麻醉科医疗质量评价体系与考核标准

1、麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价标准评价要点评价方法分值一.科室管理（550分）1.严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规和规章。1.无非卫生技技术人员从事事诊疗活动。2.所有在科室室执业的医师师、护士均已已注册。3.执业医师、护护士无超范围围执业。4.无虚假、违违法医疗广告告。5.卫技人员与与床位比例符符合医院规定定的要求。6.护士与床位位比例符合医医院规定的要要求。7.在一切医疗疗行为中无收收受红包。8. 在一切医医疗行为中无无收受红包。使用非卫生技术术人员从事诊诊疗活动的，当当月质控考评评为零。有一名执业的医医师或护士未未注册的，当当月质控考评评为零。发现一起执业医医师或护士超超范围执

2、业的的，当月质控控考评为零。发布虚假、违法法医疗广告的的，当月质控控考评为零。不符合人力资源源部规定要求求的酌情扣分分。不符合护理部规规定要求的酌酌情扣分。凡出现此类情况况者，当月质质控考评为零零。凡出现此类情况况者，当月质质控考评为零零。8分2.建立健全各各项规章制度度和岗位职责责。1.科室制定有有健全的规章章制度和各级级各类员工岗岗位职责。重重点是医疗质质量和医疗安安全的核心制制度，内容包包括：首诊负负责制，三级级医师查房制制度，分级护护理制度，疑疑难病例讨论论制度，死亡亡病例讨论制制度，会诊制制度，危重病病人抢救制度度，查对制度度，病历书写写基本规范与与管理制度，转转科、转院制制度，临床

3、用用血审核制度度，临床药事事管理制度，交交接班制度等等。2.本岗位的工工作人员熟知知其工作职责责与相关规章章制度。重点点是中华人人民共和国执执业医师法、医医疗事故处理理条例、医医院工作制度度、突出出公共卫生事事件应急条例例、医疗疗废物管理条条例、中中华人民共和和国护士管理理办法，以以及抗菌药药物临床应用用指导原则、处处方管理办法法、医师师外出会诊管管理办法、麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、医医院感染管理理办法。科室规章制度、岗岗位职责不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一条扣1分。每月随机抽查医医护人员12名，不熟熟悉相关制度度者，酌情扣扣分。4分3.医务人员严严格遵守医疗疗

4、卫生管理法法律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。1.医务人员在在临床的诊疗疗活动中能遵遵循与其执业业活动相关的的主要法律、法法规、规章、诊诊疗护理规范范和常规。发现医护人员在在诊疗过程中中未能遵循医医疗卫生管理理法律、法规规、规章、诊诊疗护理规范范和常规的，酌酌情扣分。7分评价标准评价要点评价方法分值4.制定本科室室突发事件应应急预案（医医疗和非医疗疗事件）及医医疗救援任务务。5.建立卫生专专业技术人员员梯队建设制制度，继续教教育制度并组组织实施。6.学科带头人人的专业技术术水平领先。1.制定有本科科室突发事件件应急预案和和医疗救助预预案。2.有相关部门门或上级主管管部门的联系系渠道。1

5、.科室有专业业技术人员梯梯队建设目标标、制度和实实施措施。2.科室有专业业技术人员继继续教育的培培训计划和实实施目标。3.每年对本科科室专业技术术人员的专科科技术、科研研、继续教育育进行考评。1.学科带头人人具备承担省省级以上（含含省级）继续续教育项目的的能力。2.学科带头人人在本专业省省级以上（含含省级）学术术组织任委员员以上职务。无相应预案不得得分.无联系渠道酌情情扣分。无科室梯队建设设目标、制度度和实施措施施的酌情扣分分。无科室继续教育育培训目标和和实施目标的的酌情扣分。未进行考评的不不得分。未达到规定要求求的酌情扣分分。未达到规定要求求的酌情扣分分。6分4分3分4分4分5分5分二、门诊

6、医疗质质量与持续改改进（1000分）1.依据工作量量及需求，合合理安排专业业技术人员，提提高门诊确认认能力，保证证门诊诊疗质质量。2.门诊医疗文文书书写规范范。3.严格执行传传染病预检分分诊和报告制制度， 1.科室严格执执行门诊医医疗工作管理理规定，服服从门诊部统统一安排。2.门诊医师按按时上班，坚坚持专家门诊诊，不套排，不不随意停诊，不不随意顶替，更更不允许进修修生、实习生生上门诊。3.严格执行首首诊负责制，门门诊会诊制。4.对门诊医师师“合理检查，合合理治疗，合合理用药”有具体的监监督措施。5.做好等待就就诊病人出现现病情变化的的抢救方案和和急救措施（有有突发意外紧紧急情况的处处理预案及完

7、完整抢救物品品配备）。6.副高以上职职称门诊所点点比例60%。7.在病人外出出检查未归时时，医生不能能擅自离岗。1.门诊病历书书写规范，符符合要求。2.门诊处方及及检查申请单单书写规范，符符合要求。严严格遵守麻醉醉及精神药品品处方书写，符符合要求。1.执行中华华人民共和国国传染病防治治法，疫情情报告及时准准确并有登记记。未按规定执行者者不得分，不不服从门诊部部安排者视其其情节轻重，酌酌情扣分。发现不按时出诊诊，套排，顶顶替者不得分分。未严格执行者视视其情况酌情情扣分。无监督措施不得得分，监督措措施不到位视视其情况酌情情扣分。无相应预案及措措施不得分。未达比例者不得得分。发现医师擅自离离岗者不得

8、分分。不符合书写规范范酌情扣分。不符合书写规范范酌情扣分。未及时上报疫情情者不得分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分评价标准评价要点评价方法分值符合医院感染控控制要求。2.严格遵照预预检、分诊制制度，发现传传染病或疑似似传染病患者者，到指定隔隔离室诊治，并并做好必要的的隔离和消毒毒。3.在实施标准准预防的基础础上，根据门门诊病人就医医特点以及疾疾病不同的传传播途径采取取相应的消毒毒隔离措施。4.所有工作人人员在接诊过过程中必须严严格执行无菌菌操作规程并并做好自我防防护。未严格遵照预检检、分检制度度，酌情扣分分。未执行好消毒隔隔离措施，酌酌情扣分。未做好无菌操作作，酌情扣分分。5

9、分5分5分三、患者服务与与持续改进（550分）1.医疗服务的的可及性与连连贯性。1.各项医疗活活动均符合法法律、法规、条条例、部门规规章和行业规规范的要求。2.患者对麻醉醉风险的处理理措施应具有有知情权。3.应尽力使本本专业患者从从门诊、住院院手术麻醉前前，麻醉期间间及麻醉后回回访的具有连连贯性。1.患者及其法法定代理人对对麻醉方法，拟拟定的麻醉方方案，麻醉前前用药以及风风险与益处、费费用等真实情情况具有知情情的权利，患患者在知情的的情况下有选选择的权利。2.科室应告知知患者及其法法定代理人麻麻醉方式，麻麻醉风险及应应对措施，特特殊器械或设设备和用药，并并签署书面“知情同意”。3.保护患者的的

10、隐私权，尊尊重民族习惯惯、宗教信仰仰。1.科室应建立立投诉渠道，并并有专人负责责处理投诉纠纠纷，并有记记录及整改意意见。1.医务人员应应尊重患者的的价值观和信信仰，以及维维护患者和家家属权利。2.科室应向患患者及其家属属提供相关麻麻醉及镇痛知知识教育和指指导，支持其其参与诊疗活活动。1.科室应尽力力向患者提供供清洁、舒适适、安全的就就医环境。2.保护患者的的隐私。1.科室负责对对患者围麻醉醉期进行病情情评估管理。2.患者病情评评估的结果应应记入在麻醉醉记录单。未按要求执行不不得分。未按要求执行不不得分。服务流程秩序混混乱不得分。不尊重患者或法法定代理人知知情权，违背背患者或法定定代理人意愿愿或

11、选择，不不得分。无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。泄露患者隐私视视其情节轻重重酌情扣分。科室未建立投诉诉渠道，无相相应记录及整整改意见不得得分，记录或或整改意见不不完善酌情扣扣分 。不尊重患者价值值观或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投诉，不得分分。未向患者及家属属提供相应教教育或指导，不不得分。环境脏乱，遭到到病人投诉者者不得分。泄露患者隐私视视其情节轻重重酌情扣分。无患者病情评估估不得分。未记录评估结果果不得分。3分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分评价标准评价要点评价方法分值四、患者安全目目标与持续改改进（50分分）1.严格执行查查对

12、制度，准准确识别患者者的身份。2.严格防止手手术患者、麻麻醉部位及麻麻醉方式发生生错误。3.提高用药安安全。4.主动报告医医疗安全（不不良）事件，鼓鼓励患者参与与医疗安全活活动。1.在司理麻醉醉中，必须严严格执行查对对制度，应至至少同时使用用姓名性别别床号3种种方法确认患患者身份2.建立使用“腕带”作为识别标标示的制度，作作为实施操作作、用药、输输血等诊疗活活动时辨识病病人的有效手手段。1.择期手术在在手术医嘱下下达之时，表表明该手术前前的各项准备备工作已经全全部完成。2.建立手术部部位识别标志志制度。3.麻醉前再次次对手术患者者进行风险评评估和安全核核查，完成“手术安全核核查表”与“手术风险

13、评评估”中麻醉相关关部分内容。1.病区应建立立麻醉及精神神药物不良反反应的观察制制度和程序，并并上报。2.在开具与执执行注射剂的的医嘱（或处处方）时要注注意药物配伍伍禁忌。1.医护人员应应主动报告医医疗安全（不不良）事件。2.科室应建立立严重不良事事件的讨论和和报告制度。3.建立差错事事故登记及分分析制度，有有登记分析簿簿；重视临界界事故。做好好术后随访记记录的登记。未执行查对制度度不得分，不不足3种查对对制度酌情扣扣分。手术患者无腕带带识别标示不不得分。术前准备工作不不充分酌情扣扣分。无麻醉部位识别别标志制度的的不得分。无相关手术安全全核查与手术术风险评估的的制度与工作作流程不得分分。发生药

14、物不良反反应未上报不不得分。出现药物配伍禁禁忌造成不良良后果不得分分。未主动上报视其其情节轻重酌酌情扣分。未建立严重不良良事件报告事事件不得分。未建立差错事故故登记及分析析制度不得分分，记录不完完善酌情扣分分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分5分五.麻醉质量与与持续改进（3300分）1.由具备执业业资质的医师师、护士，按按照制度、程程序与病情评评估结果为患患者提供规范范的服务。2.实行围麻醉醉期质量控制制，规避麻醉醉风险。1）麻醉前准备备。1.科室执行三三级医师负责责制度。2.普通患者确确定手术后，司司理麻醉医师师根据病人病病情确定麻醉醉方式并执行行。3.急诊病人入入院后由当班班医师进行

15、初初步评估，确确定麻醉方案案并执行。1.麻醉前麻醉醉医师必须访访视手术病人人，全面了解解病情和术式式，根据所获获资料进行麻麻醉前评估，包包括ASA分分级，有无困困难气道和椎椎管内麻醉及及神经阻滞的的可行性分析析。2.认真填写麻麻醉前访视记记录，选择麻麻醉方法，拟拟定麻醉方案案，确定手术术前用药，做做好麻醉前药药品、器材的的准备。未执行三级医师师负责制度不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定进行访访视不得分。未按规定填写访访视记录不得得分，记录不不完善酌情扣扣分。20分18分12分8分5分评价标准评价要点评价方法分值2）麻醉期间管管理。3）麻醉后管理理。3.对围麻醉期期可

16、能发生的的问题提出积积极的防范措措施。遇有疑疑难问题应向向上级医师和和科主任汇报报。4.麻醉前访视视意见和讨论论内容记录在在麻醉前小结结或病历上。5.病人术前准准备不足，应应予调整手术术时间，以确确保病人医疗疗安全。1.施行麻醉前前应再次评估估病情，应检检查拟施麻醉醉所需器械、监监测仪器、麻麻醉设备、麻麻醉药品、麻麻醉辅助药品品、急救药品品及急救设备备。2.麻醉医师在在实施麻醉期期间应自始至至终对病员进进行生命体征征变化的监测测。必须持续续地评估病员员呼吸和循环环功能，并根根据年龄、麻麻醉方式及手手术类别等，监监测病员意识识、镇痛状态态、肌松状态态、体温及尿尿量等项目。3.麻醉医师应应在全麻期

17、间间注意麻醉深深度调节，保保证病员安全全，消除病员员记忆，并根根据手术需要要调整麻醉深深度，努力为为手术创造条条件。4.麻醉期间应应按时、认真真、真实客观观地做好麻醉醉记录。包括括生命体征监监测、麻醉用用药的种类、剂剂量及给药时时间； 记录录麻醉操作及及手术重要操操作的实施和和结束时间； 麻醉期间间发生的异常常情况及期治治疗。5.麻醉结束后后及时完成麻麻醉小结，完完善麻醉记录录单。6.对术前病情情准备不足的的择期手术病病人，应予调调整手术时间间，以确保病病人生命安全全。1.麻醉结束后后，麻醉医师师应根据病员员恢复情况作作出评估。2.麻醉医师根根据术毕恢复复评估情况，按按照相关评定定标准决定病病

18、员转送至麻麻醉后恢复室室、普通病房房或ICU。3.麻醉后病人人的转送：（1）病人转送送前，麻醉医医师应提前通通知接收病人人的麻醉后恢恢复室、普通通病房或ICCU需要准备备的仪器、设设备，如氧气气、吸引器、血血压表和其他他监测仪器等等；无相应的防范措措施不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定执行不不得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未进行评估不得得分。未按规定内容执执行不得分。未按规定执行不不得分。5分6分6分8分8分5分8分6分5分10分8分12分评价标准评价要点评价方法分值3.

19、麻醉术后回回访管理。4.执行临床路路径的过程中中必须遵循相相关医疗原则则，特别是核核心制度的落落实。5.严格执行病病历书写基本本规范。6.加强医患沟沟通，维护患患者权益。（2）麻醉后病病人应由麻醉醉医师等医护护人员护送，护护送中对病人人应给予适当当的监测或治治疗。病人送送至麻醉后恢恢复室、普通通病房或ICCU后应做好好交接班工作作，并同交接接双方对病人人情况进行再再次评估，作作出书面记录录。如经搬动动致病人情况况出现明显波波动，需经处处理稳定后麻麻醉医师才能能离开。1.建立完善的的麻醉术后回回访制度。2.普通病人应应在术后1-3天进行回回访，并作好好回访记录。3.危重病人已已发生或可疑疑有麻醉

20、相差差并发症者应应根据病情增增加随访次数数，并与术者者或病室医师师保持联系和和沟通。4.对发生明显显麻醉并发症症的患者应及及时向麻醉科科主任汇报，并并及时实施干干预措施。1.交接班制度度：坚持岗位位交班，交班班内容包括病病人情况，麻麻醉经过，特特殊用药，输输血输液等。2.疑难病例讨讨论制度：对对危重、疑难难病例，必须须实施上级医医师咨询制度度，必要时应应在麻醉前实实施疑难病例例讨论。3.会诊制度：急诊会诊随随请随到，应应在10分钟钟内到达现场场，平诊会诊诊应在48小小时内完成； 会诊医师师应安排本科科室住院总及及以上职称医医师会诊。4.临床用血制制度：严格掌掌握输血前指指征，成分输输血达到卫生

21、生部要求； 输血前患者者应签用血知知情同意书，并并进行输血全全套检查；血血袋必须及时时回收； 输输血应有记录录。5.死亡病倒讨讨论制度：对对死亡病例，应应进行死亡病病例讨论，由由副主任医师师及以上职称称医师主持。1.麻醉记录必必须全面、准准确、客观真真实、清晰地地反映麻醉过过程。2.注意麻醉记记录书写的及及时性。3.对有上级医医师指导的麻麻醉，上级医医师应在审阅阅/修改记录录单后在麻醉醉记录单上签签名。1.司理麻醉医医师应在麻醉醉前访视病人人，详细交代代麻醉风险和和处理对策，并并按规定签署署麻醉同意书书。无术后访视制度度不得分。无访视记录不得得分，记录不不完善酌情扣扣分。未按规定内容执执行不得

22、分。未及时汇报不得得分，未采取取相应措施不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。麻醉记录不完善善视其情况酌酌情扣分。未在规定时间内内完成麻醉记记录的，视其其情节轻重酌酌情扣分。无相应签名不得得分。无相应知情同意意书记录的不不得分，无患患者或患者法法定代理人签签字的不得分分。5分15分18分12分10分10分10分10分10分10分10分10分10分评价标准评价要点评价方法分值2.特殊器械及及用药患者及及家属应有知知情权，并签签署知情同意意书。无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。

23、10分六.麻醉药品的的管理与持续续改进（2000分）1.加强麻醉药药品管理，确确保麻醉及镇镇痛用药安全全。1.严格按照药药品管理法、麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、麻麻醉药品临床床应用指导原原则和医院院有关麻醉药药品管理规定定，完善麻醉醉科麻醉药品品管理制度。2.麻醉药品应应由麻醉医师师处方，凭处处方专人统一一领取。3.科室使用麻麻醉药品应设设立基数，实实行“专人负责、专专柜专锁、专专用处方、专专册登记”的管理方法法，定期清点点，保证供应应。4.麻醉药品交交接，每班清清点，每班有有专人签名负负责。5.麻醉医师必必须坚持医疗疗原则，正确确合理使用麻麻醉药品，严严禁利用工作作之便为他人人或自己骗

24、取取、滥用麻醉醉药品。6.使用麻醉药药品时应注意意检查，做到到过期药品不不用、标签丢丢失不用，瓶瓶盖松动不用用，说明不详详不用，变质质混浊不用，安安瓿破损不用用，名称模糊糊不用，确保保用药安全。未按相关规定执执行不得分。处方管理不符合合要求不得分分。未按相关规定执执行不得分。未按规定执行不不得分。违反相关规定不不得分。未按规定执行不不得分。24分24分60分40分26分26分七.医院感染防防控与持续改改进（1000分）1.根据国家有有关法律、法法规、规章和和规范、常规规，规定并落落实医院感染染管理各项规规章制度。2.麻醉医院感感染防控。1.按照医院院感染管理办办法要求，落落实医院感染染管理规章

25、制制度和工作标标准，严格执执行技术操作作规范和工作作规程。1.常规设备用用具按手术室室要求进行消消毒，每次麻麻醉操作前必必须严格执行行手卫生规范范。2.可重复使用用医疗器械的的清洗、消毒毒、灭菌管理理符合规范。一一次性医疗用用品、消毒药药械的管理符符合规范。3.麻醉机、呼呼吸机内部回回路按专用设设备要求，使使用后内部回回路必须用消消毒机进行有有效消毒。4.每月对麻醉醉准备室、复复苏室空气、麻麻醉工作人员员手卫生以及及麻醉用物品品器具和设备备采样检测，其其结果应符合合医院消毒毒卫生标准要要求。医院感染管理规规章制度落实实不到位不得得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按要求进行消消

26、毒不得分。未按要求进行采采样不得分。15分12分12分13分20分评价标准评价要点评价方法分值3.教育与培训训。5.严格执行医医疗废物及污污水分类管理理，标识清楚楚。1.医务人员必必须接受医院院感染培训每每年不少于44学时。未规定进行分类类管理不得分分。每年抽查医护人人员医院感染染培训记录，未未参加培训的的不得分，培培训次数不足足的酌情扣分分。13分15分八.继续教育与与培训（500分）1.建立完善的的继续教育与与培训制度，不不断提高麻醉醉医师的诊疗疗水平。1.麻醉医师每每年至少参加加1次麻醉医医学相关继续续医学教育培培训项目的学学习，不断加加强知识更新新。2.麻醉医师每每年对麻醉操操作技能进

27、行行定期培训，促促进知识不断断更新。3.麻醉医师每每年至少参加加1次以上麻麻醉意外事件件的相关技能能演练，并有有记录。4.麻醉医师应应经过规范化化的相关学科科轮转培训。抽查医护人员相相关理论掌握握情况视其情情况酌情扣分分。抽查医护人员相相关操作掌握握情况视其情情况酌情扣分分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。12分12分13分13分九.专科医疗质质量与持续改改进（1000分）1.麻醉技术规规范。2.三级医师评评审指标。3.“医疗技术术综合指数”。1.能24小时时满足临床需需要。2.严格掌握麻麻醉及镇痛适适应证及禁忌忌证。3.积极开展麻麻醉新技术及及监测技术。1.科室开展麻麻醉新技术及

28、及监测技术指指标。1.完成医院“医疗技术综综合指数”要求。不能满足临床需需要视其情况况酌情扣分。不能严格掌握指指征不得分。未按要求积极开开展项目的不不得分。未完成规定项目目的酌情扣分分。未达要求酌情扣扣分。15分15分10分30分30分附件一：科室医医疗质量评价价指标及科室室重点监测指指标1.五年累计的的麻醉死亡率率0.02%；2.月门诊人次次；3.处方合格率率达95%；4.完成成分输输血指标达885%，全血血和成分输血血适应证900%，血袋回回收率1000%；5.甲级病例990%（无丙丙级病历），缺缺麻醉记录单单属丙级病历历；6.意外伤害发发生率（烫伤伤、坠床、自自杀、走失等等）；7.24/

29、488小时重返IICU率；8.对全麻、硬硬膜外和腰麻麻、神经阻滞滞、腰硬联合合麻醉和连续续腰麻的并发发症的发生率率有真实统计计，其发生率率逐年下降；9.对麻醉失败败率有真实统统计，失败率率应逐年下降降；10.病人对麻麻醉的满意率率有真实统计计，满意率应应逐年提高；11.对危重疑疑难麻醉所占占有分数有真真实统计；12.医疗器械械不良事件报报告；13.药物不良良反应报告。附件二：三级医医院评审指标标【三级医院一般般专科】1.完善的麻醉醉前评估、准准备及制定麻麻醉实施方案案；2.对手术病人人进行血压、脉脉率、心电、血血氧饱和度及及体温的连续续定量监测；对全麻病人人进行呼气末末CO2监测；3.开展各种

30、阻阻滞麻醉、吸吸入全麻、静静脉全麻和复复合麻醉；4.开展各专科科手术的麻醉醉处理；5.具有独立开开展心血管、胸胸科、脑外科科及妇产科手手术麻醉处理理的设备条件件与技能；6.具有对危重重、疑难病人人（休克、创创伤、脏器功功能不全等）进进行麻醉处理理的条件和技技能；7.完成各年龄龄组病人的麻麻醉处理；8.承担围手术术期危重病人人的监测治疗疗及抢救工作作，设置麻醉醉恢复室（RRR）（床位位数与手术台台数比例为11：2-4）；9.开展术后镇镇痛、无痛分分娩、诊断性性检查等各种种急性疼痛的的诊疗工作；10.开展机械械通气支持的的条件与技能能；11.具有困难难气道麻醉处处理的条件和和技能。【三级医院重点点

31、专科】1.开展血流动动力学（含心心排血量）、呼呼吸功能（含含呼气末COO2）、肌松、麻麻醉深度、血血气、血电解解质等监测的的条件和技能能；2.常规开展大大器官移植手手术麻醉处理理的条件与技技能；3.设置麻醉科科重症监测治治疗病房（专专科ICU）（IICU床位数数是总手术科科室床位数的的2%-6%）；4.常规开展经经食管超志心心动图（TEEE）检查的的条件与技能能；5.常规开展成成分输血及血血液回收的条条件与技能；6.开设麻醉科科门诊及（或或）疼痛诊疗疗门诊与病房房，能开展病病理性疼痛及及癌痛的诊治治。附件三：麻醉专专业技术参考考项目国内先进项目目1.经食管超声声心动图（TTEE）监测测；2.心

32、、肝、肺肺或联合大器器官移植的麻麻醉处理（10例/年年）；3.围麻醉期新新药使用的国国际时差1年，或国国内时差3个月；4.TCI及输输液监护系统统。国际先进水平平1.麻醉信息网网络监护管理理系统；2.血液净化技技术（CRRRT）在AIICU的应用用；3.体外膜肺氧氧合技术（EECMO）；4.血管内血流流降温技术。手术室医疗质量量评价体系与与考核标准评价标准评价要点评价方法分值一、科室管理（550分）1.严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规和规章1.无非卫生技技术人员从事事诊疗活动。2.所有在科室室执业的医师师、护士均已已注册。使用非卫生技术术人员从事诊诊疗活动的，当当月质控考评评为零。有一名执

33、业的医医师或护士未未注册的，当当月质控考评评为零。评价标准评价要点评价方法分值2.建立健全各各项规章制度度和岗位职责责。3.医务人员严严格遵守医疗疗卫生管理法法律、法规、规规章、诊疗护护理规范和常常规。4.制订本科室室突发事件应应急预案（医医疗和非医疗疗事件）及医医疗救援任务务。3.执业医师、护护士无超范围围执业。4.无虚假、违违法医疗广告告。5.根据手术间间配备足够数数量的手术室室护士。6.在一切医疗疗行为中无收收受红包。7. 在一切医医疗行为中无无收受红包。1.科室制定有有健全的规章章制度和各级级各类员工岗岗位职责，手手术室核心制制度重点是：人员进出管管理制度（参参观制度等）；消毒隔离制制

34、度；查对制制度；病人安安全管理制度度（包括接送送转运安全、手手术病人评估估、手术病人人和手术部位位的核对、手术体位安安全等）；标标本处理制度度；手术器械械管理制度；交接班制度度；感染手术术管理制度；接台手术管管理制度；手手术登记记录录制度。其他他还包括手术术分级分级制制度；病历书书写基本规范范与管理制度度；临床用血血审核制度；交接班制度度；差错事故故登记报告制制度；手术器器械及物品借借用制度；职职业安全防护护制度；物品品进出和管理理制度；仪器器管理制度等等。2.本岗位的工工作人员熟知知其工作职责责与相关规章章制度。重点点是中华人人民共和国执执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条

35、例、医院工作制度、突出公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1.医护人员在在临床的诊疗疗活动中能遵遵循与其执业业活动相关的的主要法律、法法规、规章、诊诊疗护理规范范和常规。1.制定有本科科室突发事件件应急预案和和医疗救助预预案。有停水水停电、紧急急手术绿色通通道、急用手手术器械处理理、多台急诊诊手术等各种种突发事件的的应急处理预预案，并定期期进行模拟演演练。2.有相关部门门或上级主管管部门的联系系渠道。发现一起执业医医师或护士超超范围执业的的，当月质控控考评为零。发布虚假、违法法医疗广告的的，当月质控控考评为零。不

36、符合人事处、护护理部规定要要求的酌情扣扣分。况质零况质零科室规章制度、岗岗位职责不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一条扣1分。每月随机抽查医医护人员12名，不熟熟悉相关制度度者，酌情扣扣分。发现医护人员在在诊疗过程中中未能遵循医医疗卫生管理理法律、法规规、规章、诊诊疗护理规范范和常规的，酌酌情扣分。无相应预案不得得分。无联系渠道酌情情扣分。10分6分8分7分5分评价标准评价要点评价方法分值5.建立卫生专专业技术人员员梯队建设制制度、继续教教育制度并组组织实施。1.科室有专业业技术人员梯梯队建设目标标、制度和实实施措施。2.科室有专业业技术人员继继续教育的培培训计划和实实施目标

37、。3.每年对本科科室专业技术术人员的专科科技术、科研研、继续教育育进行考评。无科室梯队建设设目标、制度度和实施措施施的酌情扣分分。无科室继续教育育培训目标和和实施目标的的酌情扣分。未进行考评的不不得分。4分5分5分二、患者服务与与持续改进（550分）1.医疗服务的的可及性与连连贯性。2.维护患者的的合法权益，加加强患者家属属或代理人沟沟通，创造和和谐医疗环境境。3.患者投诉与与纠纷处理。4.患者评估。1.各项医疗活活动均符合法法律、法规、条条例、部门规规章和行业规规范的要求。2.应尽力使患患者术前、术术中和术后保保持连贯性。1.科室应尽力力向患者提供供清洁、舒适适、安全的就就医环境。2.保护患

38、者的的隐私权，尊尊重民族习惯惯、宗教信仰仰。3.医务人员应应尊重患者的的价值观和信信仰，以及维维护患者和家家属的权利。科室应建立投诉诉渠道，并有有专人负责处处理投诉纠纷纷，并有记录录及整改意见见。1.手术室配合合临床科室做做好患者围手手术期限病情情评估。2.患者评估的的结果应记录录在相应病历历记录中。未按要求执行不不得分。服务流程秩序混混乱不得分。环境脏乱，遭到到病人投诉者者不得分。泄露患者隐私视视其情节轻重重酌情扣分。不尊重患者价值值观或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投诉，不得分分。科室未建立投诉诉渠道，无相相应记录及整整改意见不得得分，记录或或整改意见不不完善酌情扣扣分。无患者病情评估估

39、不得分。记录中无评估结结果不得分。5分6分6分6分6分8分5分8分三、患者安全目目标与持续改改进（1000分）1.严格执行查查对制度，准准确识别患者者的身份。2.严格防止手手术患者、手手术部位及术术式发生错误误。1.在各类诊疗疗活动中，必必须严格执行行查对制度，应应至少同时使使用姓名、性性别、床号33种方法确认认患者身份。2.建立使用“腕带”作为识别标标示的制度，作作为实施操作作、用药、输输血等诊疗活活动时辨识病病人的有效手手段。3.手术室重点点做好手术病病人相关信息息查对，手术术用药用血查查对，手术标标本查对，手手术过程中器器械查对等，维维护患者利益益，防范医疗疗风险抵押。1.择期手术在在手

40、术医嘱下下达之时，表表明该手术前前的各项准备备工作已经全全部完成。2.建立手术部部位识别标志志制度。3.严格执行多多部门共同合合作制定的手手术安全核查查与手术风险险评估制度与与工作流程。未执行查对制度度不得分，不不足3种查对对制度酌情扣扣分。手术患者无腕带带识别标示不不得分。未执行查对制度度不得分。术前准备工作不不充分酌情扣扣分。无手术部位识别别标志制度的的不得分。无相关手术安全全核查与手术术风险评估的的制度与工作作流程不得分分。6分6分10分6分7分10分评价标准评价要点评价方法分值3.提高用药安安全。4.防范与减少少患者跌倒、坠坠床事件发生生、防范与减减少患者压疮疮发生。5.主动报告医医疗

41、安全（不不良）事件，鼓鼓励患者参与与医疗安全活活动。1.病区应建立立药物使用后后不良反应的的观察制度和和程序，并上上报。1.建立跌倒、坠坠床报告制度度与措施，并并有处理流程程或预案。2.建立手术患患者压疮风险险评估与报告告制度，有压压疮诊疗及护护理规范。3.认真实施有有效的预防压压疮护理。1.医护人员应应主动报告医医疗安全（不不良）事件。2.科室应建立立严重不良事事件的讨论和和报告制度。3.建立差错事事故登记及分分析制度，有有登记分析簿簿；重视临界界事故。做好好术后随访记记录的登记。发生药物不良反反应未上报不不得分。未建立相应报告告制度与措施施不得分。无相应评估与报报告制度不得得分。出现不良后

42、果视视其情况酌情情扣分。未主动上报安全全（不良）事事件造成不良良后果视其情情节轻重酌情情扣分。未建立严重不良良事件报告制制度不得分。未建立差错事故故登记及分析析制度不得分分，记录不完完善酌情扣分分。8分8分7分7分7分8分10分四、急诊手术质质量管持51.加强急诊手手术室质量管管理，保障急急诊手术安全全。1.设立独立的的急诊手术室室，急诊手术术人员相对固固定，独立排排班。2.急诊手术室室能24小时时满足临床需需要。3.急诊手术室室应有具体的的负责人，负负责急诊手术术室的质量控控制。4.急诊手术室室质量控制符符合手术室质质量控制要求求。5.急诊手术天天之骄子医院院感染防控符符合手术室医医院感染防

43、控控要求。未按规定执行不不得分，抽查查排班表，不不符合规定的的酌情扣分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未按规定执行不不得分。未执行医院感染染防控相关要要求酌情扣分分。8分8分10分12分12分五、手术室质量量管理与持续续改进（2550分）1做好手术病病人术前准备备，严格执行行患者术前评评估和查对工工作，规避手手术风险。2无菌手术器器械质量确认认与数量的清清点。3手术中用药药和用血的查查对。4手术病人术术中安全管理理。5手术标本管管理。6手术术后管管理。1手术室负责责手术病人、手手术间、手术术人员的工作作安排。择期期手术按照手手术类别、手手术间洁净度度分级等要求求分配和安排排。2择

44、期手术应应在术前一天天送手术通知知单，并做好好手术器械及及物品的准备备。3做好手术前前病人的查对对，包括病人人各种信息、诊诊断、手术名名称、手术部部位、侧向、手手术方式、输输血全套的结结果、药物过过敏试验结果果、术中使用用药物、病房房带人的药物物、X线片及及术中标本的的检验单等。4根据病情种种类和手术方方式及麻醉方方式，认真评评估患者病情情、手术受压压部位皮肤情情况以及手术术中可能采取取的治疗措施施和准备器械械物品。必要要时远用压疮疮量表进行评评估，采取针针对性的保护护措施。1手术全过程程严格遵守无无菌技术操作作原则。2手术开始前前、关闭体腔腔前、体腔完完全关闭后，皮皮肤完全缝合合后，对手术术

45、台上所有的的手术器械、敷敷料及特殊用用物进行器械械数量、化学学指示卡与移移植物标识的的核对。3由手术护士士、手术医师师和麻醉医师师三方共同核核对，按照手手术护理单的的器械栏目逐逐一进行核对对记录并分别别签名。对容容易脱落的螺螺钉、螺帽分分别登记。4器械台上器器械摆放安全全，使用方便便，便于清点点及确保不易易污染。5手术过程中中增减的物品品应及时清点点并记录，手手术台上失落落的物品，及及时放于固定定位置，以便便清点。6进入体腔内内的纱布类物物品，必须有有显影标记。7关闭体腔前前发现点数物物品与术前数数目不相符时时，应及时告告知手术医生生并不得关闭闭体腔，认真真查找。同时时必须记录及及分析发生的的

46、可能原因及及改进措施。1根据医嘱用用药，用药前前严格按照“三查七对”原则执行。2手术过程中中执行口头医医嘱用药时要要当场复述确确认药品名称称、剂量、用用药时间、用用药途径并做做好记录。术术后及时通知知医生补开医医嘱。3手术台土有有两种以上药药物时应使用用不同的容器器盛放，并做做好标记，以以免混淆。4取血者要认认真核对取血血单上病人的的姓名、住院院号、血型与与病历是否相相符和所取血血液的种类。5输血前麻醉醉医生和巡回回护士共同仔仔细核对输血血相关信息。6输血过程中中密切观察病病人反应，发发现异常立即即停止输血，及及时处理。7血袋在手术术间保留至病病人离开，注注明科室、病病人姓名及时时间，送血库库

47、存放24小小时。1术前病人的的体位摆放正正确，安全约约束病人。2根据病人手手术时间、受受压部位、皮皮肤情况使用用抗压软垫和和其他防护措措施。3全身麻醉病病人术毕复苏苏期，予以适适当约束，护护士要在旁边边守护，防止止病人坠床摔摔伤。配合麻麻醉医师送病病人至复苏室室。4严格按照操操作技术规范范使用电外科科系统，正确确选择负极板板的种类和放放置的部位。1严格执行标标本留取及送送检的交接制制度。2手术中切除除的任何组织织未经手术负负责医师许可可不得遗弃或或私自取走。3术中切下的的组织随时做做好标记，防防止弄错病人人、弄错部位位。4安全存放标标本，确保标标本不丢失、不不变质、不毁毁损。5负责送标本本的人

48、员再次次核对留取标标本的名称、数数量及登记情情况，确定无无误后送病理理科。1术毕手术间间及时进行清清洁消毒，手手术室工作区区域内留有患患者及其血液液、体液的设设施、仪器设设备、物体表表面、台面等等进行清洁处处理。2术后手术器器械置于密闭闭箱内送消毒毒供应室统一一管理，若在在手术室处置置，则应按照照相应处置验验收标准执行行。3手术后废物物、废水严格格按照医疗疗废物处理条条例分类管管理，标识清清楚。4术后标本安安全存放，由由专人负责送送检，并对留留取标本进行行登记。5术后应对手手术间各种监监测及使用器器械及设备进进行检测，使使其处于功能能状态。未做好术前工作作安排不得分分。未按相关规定执执行不得分

49、。未做好术前查对对工作不得分分。未做好相应评估估不得分，评评估内容不完完善视其情况况酌情扣分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定进进行核对不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定进进行显影不得得分。未按相关规定执执行不得分。无无分析记录及及改进措施不不得分，记录录不完善视其其情况酌情扣扣分。未按相关规定执执行不得分。未做好记录不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定进进行核对不得得分。未按相关规定进进行核对不得得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按

50、相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未执行相应交接接制度不得分分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按相关规定执执行不得分。未按规定执行不不得分。8分5分10分10分8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分7分六、护理质量与与持续改进(200分)1加强手术室室管理工作，为为病员提供清清洁、整齐、安安静、安全及及舒适的就医医环境。2护理工作制制度、护士的的岗位职

51、责，工工作标准、流流程和技术操操作规程。3护理人员严严格执行护理理技术操作规规范和常规，加加强“三基三严”培训及专科科技能培训，合合格率达1000%。4手术室工作作以病人为中中心，设置符符合效益原则则，人力资源源配置专业化化；主动配合合临床，保证证临床工作需需要；有效落落实护理核心心制度，确保保病员的安全全，提高护理理工作质量。5加强对急救救药品及器材材的管理，抢抢救设备、设设施齐全完好好，急救仪器器处于备用状状态。6加强护理缺缺陷管理，制制定并实施不不良事件报告告和管理制度度。7贯彻落实医医院感染管理理办法和相相关技术规范范，加强重点点环节的医院院感染控制工工作，有效预预防和控制医医院感染。

52、1手术室环境境整洁、安全全，保持肃静静，无大声喧喧哗。2护理人员行行为规范，仪仪表整洁，举举止稳重，符符合职业要求求。3对待病人热热情、礼貌、耐耐心、细心，协协助解决各种种身心问题。4护士长管理理到位，工作作有计划及总总结，资料记记录规范。5区域布局合合理，“三区”划分标识清清楚，流程符符合要求。1护理部下发发的护理工作作制度、岗位位职责、操作作规程按要求求组织学习，科科室开展新业业务、新技术术建立操作规规程及时，操操作规程有补补充、有修改改，体现护理理业务水平的的提高和工作作的持续改进进。2护士知晓相相关护理核心心制度、岗位位职责、操作作规程。3护士落实护护理制度、岗岗位职责、操操作规程。4

53、护士有效落落实查对制度度、交接班制制度、病历书书写规范与管管理制度、危危重病人抢救救制度等核心心制度。5各级护理人人员岗位职责责明确，按工工作质量标准准落实到位。1科室有护理理人员“三基三严”培训及考核核计划，措施施有落实，有有记录。2“基本理论论、基本知识识、基本技能能”合格率达1100%。1护理人员经经过专业培训训，手术业务务配合熟练，能能满足临床需需要。2临床护理工工作体现人性性他服务，保保护病人的隐隐私。手术前前实行告知义义务。3术前访视率率达100%。4严格执行病病人核查制度度，手术物品品做到清点“五查对”及术中输液液、输血、用用药及药敏试试验严格查对对，记录完整整。5库房物品放放置

54、规范，标标识清楚，账账目相符，各各种高质物品品专人管理，无无责任性遗失失及损坏。6仪器、设备备做到“四定”，性能良好好，无责任性性遗失及损坏坏。7医疗应急系系统转运正常常，具有双路路供电系统，保保证手术需要要。8内用药、外外用药分柜放放置，标识清清楚。9手术器械准准备合格率1100%。10.科室有质质控自查记录录，对存在问问题有分析、改改进措施和效效果反馈，记记录完整。1各病区的抢抢救药品、器器材齐备，抢抢救车中药品品器材、吸痰痰器、呼吸器器、氧气枕是是否处于备用用状态。2抢救车实行行专人管理，物物品、药品定定位放置，数数量固定，补补充及时。3急救药品保保存规范，无无裸装，无变变质及过期，基基

55、数固定，有有交接、有记记录。4保证护理人人员对急救仪仪器能正确操操作。1手术室有重重点护理环节节的管理制度度、应急预案案与处理程序序，重点包括括输血反应、用用药错误、输输液反应、药药物不良反应应。2制定预防不不良事件的防防范措施，上上报制度及流流程，不良事事件报告率1100%。3护士认真执执行医嘱，手手术记录及时时、准确，有有签名。4药品分柜放放置，标识明明确。5严格执行查查对制度。有有手术核查制制度和手术风风险评估制度度，并有效落落实。6输血前核查查制度，输血血操作规范，输输血过程实施施监测并有记记录。7术前认真评评估患者，积积极采取措施施，预防压疮疮发生。1护士正确掌掌握控制医院院感染的相

56、关关知识、基本本措施、标准准预防、消毒毒隔离技术操操作，并有效效实施。2护士严格遵遵守无菌技术术操作规程，无无菌技术操作作合格率1000%。3各类手术安安排符合要求求，无菌区封封闭式管理，非非工作人员不不得进入。4各种消毒监监测达标，资资料齐全，记记录完整。55无菌物品品及无菌液体体包装完整，专专柜放置，无无过期及破损损。6使用中的消消毒液有监测测，有标识，无无过期。7有职业防护护制度和措施施，并有效落落实。8术后物品处处置规范，特特殊感染物处处理符合国家家要求。达不到规定要求求的扣1分。不符合要求各扣扣1分。未达到规定要求求扣1分。无工作计划及总总结各扣2分分；护士长资资料记录不规规范或记录

57、不不全各扣1分分。达不到规定要求求的不得分。未按要求组织学学习的每项扣扣0.5分，手手术配合流程程建立不及时时扣0.5分分，无补充、无无定期修改的的酌情扣0.5分。现场询问3名护护士，上述内内容掌握不全全每人扣1分分。现场询问3名护护士，上述内内容掌握不全全每人扣1分分。现场查看落实各各项核心制度度的情况，未未落实扣1分分，落实有缺缺陷扣0.55分。现场抽查3名护护士，执行有有缺陷的每人人扣1分。科室无相关培训训及考核计划划的每项扣11分；无培训训、考核原始始资料扣1分分；记录不规规范扣0.55分。现场抽考护士“三基三严”情况，1人人不合格扣11分。护理人员手术业业务配合不熟熟练扣1分。未实行

58、贫床护理理的不得分，未未体现以病人人为中心或不不充分的酌情情扣0.51分。执行有缺陷的每每一例扣0.5分。落实不到位每一一项扣2分，记记录不完整扣扣1分。物品放置不规范范扣1分，高高质物品管理理不到位，有有责任性遗失失及损坏不得得分。未达到规定要求求的扣122分。未达到规定要求求的扣122分。不符合要求的扣扣1分。未达到规定要求求的不得分。无自查原始资料料扣1分，对对存在问题无无分析、无改改进措施和效效果评价扣22分，无记录录扣1分。未达到规定要求求的每一项扣扣1分。未达到规定要求求的每一项扣扣1分。急救药品过期、变变质不得分；未按规定要要求管理扣11分；未做到到班班交接扣扣1分。抽查3名护士

59、，未未达到要求的的扣0.51分。无管理制度、应应急预案与处处理程序的不不得分，不符符合要求的各各扣0.5分分。无不良事件的防防范措施，上上报制度及流流程的不得分分；隐瞒不报报者不得分。操作中查对制度度执行不到位位，每人扣11分；医嘱漏漏执行扣2分分。执行有缺陷扣11分。无制度不得分，执执行有缺陷的的每项扣1分分。有一项未达到要要求的扣1分分。术前未评估患者者，未积极采采取措施，病病人有发生烫烫伤、坠床、非非难免压疮不不得分。抽查3名护士不不熟悉上述内内容成执行有有缺陷，每人人每项扣1分分。缺陷，每人每项项扣1分。执行有缺陷的酌酌情扣2分。监测未达标不得得分；资料记记录不全扣11分。未达到规定要

60、求求的不得分。消毒液过期不得得分；监测不不合格不得分分；标识不清清扣1分。无制度不得分，执执行有缺陷扣扣1分。特殊感染物处置置不符合要求求不得分；术术后物品处理理不规范扣11分。2分2分4分8分4分10分6分4分4分6分12分8分6分8分4分8分6分4分4分2分4分4分4分4分6分6分6分4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、医院感染防防控与持续改改进(2000分)1根据国家有有关法律、法法规、规章和和规范、常规规，制定并落落实医院感染染管理各项规规章制度。2手术室环境境医院感染防防控。3手术室人员员与物品进出出医院感染防防控。4手术器械及及物品的医院院感染防控。1)手术