医院检验科管理制度

1、PAGE PAGE 112目 录TOC o 1-6 h z u HYPERLINK l _Toc280769499 检验科工作制度 PAGEREF _Toc280769499 h 1 HYPERLINK l _Toc280769500 科室工作制度 PAGEREF _Toc280769500 h 1 HYPERLINK l _Toc280769501 科室管理记记录表 PAGEREF _Toc280769501 h 3 HYPERLINK l _Toc280769502 质量保证制制度 PAGEREF _Toc280769502 h 7 HYPERLINK l _Toc280769503 检验

2、科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准 PAGEREF _Toc280769503 h 8 HYPERLINK l _Toc280769504 安全管理制制度 PAGEREF _Toc280769504 h 10 HYPERLINK l _Toc280769505 标本管理制制度 PAGEREF _Toc280769505 h 12 HYPERLINK l _Toc280769506 试剂管理制制度 PAGEREF _Toc280769506 h 12 HYPERLINK l _Toc280769507 报告单签发发制度 PAGEREF _Toc280769507 h 13 HYPERLI

3、NK l _Toc280769508 仪器设备管管理制度度 PAGEREF _Toc280769508 h 14 HYPERLINK l _Toc280769509 防止院内感感染制度度 PAGEREF _Toc280769509 h 14 HYPERLINK l _Toc280769510 报告管理制制度 PAGEREF _Toc280769510 h 15 HYPERLINK l _Toc280769511 实验室差错错事故登登记报告告制度 PAGEREF _Toc280769511 h 15 HYPERLINK l _Tocc280076995122 一般差差错： PAGEREF _To

4、c280769512 h 15 HYPERLINK l _Toc280769513 严重差错： PAGEREF _Toc280769513 h 16 HYPERLINK l _Toc280769514 工作人员行行为道德德守则 PAGEREF _Toc280769514 h 16 HYPERLINK l _Toc280769515 工作人员基基本安全全守则 PAGEREF _Toc280769515 h 17 HYPERLINK l _Toc280769516 血库工作制制度 PAGEREF _Toc280769516 h 18 HYPERLINK l _Toc280769517 临床输血管管

5、理制度度 PAGEREF _Toc280769517 h 19 HYPERLINK l _Toc280769518 临床用血审审核制度度 PAGEREF _Toc280769518 h 21 HYPERLINK l _Toc280769519 临床用血审审批制度度* PAGEREF _Toc280769519 h 22 HYPERLINK l _Toc280769520 检验科工作作职责 PAGEREF _Toc280769520 h 24 HYPERLINK l _Toc280769521 免疫生化室室岗位职职责 PAGEREF _Toc280769521 h 24 HYPERLINK l

6、_Toc2807695222 微生物物室岗位位职责 PAGEREF _Toc280769522 h 24 HYPERLINK l _Toc280769523 血库工作人人员岗位位职责 PAGEREF _Toc280769523 h 25 HYPERLINK l _Toc280769524 检验科主任任工作职职责 PAGEREF _Toc280769524 h 26 HYPERLINK l _Toc280769525 检验科专业业主管职职责 PAGEREF _Toc280769525 h 27 HYPERLINK l _Toc280769526 检验技师职职责 PAGEREF _Toc28076

7、9526 h 28 HYPERLINK l _Toc280769527 检验士职责责 PAGEREF _Toc280769527 h 28 HYPERLINK l _Toc280769528 检验员职责责 PAGEREF _Toc280769528 h 29 HYPERLINK l _Toc280769529 血库技师（检检验技师师）职责责 PAGEREF _Toc280769529 h 29 HYPERLINK l _Toc280769530 血库技士职职责 PAGEREF _Toc280769530 h 29 HYPERLINK l _Toc280769531 法律法规 PAGEREF _

8、Toc280769531 h 31 HYPERLINK l _Toc280769532 中华人民共共和国传传染病防防治法 PAGEREF _Toc280769532 h 31 HYPERLINK l _Toc280769533 消毒管理办办法 PAGEREF _Toc280769533 h 50 HYPERLINK l _Toc280769534 医院感染管管理办法法 PAGEREF _Toc280769534 h 58 HYPERLINK l _Toc280769535 江苏省献血血条例 PAGEREF _Toc280769535 h 65 HYPERLINK l _Toc280769536

9、 江苏省医疗疗机构输输血科（血血库）建建设管理理规范（暂暂行） PAGEREF _Toc280769536 h 71 HYPERLINK l _Toc280769537 附件1仪器器设备 PAGEREF _Toc280769537 h 78 HYPERLINK l _Toc280769538 附件2输血血科（血血库）岗岗位职责责、技术术操作规规程和工工作制度度 PAGEREF _Toc280769538 h 78 HYPERLINK l _Toc280769539 附件3输血血相关实实验室检检查 PAGEREF _Toc280769539 h 80检验科工作作制度科室工作制制度1.实行科科主任

10、负负责制，健健全科室室二级管管理制。加加强医德德教育，坚坚持以患患者为中中心，提提高检验验质量和和服务质质量。申申报科研研课 题，开开展方法法学研究究，不断断增加检检验新项项目，积积极开展展检验继继续教育育，提高高全员素素质。密密切与临临床科室室的联系系，听取取意见，改改进工作作，提高高检验质质量。2.实验室室应保持持整洁、安安静，每每天工作作前后均均要进行行卫生打打扫和整整理。3.建立(标本采采集操作作程序)，并向向患者或或有关人人员宣传传，强调调相关的的注意事事项。对对不符合合检验要要求的标标本，不不得接收收，并说说明原因因和采集集要求，建建议重新新采集。4.建立报报告审核核制度，新新毕业

11、的的检验人人员需经经检验科科主任考考核后，才才能具有有签发报报告权，对对未能独独立工作作的初级级检验人人员和进进修实习习人员所所写的报报告，应应由带教教老师共共同签发发。5.遵照(全国临临床检验验操作规规程)，优优选检验验方法，制制定操作作手册，并并由科主主任批准准执行。定定期检查查各种试试剂的质质量和所所用仪器器的灵敏敏度、精精密度，定定期对测测试系统统进行校校准。定定期修订订操作手手册，以以推动检检验技术术的标准准化和规规范化。6.加强质质量管理理，全面面做好质质量保证证工作，并并制定质质量工作作手册。健健全室内内质量控控制制度度，积极极参加各各级临床床检验中中心组织织的室间间质量评评价。

12、7.健全登登记统计计制度，对对各项工工作的数数量进行行登记和和统计，填填写要完完整、准准确，妥妥善保管管，存放放2年以以上。8.制定全全员在职职教育计计划，并并组织实实施，有有条件的的科室应应积极组组织科研研选题的的论证和和申报工工作，组组织攻关关，发表表论文。9.建立监监督检查查制度，重重视信息息反馈，切切实抓好好制度的的执行和和完善。科室管理记记录表 年 月 日日本周内本室室检验室室内质控控是否已已做 已做做 正在做做 未做做本周内本室室检验室室内质控控完成情情况 优秀秀 合 格格 不合合格本周内室内内环境和和温度是是否符合合要求 符合合 不符合合本周内本室室仪器运运转情况况 正常常 异

13、常常 不合合格本周内本室室试剂使使用情况况 正常 异 常 需调换换本周内本室室各项工工作的相相关记录录本记录录情况 已记录录 未记记录备注： 签名（签签章）： 年 月月 日日本周内本室室检验室室内质控控是否已已做 已做做 正在做做 未做做本周内本室室检验室室内质控控完成情情况 优秀秀 合 格格 不合合格本周内室内内环境和和温度是是否符合合要求 符合合 不符合合本周内本室室仪器运运转情况况 正常 异 常 不合格格本周内本室室试剂使使用情况况 正常 异 常 需调换换本周内本室室各项工工作的相相关记录录本记录录情况 已记录录 未记记录备注： 签名（签签章）：注：各专业业室组长长应于每每周及时时填写本

14、本室一周周的科室室管理情情况；室室内质控控完成情情况的填填写应与与每周所所做的室室内质控控记录保保持一致致；各仪仪器的运运转情况况应与该该仪器的的使用记记录和维维修记录录保持一一致；各各专业室室的试剂剂使用情情况应及及时登记记。 年 月月 日日本周内本室室检验室室内质控控是否已已做 已做 正在做做 未做做本周内本室室检验室室内质控控完成情情况 优秀秀 合 格格 不合合格本周内室内内环境和和温度是是否符合合要求 符合合 不符合合本周内本室室仪器运运转情况况 正常 异 常 不合格格本周内本室室试剂使使用情况况 正常 异 常 需调换换本周内本室室各项工工作的相相关记录录本记录录情况 已记录录 未记记

15、录备注： 签名（签签章）： 年 月月 日日本周内本室室检验室室内质控控是否已已做 已做做 正在做做 未做做本周内本室室检验室室内质控控完成情情况 优秀秀 合 格格 不合合格本周内室内内环境和和温度是是否符合合要求 符合合 不符合合本周内本室室仪器运运转情况况 正常 异 常 不合格格本周内本室室试剂使使用情况况 正常 异 常 需调换换本周内本室室各项工工作的相相关记录录本记录录情况 已记录录 未记记录备注： 签名（签签章）：科主任检查查记录： 签名（签签章）：质量保证制制度1.要求采采集标本本；接收收标本时时，必须须核对检检验申请请单病人人信息和和标本上上的所有有信息，检检查所抽抽标本是是否合格

16、格，如抽抽标本时时间、部部位、标标本量、是是否需要要抗凝、血血与抗凝凝剂比例例是否正正确。2.仪器保保养、维维护制度度：仪器器必须按按规定进进行定期期、不定定期保养养和维护护，记录录保养时时间、内内容、保保养人。3.仪器操操作培训训制度：仪器使使用前，由由组长组组织进行行上岗前前培训和和考核，合合格后才才能按要要求进行行独立操操作。4.仪器定定标、质质控制度度：定期期进行定定标，每每天进行行室内质质控，记记录结果果，分析析失控原原因，记记录处理理对策，定定期进行行室间质质控。5.标本编编号制度度：按各各室要求求正确编编号。核核对标本本与申请请单是否否符合。6.血清分分离制度度：避免免溶血、试试

17、管破裂裂、编号号涂抹不不清。7.申请单单信息输输入制度度：正确确、完整整输入病病人信息息、检测测项目、标标本类型型。8.检验结结果复核核制度：检查申申请单与与报告单单以及标标本之间间的信息息是否一一致，结结果与临临床诊断断是否符符合，结结果之间间是否符符合，不不符合者者应记录录、复查查。9.急诊、高高度异常常结果报报告制度度：及时时报告临临床科室室、高度度异常结结果复查查后，报报告临床床科室，并并有记录录。10.岗位位责任制制度：岗岗位职责责分明。调调岗或离离岗必须须经组长长或科主主任同意意，组长长须经科科主任同同意。11.检验验单发送送制度：及时、准准确发送送检验报报告单。12.医疗疗纠纷处

18、处理制度度：医疗疗纠纷发发生时，必必须尽快快提出处处理方案案，以减减少对病病人的伤伤害，记记录整个个过程。检验科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准检验科质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任任负责质质量管理理与持续续改进工工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理小组组及制度度，体现现全面质质量管理理与持续续改进。应应有适宜宜的实验验室信息息系统（LLIS）进进行检验验数据管管理，存存在问题题有分析析、处理理程序及及改进措措施，有有记录文文件科主任不不了解全全面质量量管理内内容

19、或不不清楚科科室质量量管理重重点，对对质量存存在问题题的改进进缺乏计计划性。缺科室质质量管理理小组及及制度科室质量量管理小小组未按按PDCCA循环环开展有有效质量量管活动动科室存在在问题改改进力度度不够，相相同质量量问题重重复出现现无改进进缺完善的的实验室室信息系系统10.50.511142.每月召召开1次次科室质质量与安安全工作作会议，内内容要体体现全面面、全过过程质量量管理、有有记录未按规定定召开科科室质量量与安全全工作会会议缺改进工工作措施施及督办办记录未体现全全面、全全过程质质量管理理21123.制定全全员培训训计划，全全员参与与质量管管理与持持续改进进的全过过程。员员工知晓晓质控要要

20、求、质质控程序序及方法法缺全员培培训计划划员工对质质量管理理要求不不熟悉11104.制定专专业人员员继续教教育计划划，做到到知识不不断更新新。对特特殊检测测项目和和新技术术新业务务实施准准入管理理，有制制度，有有相关培培训内容容、讨论论记录和和操作规规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目。有有本科工工作统计计数据资资料，有有与院外外先进水水平比较较的检查查项目无专业人人员的知知识更新新继续教教育内容容无开展特特殊检验验项目和和新技术术新业务务准入管管理制度度无开展特特殊检验验项目的的审批报报告无开展特特殊检验验项目的的工作培培训、讨讨论记录录和操作作规程无开展新新技术、新新业务的的批准

21、文文件无开展新新技术、新新业务的的批准的的工作培培训、讨讨论记录录和操作作规程缺乏代表表科室特特色及水水平的技技术项目目缺本科工工作统计计数据资资料无与院外外先进水水平比较较的诊治治项目1.511211.510.50.5二、工作规范（50）121.开展临临床检验验项目必必须是经经批准的的准入项项目，开开展特殊殊检查的的实验室室应有验验收、准准入程序序。工作作人员有有上岗资资格证明明文件、应应建立实实验项目目临床应应用指南南或手册册，定期期更新，对对本院尚尚未开展展或条件件不具备备开展的的部分检检验项目目应有规规范的外外送运行行机制，并并签订有有保障合合同或协协议及委委托合同同或协议议。有检检查

22、服务务项目清清单，能能够提供供2h急急诊服务务，能够够满足临临床工作作需要缺检查服服务项目目清单不能提供供24hh急诊服服务不能满足足临床工工作需要要开展的检检验项未未经批准准、准入入程序开展特殊殊检查的的实验室室未经验验收、准准入程序序缺实验项项目应用用指南或或手册缺未开展展检验项项目的完完善的外外送运行行机制工作人员员存在无无证上岗岗情况，每每发现11人扣00.5分分1222211182.科室布布局与流流程合理理、符后后医院感感染控制制要求，有有医院感感染控制制制度，有有废弃物物处理程程序，并并落实到到位。做做到“一人、一一针、一一管、一一片”，实验验室废弃弃物、尖尖锐器具具的处理理应符合

23、合医院感感染控制制规范要要求，具具有生物物危害标标志，使使用正确确科室布局局与流程程不符合合医院感感染控制制要求缺医院感感染控制制制度缺废弃物物处理程程序未落实医医院感染染控制制制度未落实废废弃物处处理程序序21122153.有室内内质控制制度及室室内质控控失控处处理程序序，参与与卫生部部或省市市临床检检验中心心组织的的室间质质评，有有记录，有有EQAA回报不不及格结结果的处处理程序序。有工工作记录录。检测测方法、仪仪器操作作须有SSOP文文件，本本专业组组人员均均知晓并并执行缺室内质质控制度度缺室内质质评记录录缺室内质质控失控控处理程程序缺对EQQA回报报不及格格结果的的处理程程序缺实施室室

24、内质控控记录缺实施室室间质评评记录缺实施室室内质控控失控处处理记录录缺实施对对EQAA回报不不及格结结果的处处理记录录检测方法法、仪器器操作未未执行SSOP文文件规定定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备备与试剂剂的国家家许可证证明文件件资料。有有设备操操作规程程，有设设备定期期校准和和保养记记录，有有主要检检验设备备（100万元及及以上）相相关资料料。及时时淘汰经经鉴定不不合格的的设备与与试剂，有有记录资资料。应应有二级级以上生生物安全全柜配置置，应人人个人防防护用具具（护目目镜、洗洗眼装置置等）缺设备与与试剂的的国家许许可证明明文件资资料缺设备操操作规程程缺设备定

25、定期校准准和保养养记录缺主要检检验设备备（100万元以以上）的的相关资资料缺及时淘淘汰经鉴鉴定不合合格的设设备与试试剂的记记录资料料1221185.对检查查结果报报告实行行归口管管理，有有报告管管理与签签发制度度。有为为临床工工作提供供咨询服服务的制制度，有有与临床床科室有有定期召召开联席席会议或或收集意意见的制制度与记记录文件件。科室室技术人人员要主主动下临临床科室室征求意意见，有有记录资资料。应应定期（半半年）或或不定期期向临床床医师提提供抗生生素药敏敏种类，应应有报告告时限的的明文规规定、公公示承诺诺及贯彻彻执行的的对应措措施，平平诊检验验结果日日报时间间：生化化、临检检24hh，免疫疫

26、48hh未对检查查结果报报告实行行归口管管理缺报告管管理与签签发制度度和复核核规定缺为临床床工作提提供咨询询服务的的制度缺科室技技术人员员下临床床科室征征求意见见的记录录资料缺服务承承诺或未未落实相相应措施施1.521.521三、医疗安全（30）121.有防止止意外事事故的应应急预案案并进行行演练及及掌握，消消防设备备配置合合理，标标志醒目目，有紧紧急通道道。对腐腐蚀药、易易爆物、易易燃物、毒毒性试剂剂等应有有专人、定定位、定定量保管管，并有有严格的的保管与与使用制制度。医医护人员员熟悉医医疗事故故处理条条例内内容要求求，落实实“科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生重点点措施”，建立立安全制制度

27、及安安全操作作规程，有有专兼人人员进行行督查，并并有记录录文件。制制定科室室“差错及及事故登登记本，对对发生的的差错及及事故要要立即报报告医务务科，并并登记、讨讨论。新新开展的的检验项项目在临临床应用用须有审审批记录录文件及及质量保保证文件件缺应急预预案或员员工对预预案、条条例内内容不了了解缺科室组组织学习习应急急预案、条条例计计划及记记录，或或安全制制度、措措施不到到位未制定“差错及及事故报报告处理理制度”医护人员员不了解解发生医医疗差错错及事故故后报告告处理程程序未建立差差错及事事故登记记本差错或事事故后未未及时报报告医务务科，每每漏报11次扣00.5分分未登记、讨讨论发生生的差错错或事故

28、故缺腐蚀药药、易爆爆物、易易燃物、毒毒性试剂剂的保管管使用制制度腐蚀药、易易爆药、易易燃物、毒毒性试剂剂保管使使用不力力121111.52111.542. 应有有能够迅迅速提供供临床检检查结果果的运行行机制、制制度及程程序，对对医疗活活动中发发生的异异常医疗疗信息要要及时请请示报告告，增加加工作的的危机感感和机敏敏性员工对“异常医医疗信息息请示报报告制度度”不了解解异常医疗疗信息发发生后科科室难以以处置缺迅速提提供临床床检查结结果的运运行机制制、制度度及程序序不能及时时提供检检查结果果111143.履行有有关告知知程序，落落实操作作告知义义务，充充分尊重重患者权权益，需需患者知知情同意意的诊断

29、断、操作作项目，科科室要列列出目录录，各级级人员应应熟悉目目录内容容对告知内内容不了了解，每每人次扣扣0.55分未落实告告知程序序，每例例次扣扣扣0.55分科室未列列出告知知项目目目录未维护尊尊重患者者的权益益111164.建立规规范的急急诊实验验室和严严格的工工作制度度，急诊诊检验人人员经过过资格认认证，开开展适合合本院急急诊工作作的服务务项目，急急诊检验验结果回回报时间间：临检检30mmin，生生化60mmin缺急诊实实验室或或开展项项目不能能满足临临床工作作需要急诊报告告时间延延时缺急诊实实验室工工作制度度急诊检验验人员未未经过资资格认证证221145.科室工工作人员员要严守守工作岗岗位

30、，有有事外出出要告知知值班人人员去向向。有明明确的“人员紧紧急替代代制度”并保证证联系通通讯工具具畅通，以以使出现现各种突突发事件件时相关关人员能能按时到到位缺人员紧紧急替代代制度替代人员员不能及及进到位位或通讯讯工具不不畅通工作人员员出现脱脱岗121安全管理制制度1.临床实实验室安安全管理理的目的的是按照照国家颁颁布的法法令、法法规，保保障工作作人员、病病人和进进入临床床实验室室人员的的安全，保保证仪器器设备、有有毒和易易燃、易易爆试剂剂的安全全使用，使使工作人人员在安安全的环环境和条条件下完完成日常常工作。2.科主任任要定期期检查安安全制度度的执行行情况并并经常进进行安全全教育。3.工作人

31、人员须穿穿工作服服，必要要时穿隔隔离衣、胶胶鞋，戴戴口罩、手手套。4.使用合合格的一一次性检检验用品品，用后后进行无无害化处处理。5.严格执执行无菌菌技术操操作规程程，静脉脉采血必必须一人人一针一一管一巾巾一带；微量采采血应做做到一人人一针一一管一片片；对病病操作前前洗手或或手消毒毒。6.无菌物物品如棉棉签、棉棉球、纱纱布等及及其容器器应在有有效期内内使用，开开启后使使用时间间不得超超过244小时。7.各种器器具应及及时消毒毒、清洗洗；各种种废弃标标本应按按医疗垃垃圾处理理。8.检验人人员结束束操作后后应及时时洗手。9.保持室室内清洁洁卫生，每每天对空空气、各各种物体体表面及及地面进进行常规规

32、消毒。在在进行各各种检验验时，应应避免污污染；在在进行特特殊传染染病检验验后，应应及时进进行消毒毒，遇有有场地、工工作服或或体表污污染时，应应立即消消毒处理理，防止止扩散。10.菌种种、毒种种按传传染病防防治法进进行管理理。11.专人人保管剧剧毒药品品，剧毒毒药品应应有两人人保管，存存放于保保险箱内内，建立立剧毒药药品的使使用登记记制度。12.对压压力设备备和贵重重仪器责责任到人人。进行行安全教教育和安安全督查查。13.保证证实验室室电、水水使用的的安全，防防止超负负荷用电电。使用用电炉时时一定要要有人看看守。使使用电高高压消毒毒锅时，一一定要遵遵守操作作程序，以以防爆炸炸。下班班前一定定要检

33、查查水、电电开关，关关好门窗窗，注意意防盗。值值班人员员要做好好安全保保卫工作作。14.使用用强酸、强强碱、腐腐蚀、有有害、易易燃、易易爆品时时，应在在适当的的环境中中正确操操作，防防止腐蚀蚀、灼伤伤、中毒毒、水灾灾和爆炸炸等事件件的发生生。15.保护护好防火火设施，保保持走廊廊通道畅畅通，便便于火警警时人员员安全撤撤离。16.做好好电脑网网络安全全工作，防防止病毒毒感染，防防止泄密密。17.对工工作中可可能发生生的以外外事故，如如发生医医疗暴露露等事件件，要严严格按照照医院制制订的应应急处理理方法处处理，不不得延误误。发现现有不安安全因素素，应及及时报告告，迅速速处理。标本管理制制度1.要十

34、分分重视检检验标本本，正确确采集、验验收、保保存、检检测，避避免错采采、错收收、污染染、丢失失，否则则，应追追究当事事人责任任。2.检验标标本的采采集必须须严格按按照检验验项目的的要求，包包括容器器、采取取时间、标标本类型型、抗凝凝剂选择择、采集集量、送送检及保保存方式式等。急急诊标本本应注明明“急”。3.门诊、急急诊病人人的血液液标本由由门诊护护士抽取取，住院院病人的的血液标标本由病病区护士士抽取。4.脑脊液液、关节节液、体体腔液、脓脓液、前前列腺液液、阴道道分泌物物等标本本由临床床医师留留取。5.尿液、粪粪便、痰痰液等标标本由医医生、护护士或检检验人员员指导、并并交待注注意事项项后，病病人

35、自行行留取。6.接收标标本严格格实行核核对制度度，包括括姓名、性性别、年年龄、门门诊号/住院号号、病床床号、标标本类型型、容器器、标识识、检验验目的等等，所送送标本必必须与检检验项目目相符。不不合要求求者退回回重送。在在核对检检验标本本的同时时，应查查对临床床医生填填写的检检验申请请单是否否正确，完完整，规规范，如如有不符符要求者者，应予予退回，要要求在纠纠正以后后，再予予接收。7.所有拒拒收或退退回标本本均应在在登记本本上登记记，登记记内容包包括：病病人姓名名、病区区、床号号、送检检医师、送送检项目目、拒收收(退回回)原因因、拒收收时间、经经手人等等。8.住院病病人标本本的运送送工作一一律由

36、病病区护工工负责，原原则上不不接受住住院病人人或家属属自行送送检的标标本。试剂管理制制度1.自配试试剂由专专业主管管指定专专人负责责配制，原原料及溶溶液必须须保证质质量，有有配制记记录；成成品贴有有标签，注注明试剂剂名称、浓浓度（效价、滴滴度）、储存存条件、配配制日期期和失效效日期、配配制人等等。2.商品试试剂、试试剂盒和和校准品品、质控控品等，由由科主任任组织专专门小组组负责评评价、选选购。非非仪器配配套产品品应有比比对实验验报告，每每批新试试剂应对对其灵敏敏度和特特异性等等主要性性能进行行评价。3.对领来来的试剂剂或物品品要登记记品名、数数量、规规格和价价格，并并由专人人妥善保保管，定定期

37、检查查，试剂剂的保存存应严格格按照要要求存放放，以保保证有效效期内能能有效地地使用，杜杜绝浪费费现象。4.比对实实验和评评价报告告应保存存，以备备科主任任查阅。5.剧毒试试剂必须须由科主主任和负负责科室室保卫的的同志负负责保存存，放保保险箱内内，使用用时应有有两人在在场，并并做好登登记。报告单签发发制度1.检验报报告单应应包含以以下信息息：实验验室名称称、惟一一性编号号、日期期、检测测项目、方方法及其其结果、参参考值、实实验室声声明(例例如，本本报告单单仅对本本院医生生负责)；定性性结果必必须以中中文形式式报告，不不得以符符号表示示；检测测者和审审核者签签全名或或盖章。2.报告单单格式按按照(

38、病病历书写写规范)的要求求执行；检验科科已建立立计算机机网络系系统，可可将申请请单和报报告单分分开，格格式及内内容参照照 病历书书写规范范的要要求执行行。3.实习生生、进修修人员、见见习期工工作人员员无报告告权，需需由带教教老师签签发；检检验专业业毕业生生见习期期满后，经经专业主主管考核核合格，由由科主任任批准可可获得相相应的报报告权。4.所有报报告须经经有关人人员审核核后发出出：当每每天室内内质控措措施得到到全面落落实并在在控时，常常规报告告单由专专业主管管指定的的高年资资检 验人员员审核后后发出；异常结结果及室室内质控控失控时时，需采采取一定定措施 处理理后由专专业主管管审核后后发出。5.

39、所有报报告的原原始数据据及申请请单应保保留2年年仪器设备管管理制度度1.各仪器器设备均均应建建立档案案统一管管理，内内容包括括仪器编编号、品品牌型号号、购置置日期、使使用说明明书、操操作手册册、维修修手册等等原始资资料，由由专人保保管。2.工作人人员操作作精密仪仪器设备备必须经经过专门门培训，专专业主管管考核合合格并经经科主任任批准后后方可上上岗。3.建立专专业实验验室的仪仪器操作作手册，使使用时严严格按照照程序操操作；操操作人员员对仪器器要定期期保养维维护，并并有保养养和维修修记录；仪器要要有明显显的状态态标示(使用、维维修、停停用)；专业主主管定期期检查。4.建立仪仪器设备备检定和和校准程

40、程序，按按期进行行强制检检定或自自检 (贴有有明显的的标记)；按仪仪器使用用说明书书的规定定周期，使使用配套套校准 品校校准仪器器。有检检定及校校准记录录，专业业主管或或科主任任定期检检查。防止院内感感染制度度 11.检验验科是各各种病原原体密集集的地方方，是防防止院内内感染的的重点 科室之之一。此此外，还还有化学学毒品的的危害和和同位素素污染的的可能，因因此必须须建立并并严格执执行科室室消毒隔隔离制度度，同时时要强调调保护检检验人员员的自身身健康。 22.为防防止交叉叉感染，规规定用一一次性用用品，使使用后要要及时装装入黄色色垃圾袋袋中以备备处理销销毁。 33.用过过的检验验标本要要经消毒毒

41、灭菌后后才能处处理，污污染器皿皿要经适适当消毒毒后清洗洗，实验验室的空空气、台台面、地地面等环环境要定定期消毒毒。4.有毒化化学试剂剂和放射射性试剂剂使用后后要经无无害化处处理，防防止污染染环境。5.所有消消毒、销销毁等处处理措施施均要有有记录。报告管理制制度1.检验科科负责向向临床科科室提供供真实、准准确、及及时的检检验报告告。一般般单项常常规检验验项目，从从接到标标本到发发出报告告的时间间，必须须在300分钟以以内。2.门（急急）诊病病人的检检验报告告单，由由检验科科抽血室室负责保保管，病病人凭病病历本和和身份证证领取检检验报告告。3.住院病病人的检检验报告告单，由由检验科科派人发发送到各

42、各临床科科室。急急危重病病人的检检验报告告，由检检验科值值班人员员在完成成检验后后迅速用用电话通通知临床床科室领领取（紧紧急情况况下，可可先在电电话中报报告检验验结果）。4.对有疑疑议的检检验结果果，由签签署检验验报告的的检验人人员负责责解释，若若出现解解释不满满意的情情况，须须向科主主任汇报报，并由由科主任任负责调调查处理理。5.严禁出出具虚假假检验报报告和更更改检验验结果，一一经查实实，严肃肃处理。实验室差错错事故登登记报告告制度实验室要建建立差错错事故登登记报告告制度，一一旦发生生应及时时登记报报告，并并加强教教育，及及时处理理。对发发生的差差错事故故和投诉诉期讨论论，重大大事故应应立即

43、讨讨沦，总总结经验验教训，提提出整改改及防施施，给予予当事人人批评教教育或必必要的处处理，给给投诉人人以答复复。发生生差错或或事故后后，若留留有残存存的标本本和试剂剂应于以以保似便便分析原原因，并并立即采采取挽救救措施，积积极做好好善后工工作。根根据情况况，向有有关上级级领导报报告。由于责任性性不强、不不认真执执行规章章制度，不不遵守操操作规程程或技术术因素而而引发检检验错误误，对病病人未造造成严重重后果的的，称为为差错。差差错按程程度不同同，分为为一般差差错和严严重差错错。一般差错：（1）违反反操作规规程，导导致血液液等标本本管在离离心时破破损，或或工作中中不慎打打破，损损坏标本本，影响响检

44、验者者。（2）漏做做、错做做一般标标本的检检验目的的，编错错试管号号码，标标错标本本联号、采采错病人人标本，写写错检验验结果并并已发出出报告者者。（3）计算算错误，写写错报告告难以挽挽回者。（4）使用用未经校校正或过过期、变变质的试试剂或不不按时绘绘制工作作曲线而而影响结结果的准准确性者者。（5）其他他不属于于严重差差错和事事故的差差错者。严重差错：（1）因责责任性不不强，丢丢失或损损坏重要要标本：如脑脊脊液、心心包液、骨骨髓，以以致不能能检验者者。（2）重要要标本漏漏查或做做错项目目，且标标本已处处理，需需再次采采取标本本检验者者。（3）血型型定错或或交叉配配血错误误，已发发出报告告，或发发

45、错血而而未造成成病人严严重后果果者。无论发生一一般差错错、严重重差错或或检验事事故均应应由实验验室及时时登记，查查明情况况，保留留标本，主主动向科科主任报报告，不不得隐瞒瞒。要迅迅速采取取措施，把把损害控控制到最最小程度度。要经经常进行行安全医医疗教育育，避免免差错事事故的发发生。要要定期向向医院医医务科报报告差错错事故的的登记情情况。属属于严重重差错或或医疗事事故的更更应及时时报告并并按医院院有关规规定严肃肃处理。工作人员行行为道德德守则 11.以患患者为中中心，对对患者一一视同仁仁，满腔腔热忱，耐耐心细致致，周到到认真，尊尊重患者者隐私。努努力提高高工作效效率，缩缩短患者者等候报报告时间间

46、。2.遵纪守守法，廉廉洁奉公公，不以以医谋私私。注意意维护知知识产权权，未经经上级同同意，不不向外泄泄露本单单位保密密范围内内的技术术与资料料。 33.严谨谨求实，一一丝不苟苟。实验验室工作作中严禁禁弄虚作作假、编编造数据据与结果果；严禁禁发假报报告；不不得向患患者提供供治疗建建议。 44.严格格遵守操操作规程程和实验验室工作作制度；认真执执行质量量控制 方案案；对可可疑结果果应重复复核查，并并与临床床经治医医师联系系；不隐隐瞒工作作中的问问题和差差错，以以便及时时纠正。 55.严守守工作纪纪律，不不迟到早早退，不不擅离工工作岗位位；上班班时间不不聊天，不不干私活活。 66.努力力学习，不不断

47、掌握握新理论论、新技技术，并并主动和和临床相相关科室室联系，介介绍新开开展的项项目。 77.注意意实验室室安全，防防止交叉叉感染，注注意对患患者和自自身的保保护。 88.工作作时着工工作服，仪仪表整洁洁，举止止端庄，言言行文明明。 99.尊重重同行，团团结协作作，互相相帮助，共共同提高高。工作人员基基本安全全守则1.吸烟：在科室室里禁止止吸烟，如如有人想想吸烟必必须到指指定地点点。2.用餐：科室里里禁止用用餐，科科室有休休息室供供工作人人员用餐餐、存放放食物之之用。食食物禁止止存放在在科室的的冰箱或或冷库中中。3.化妆品品的使用用：在科科室工作作区域禁禁止使用用化妆品品。4.隐形眼眼镜的使使用

48、：隐隐形眼镜镜特别是是柔软的的隐形眼眼镜，它它会吸附附一些溶溶剂。并并可能构构成这样样的危险险：如果果有害物物质溅入入眼睛或或撒在眼眼角，它它可使有有害物质质残留在在镜片角角落从而而使眼泪泪不易把把它冲掉掉。 因因此忠告告工作人人员不要要佩戴隐隐形眼镜镜。5.口罩和和眼罩： 在处处理有害害物质时时需戴上上眼罩和和口罩，在在那些有有需要的的场所应应提供保保护性衣衣物，如如手套、工工作服和和石棉手手套。6.穿着打打扮：所所有工作作人员都都应根据据员工手手册概要要，具有有职业穿穿着和举举止，头头发和胡胡子的长长度不应应影响到到工作。 发不能能留得太太长，以以免触及及仪器设设备和在在微生物物操作时时造

49、成污污染。7.洗手：每天在在离开科科室，接接触病人人前后和和用餐之之前应洗洗手。8.吸量：在科室室里禁止止用嘴进进行吸量量，吸量量时应使使用吸耳耳球。9.出入口口：出入入口禁止止被堵塞塞。设备备，椅子子，仪器器或废物物不能放放在出入入口。10.玻璃璃器皿：破碎的的玻璃器器皿不能能使用，它它必须被被丢入贴贴有标签签的垃圾圾筒里，应应改用新新的玻璃璃器皿。不不要试图图用力去去拔瓶塞塞， 乱扔玻玻璃器皿皿或瓶塞塞。吹制制玻璃及及其它类类似举动动也应被被禁止。 被细菌菌污染的的玻璃器器皿在重重新使用用前必须须用高压压消毒。高高温玻璃璃器皿应应戴上石石棉手套套拿取。11. 离离心：标标本或易易燃液体体必

50、须加加盖子离离心。在在没有加加试管盖盖的情况况下，禁禁止进行行离心。在在离心机机还未完完全停下下的时候候不能打打开离心心机盖。血库工作制制度1.要严格格按照中中华人民民共和国国献血法法、医医疗机构构临床用用血管理理办法、临临床输血血技术规规范这这三个文文件进行行管理和和工作。2.输血人人员要按按照中中国输血血技术操操作规范范和临临床输血血技术规规范进进行工作作，严格格执行七七查七对对等制度度。3.配血者者要逐项项核对输输血申请请单、输输血治疗疗同意书书、输血血记帐单单、受血血者和供供血者血血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型，并并常规检检查患者者RH（DD）血型型等项目目，检查查无误后

51、后，方可可进行交交叉配血血和发血血。4.血液发发出后，必必须将患患者血液液标本保保留天天备查，待待患者无无不良反反应后方方可弃去去。5.对于RRH（DD）阴性性和其他他稀有血血型患者者，应采采用同型型输血。6.要认真真作好血血液出入入库、核核对、领领发的登登记，有有关资料料要保留留。7.经常检检查血液液质量，并并作好血血液储备备工作。8.储血冰冰箱内严严禁存放放其他物物品，温温度应保保持在22-6，每个个月消毒毒一次或或空气培培养一次次。9.血液发发出后不不得退回回。10.临床床输血完完毕后，空空血袋要要送回血血库保留留24小小时。11.持室室内卫生生，台面面整洁。附：“七查”指指病人姓姓名、

52、科室、住院号号、床号、血型、输血种种类、取血科科室。“七对”指指献血员员姓名、血型、血号、血液种种类、血量、采血日日期、有效期期。临床输血管管理制度度1.临床床输血技技术规范范是临临床输血血管理的的重要依依据。2.病人输输血前应应做血型型、输血血四项(又称输输血前检检查)：ALTT、HBBsAgg、HBBsAbb、HBBeAgg、HBBeAbb、HBBcAbb、annti-HCVV、annti-HIVV、RPPR，下下同)、血血型血清清学检查查。报告告单贴在在病历上上，作为为重要的的法律依依据，以以备日后后信息反反馈及资资料备查查。3.病人输输血应由由经治医医师根据据输血适适应症制制定用血血计

53、划，报报主治医医师审批批后，逐逐项填写写好临临床输血血申请单单，由由主治医医师核准准签字后后，连同同受血者者血样于于预定输输血日期期前或每每周一、三三、五上上午九点点之前由由相关人人员交输输血科备备血。每每张申请请单只能能预约一一天的用用血量，电电话及口口头申请请预约不不予受理理。4.预定计计划3天天内有效效，如需需改期需需重新预预定。5.决定输输血治疗疗前，经经治医师师应向病病人或其其家属说说明输同同种异体体血出现现不良反反应和经经血传播播疾病的的可能性性，征得得病人或或家属的的同意，并并在输输血治疗疗同意书书上签签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识的病病人紧急

54、急输血，应应报医院院职能部部门或主主管领导导同意、备备案，并并记入病病历。6.AB型型血、血血小板、RRH(DD)阴性性等其他他稀有血血型的血血制品，需需慎重考考虑用血血量，输输血科不不储血。原原则上预预定多少少，用多多少。若若输血科科按预约约要求已已备好上上述血制制品，申申请者又又取消用用血计划划，在血血制品的的有效期期内未能能调剂使使用，造造成血制制品报废废，血费费从预订订科室收收入中扣扣除。7.急诊用用血和没没有预约约的用血血，申请请者须先先与输血血科联系系是否有有库存血血，若无无库存血血，由医医师完成成输血前前各项准准备工作作(补充充完善申申请单、输输血四项项化验单单、血型型化验单单、

55、合血血单)。输输血科派派专人去去血液中中心取血血或由血血液中心心派人紧紧急送血血，所需需车费由由受血者者负担，主主管医师师必须向向受血者者或其家家属、陪陪人作好好解释工工作，确确保有关关费用的的及时收收取、取取血工作作的顺畅畅。若出出现逃费费情况，从从申请者者劳务费费中扣除除。8.确定输输血后，医医护人员员持输血血申请单单和贴好好标签的的试管，当当面核对对病人的的姓名、性性别、年年龄、住住院号、病病室门门急诊、床床号、血血型和诊诊断，采采集血样样。输血血前由医医师填写写合血单单，连同同病人的的血标本本由医护护人员或或专门人人员将受受血者血血样与输输血申请请单送交交输血科科，双方方进行逐逐项核对

56、对。9.输血科科要逐项项核对输输血申请请单、受受血者和和供血者者血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型(正正、反定定型)，并并常规检检查病人人的RHH(D)血型，准准确无误误时可进进行交叉叉配血。10.每张张合血单单只能合合一袋血血。两人人值班时时，交叉叉配血试试验由两两人互相相核对；一人值值班时，操操作完毕毕后自己己复核，并并填写配配血试验验结果。11.凡遇遇有下例例情况必必须按全全国临床床检验操操作规程程有关关规定作作抗体筛筛选试验验：1.交叉配配血不合合时；22.对有有输血史史、妊娠娠史或短短期内需需要接受受多次输输血者。12.配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科(血血库)取取

57、血。取取血与发发血的双双方必须须共同核核对病人人的姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、病病室门门急诊、床床号、血血型、血血液有效效期、配配血试验验结果以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。病病人的陪陪人和家家属、实实习生不不能取血血。13.血液液发出后后，受血血者和供供血者的的血样保保存于226冰箱，至至少7天天，以便便对输血血不良反反应追查查原因。14.输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常。准确确无误方方可输血血。15.输血血时，由由两名医医护人员员带病历历共同到到病

58、人床床旁核对对病人姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、病病室号、病病室门门急诊、床床号、血血型、血血液有效效期、配配血试验验结果以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，用用符合标标准的输输血器进进行输血血。16.取回回的血应应尽快输输用，不不得自行行储血。输输血前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其它药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。输输血前后后用静脉脉注射生生理盐水水冲洗输输血管道道。连续续输用不不同供血血者的血血液时，前前一袋输输尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再接下一一袋血继继续输注注。输血血过程中中应先慢慢后快，再再根

59、据病病情和年年龄调整整输注速速度，并并严密观观察受血血者有无无输血不不良反应应，如出出现异常常情况应应及时处处理：（1）减慢慢或停止止输血，用用静脉注注射生理理盐水维维持静脉脉通路；（2）立即即通知值值班医师师和输血血科值班班人员，及及时检查查、治疗疗和抢救救，并查查找原因因，做好好记录。17.输血血科接到到有关输输血异常常情况的的通知时时，输血血科医技技人员应应及时赶赶到现场场，同医医护人员员一起及及时检查查，治疗疗和抢救救，并查查找原因因，做好好记录；保存好好输血反反应回报报单，每每月统计计上报医医务办。18.输血血科室应应做好血血袋回收收工作，至至少保存存一天，集集中处理理。临床用血审审

60、核制度度1.临床医医师应严严格掌握握输血适适应症，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，提提倡成分分输血。2.临床输输血前经经治医师师应向病病人交待待有关输输血的必必要性和和可能发发生的后后果。签签署输血血同意书书，紧急急抢救用用血如家家属不在在场无法法签字时时应向医医务科报报告。3.病房正正常手术术用血和和治疗用用血应提提前一天天申请，由由经治医医师填写写临床床输血申申请单，由由主治医医师核准准签字后后与受血血者血样样一起在在用血前前一天送送交储血血室备血血，双方方进行逐逐项核对对、签字字验收。如如病人未未进行血血型检查查时，经经治医师师先申请请进行血血型检查查。4.医院紧