相适适应、符符合配送送要求的的设施设设备等有有关资料料（运输输车辆、容器等等）和开开展食品品及环节节表面菌菌落总数数、致病病菌检验验设施设设备清单单；12.法法律法规规要求提提交的其其他材料料。食品经经营许可可证换换证申请请表经营者名名

60、称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）原许可证证编 号换证业务务办理类类型自愿换换证 变更 延续 补办 其他住 所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码经营场所所省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路）门牌号号码外设仓库库地址（如有）省（区/市）市市（区/州）县县（市/区）乡乡（镇/街道）村（路路）门牌牌号码主体业态食品销销售经营营者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动售货 自动售售货）餐饮服服务经营营者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食食堂（学校食食