医疗管理核心制度

1、 HYPERLINK l _Toc24922_#_Toc24922_ 医疗管理核心制度 HYPERLINK l _Toc476_#_Toc476_ 1首诊负责制度3 HYPERLINK l _Toc14937_#_Toc14937_ 2医师查房制度3 HYPERLINK l _Toc25222_#_Toc25222_ 3病例讨讨论制度度4 HYPERLINK l _Toc22020_#_Toc22020_ 4会诊与与转科和和转院制制度6 HYPERLINK l _Toc21674_#_Toc21674_ 5危重患患者抢救救制度8 HYPERLINK l _Toc487_#_Toc487_ 6手

2、术分分级和授授权管理理制度9 HYPERLINK l _Toc31502_#_Toc31502_ 7死死亡病例例讨论制制度10 HYPERLINK l _Toc13124_#_Toc13124_ 8查对制制度11 HYPERLINK l _Toc11022_#_Toc11022_ 9病区医医师值班班和交接接班制度度11 HYPERLINK l _Toc29_#_Toc29_ 10临床用用血审核核制度13 HYPERLINK l _Toc12952_#_Toc12952_ 11危急急值报告告制度14 HYPERLINK l _Toc4444_#_Toc4444_ 12围手手术期质质量与安安全管理

3、理制度17 HYPERLINK l _Toc12514_#_Toc12514_ 13医患患沟通和和知情同同意告知知制度19 HYPERLINK l _Toc910_#_Toc910_ 14医嘱嘱制度21 HYPERLINK l _Toc2503_#_Toc2503_ 15处方方制度22 HYPERLINK l _Toc1685_#_Toc1685_ 16病历历书写制制度22 HYPERLINK l _Toc812_#_Toc812_ 17医疗疗技术管管理制度度24 HYPERLINK l _Toc4110_#_Toc4110_ 18临床床医疗质质量管理理制度29 HYPERLINK l _To

4、c3687_#_Toc3687_ 19抗菌菌药物临临床应用用与分级级管理制制度33 HYPERLINK l _Toc23957_#_Toc23957_ 20单病病种质量量管理制制度41 HYPERLINK l _Toc9674_#_Toc9674_ 21.临床床路径管管理制度度441首诊负负责制度度一、凡是到到本院门门、急诊诊挂号的的患者，与与医院建建立医患患关系，首首次接诊诊的医师师对该患患者具有有医疗的的职责与与义务。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，认真真进行体体格检查查和相关关的辅助助检查，并并及时规规范书写写病历，填填写门诊诊日志。三、经初诊诊认为本本专业疾疾病，首首诊医师师根据

5、病病情对患患者进行行治疗或或收住院院。如诊诊断或治治疗有困困难时，应应及时请请上级医医师会诊诊。四、经初诊诊认为非非本专业业疾病，首首诊医师师应将患患者安排排到专科科就诊或或(如急急诊)请请专科会会诊。五、对急、危危、重症症患者，首首诊医师师应采取取有效的的抢救措措施。如如非本专专业疾病病，边抢抢救边吩吩咐其他他工作人人员请专专科医师师会诊，被被邀请的的医师，必必须立即即赶到现现场，实实施救治治。必要要时通知知医务处处，调集集院内相相关人员员，进行行救治，职职称最高高者负责责抢救治治疗。六、凡需住住院患者者，首诊诊医师负负责向疗疗区联系系。患者者属于多多科综合合性疾病病，应请请相关科科室会诊诊

6、，以主主要疾病病收住相相关科室室。如果果各科协协商无果果，则由由医务处处根据情情况决定定，各科科必须服服从。七、患者因因病情需需转科或或转院，首首诊医师师根据情情况负责责联系安安排。八、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交给给接班医医师，并并向接班班医师交交待病情情，记录录齐全方方可下班班。九、因本院院技术条条件限制制不能收收治，需需转院治治疗的重重症患者者，报告告相关负负责部门门，护送送并妥善善安排至至相应医医院，如如患方不不同意，应应签字。十、对于患患者方面面不同意意入院治治疗抢救救的，均均需签字字确认并并由院方方保存。2医师查查房制度度（一）临床床科室和和病区建建立三级级医师诊诊治体系系

7、，实行行主任（副副主任）医医师、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）患者者住院330分钟钟内有医医师诊查查，急诊诊住院患患者立即即诊查。住住院医师师在患者者住院88小时内内进行查查看和诊诊疗，主主管医师师在488小时内内查看并并提出诊诊疗意见见，主任任（副主主任）医医师在772小时时内查看看患者，对对患者的的诊断、治治疗、处处置提出出指导意意见。（三）住院院医师和和值班医医师随时时观察急急、危、重重患者的的病情变变化并及及时处置置，需要要时请上上级医师师诊查指指导。（四）上级级医师查查房须有有住院医医师和进进修实习习医师参参加。主主任（副副主任）医医师查房房每周22次，主主治

8、医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所诊治治的患者者实行224小时时负责制制，每日日早晚查查房。（五）诊疗疗组无主主治医师师或住院院医师，由由上一级级医师代代行查房房职责；病区无无主任（副副主任）医医师，由由科主任任代行上上级医师师查房。（六）上一一级医师师查房前前，下级级医师做做好准备备工作，如如住院病病历、XX线片、检检查报告告及检查查器材；上级医医师查房房时，下下级医师师报告病病历摘要要、目前前病情、检检查化验验结果及及需要解解决的问问题；上上级医师师查房时时对诊断断、鉴别别诊断、治治疗和预预后做出出明确的的指示。（七）医师师查房内内容住院医师查查房：重重点查看看急、危危、重、疑疑难、

9、待待诊断、新新住院、手手术后的的患者，同同时查看看病情稳稳定的一一般患者者；查看看化验报报告单，分分析检查查结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；开具和和核对当当天的医医嘱并确确定执行行情况，给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；书写医医疗文书书，对进进修实习习医师书书写的医医疗文书书进行修修改和签签名；询询问、检检查患者者饮食等等生活情情况，征征求患者者对医疗疗、饮食食等方面面的意见见。主治医师查查房：对对所诊治治患者进进行系统统查房，尤尤其对新新住院、急急、危重重、诊断断未明确确及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见，决决定手术

10、术及检查查治疗；倾听患患者的陈陈述，进进行医患患沟通和和医疗告告知；检检查住院院医师书书写的入入院记录录和重要要医疗文文书，进进行修改改、审核核和签名名；了解解患者病病情变化化，征求求患者和和其亲属属对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定患者出出院、转转院等。 科主任或主主任（副副主任）医医师查房房：重点点解决疑疑难问题题；审查查对新住住院、重重、危症症患者的的诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作。（八）上级级医师查查房记录录

11、内容包包括查房房医师的的姓名、职职称、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。上上级医师师的查房房记录每每周不少少于2次次，其中中主任（副副主任）医医师查房房记录每每周不少少于1次次，主治治医师首首次查房房记录于于患者入入院488小时内内完成。由由下级医医师书写写的查房房记录，在在标题中中显示上上级查房房医师的的姓名和和职称，记记录中有有查房指指示，上上级医师师签名予予以确认认；由上上级医师师本人书书写的查查房记录录，签名名时须有有职称显显示。3病例讨讨论制度度 为保证医疗疗安全，需需对拟手手术病例例、临床床疑难病病例和临临床死亡亡病例进进行病例例讨论。可可组

12、织病病区医师师、全科科医师或或院内多多学科医医师进行行病例讨讨论，必必要时可可邀请院院外医师师参加特特殊病例例讨论。一、术前病病例讨论论（一）术前前讨论病病例由主主管医师师提出，或或由科主主任、主主管职能能部门指指定。对对手术过过程较复复杂、难难度较大大的三级级手术和和风险高高、过程程复杂、难难度大的的四级手手术、新新开展的的手术和和特殊手手术必须须进行术术前病例例讨论。（二）术前前病例讨讨论由科科主任或或高级职职称医师师主持，手手术医师师、护士士长及有有关人员员参加，可可请麻醉醉医师和和手术护护士参加加。（三）手术术医师或或管床医医师报告告病例摘摘要，患患者及家家属履行行手术同同意书签签字情

13、况况，术前前各项准准备工作作的完成成情况和和患者身身体状况况与要求求。（四）讨论论内容包包括术前前诊断及及其依据据，手术术适应证证，手术术方式、手手术要点点及注意意事项，手手术可能能发生的的危险、意意外、并并发症及及其预防防措施，麻麻醉方式式的选择择，手术术室配合合要求，术术后注意意事项。（五）参加加讨论医医师在查查看患者者、查阅阅病历及及相关资资料后发发表讨论论意见，主主持人进进行总结结性发言言，确认认经讨论论达成的的术前诊诊断、手手术治疗疗等小结结意见。（六）管床床医师负负责书写写讨论记记录。在在术前小小结中，按按术前病病例讨论论的小结结意见进进行记录录。如未未能及时时手术，则则将术前前病

14、例讨讨论的小小结意见见记录在在病程记记录中。二、疑难病病例讨论论（一）讨论论病例由由患者主主管医师师提出，或或由科主主任、主主管职能能部门指指定。住住院后一一周内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、住住院时间间超过330天、病病情严重重及特殊殊院内感感染的患患者必需需进行疑疑难病例例讨论。（二）讨论论由科主主任或高高级职称称医师主主持，主主管医师师、科内内医师和和有关人人员参加加。（三）主管管医师或或管床医医师报告告病例摘摘要，参参加讨论论医师查查看患者者，询问问病情，进进行体格格检查，查查阅相关关资料，亦亦可在讨讨论前由由参加讨讨论医师师各自查查阅病历历和查看看患者。（四）参加加讨论医医师对患

15、患者的诊诊断治疗疗及相关关情况发发表意见见，主持持人进行行总结性性发言，确确认经过过讨论达达成的诊诊断、检检查和治治疗等小小结意见见内容。（五）管床床医师负负责书写写疑难病病例讨论论记录。在在病程记记录中，对对疑难病病例讨论论的小结结意见和和执行情情况进行行记载。三、死亡病病例讨论论（一）住院院患者（包包括住院院不足224小时时）死亡亡，须在在患者临临床死亡亡后一周周内进行行讨论。特特殊病例例（包括括存在医医疗纠纷纷的病例例）须在在患者临临床死亡亡后244小时内内进行讨讨论。尸尸检病例例可待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。（二）讨论论由科主主任或高高级职称称医师主主持，科科室医护护人员

16、和和参与诊诊治的人人员参加加，必要要时邀请请主管职职能部门门派人参参加。（三）主管管医师或或管床医医师汇报报病例摘摘要、诊诊治及抢抢救经过过、初步步认定的的死亡原原因及死死亡诊断断等，参参加抢救救的医师师报告患患者救治治情况。（四）参加加讨论的的医师对对死亡病病例诊断断治疗的的合理性性和经验验教训发发表意见见，主持持人进行行总结性性发言，对对需要汲汲取的经经验教训训发表意意见，并并确认经经过死亡亡病例讨讨论达成成的死亡亡诊断和和死亡原原因等小小结意见见。（五）管床床医师负负责书写写讨论记记录。在在死亡记记录中按按照死亡亡病例讨讨论小结结意见记记录死亡亡诊断和和死亡原原因，并并将死亡亡诊断和和死

17、亡原原因记录录在病案案封面的的出院诊诊断栏内内。四、记录内内容、格格式与管管理（一）病例例讨论记记录内容容包括讨讨论日期期、地点点、主持持人和参参加人姓姓名和职职称。讨讨论病例例的患者者姓名、住住院号和和病例摘摘要。分分段记录录讨论医医师的发发言，标标出医师师的姓名名和职称称。记录录主持人人小结意意见。记记录者和和主管医医师或主主持人签签名。（二）参加加病例讨讨论的医医师不少少于3位位，不得得仅表示示“同意以以上医师师意见”，病例例讨论出出现争议议时，由由主持人人进行协协商或做做出结论论。（三）病例例讨论记记录书写写一式两两份，一一份病例例讨论记记录保存存于患者者的住院院病历中中，一份份保存于

18、于科室病病例讨论论记录本本内。（四）三级级手术和和四级手手术患者者均需进进行术前前病例讨讨论，二二级手术术依据主主治医师师或科主主任要求求进行术术前病例例讨论，每每个病区区每月术术前讨论论不少于于2次。（五）非手手术病区区每月进进行疑难难病例讨讨论不少少于2次次。所有有住院死死亡的患患者均须须进行死死亡病例例讨论，当当月无死死亡病例例时，在在死亡病病例讨论论记录本本中予以以标明。（六）医疗疗机构可可有选择择地对临临床死亡亡病例、医医患纠纷纷病例等等进行全全院学术术性、回回顾性、借借鉴性的的病例讨讨论，原原则上每每年不少少于2次次，由主主管职能能部门召召集和主主持，医医疗质量量与安全全管理委委员

19、会成成员和相相关科室室医务人人员参加加。（七）病区区设有专专用的病病例讨论论记录本本，记录录本封面面有病区区名称、讨讨论病例例的名称称和使用用起始至至终止日日期。（八）病区区的病例例讨论记记录本由由科室指指定专人人保管，除除本科室室的医师师以外，未未经医院院主管职职能部门门和科主主任同意意，任何何人不得得查阅、摘摘录和复复印病例例讨论记记录。病病例讨论论记录本本在科室室或病区区保存22年。4会诊与与转科和和转院制制度为了保证医医疗质量量和医疗疗安全，患患者所患患疾病超超出所住住专科的的诊治范范围时，应应邀请其其他专科科医师进进行会诊诊。患者者主要疾疾病明确确为非本本专科疾疾病时，需需转入相相关

20、专科科进行诊诊治。患患者所患患疾病超超出所在在医院的的诊治能能力时，需需转入上上级医院院进行诊诊治。一、会诊制制度（一）会诊诊类型. 科间间会诊：需要其其他科室室协助诊诊疗患者者时，应应进行科科间会诊诊。会诊诊由主管管医师提提出，管管床医师师开具会会诊医嘱嘱和会诊诊单，会会诊单送送交被邀邀请科室室，被邀邀请的科科室派中中级或高高级职称称医师前前往会诊诊。. 科间间急会诊诊：急需需其他科科室协助助诊治的的急危重重症患者者，由管管床医师师或值班班医师提提出急会会诊请求求，开具具急会诊诊医嘱，同同时电话话通知相相关科室室。相关关科室在在接到急急会诊电电话通知知后，派派出中级级或高级级职称医医师会诊诊

21、。. 科间间点名会会诊：患患者病情情需要其其他专科科的某位位医师会会诊时，由由主管医医师提出出并与被被点名会会诊的医医师联系系同意后后，开具具会诊医医嘱，填填写会诊诊单，会会诊单内内写出邀邀请医师师的姓名名，被邀邀请的医医师前往往会诊。全院会会诊：病病情疑难难复杂需需要多学学科协作作、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者可可举行全全院会诊诊。全院院会诊由由科主任任提出，主主管职能能部门安安排。会会诊科室室将会诊诊患者的的病例摘摘要、会会诊目的的和邀请请人员报报告主管管职能部部门，由由主管职职能部门门通知有有关科室室医师参参加。远程会会诊：应应下级医医院要求求，上级级医院可

22、可安排相相关专科科的中级级或高级级职称医医师，应应用电子子视频对对下级医医院的患患者进行行网上会会诊。院外会会诊：根根据患者者病情需需要，医医院可邀邀请院外外医师会会诊或派派本院医医师到院院外会诊诊，院外外会诊需需有邀请请函，经经医院主主管职能能部门同同意，按按要求办办理相关关手续后后进行会会诊。（二）会诊诊要求会诊医师应应为中级级或高级级职称医医师，会会诊时由由主管医医师或管管床医师师，值班班期间可可由值班班医师介介绍病情情，陪同同查看患患者，听听取会诊诊意见。会会诊后由由会诊医医师在会会诊单内内填写会会诊意见见、会诊诊日期、签签名并标标注职称称。急会会诊时签签署的会会诊时间间应具体体到分钟

23、钟。（三）会诊诊管理病区设设有会诊诊签收本本，对会会诊单的的送达进进行记录录，会诊诊单送达达时由应应邀科室室接收者者签名，并并注明接接收时间间。科间会会诊和科科间点名名会诊的的会诊单单，由病病区安排排人员送送到相关关科室或或病区，科科间会诊诊和科间间点名会会诊在448小时时内完成成。科间急急会诊电电话通知知时，通通知人和和接话人人互报姓姓名和通通话完成成时间，在在会诊签签收本上上记录，会会诊单上上须标注注“急”字和会会诊邀请请时间，被被邀科室室派出医医师应在在15分分钟内到到达病区区进行会会诊。院外会会诊按照照卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。（

24、四）会诊诊记录会诊医医嘱：会会诊前均均需在临临时医嘱嘱单内开开具会诊诊医嘱，写写明邀请请会诊的的日期、时时间和科科室名称称。会诊单单书写要要求：邀邀请科室室医师写写出患者者姓名、性性别、年年龄、床床号、住住院号，病病情摘要要和会诊诊要求，科科室名称称、医师师签名和和注明日日期。被被邀请科科室医师师写出会会诊意见见，医师师签名并并标注职职称和签签署日期期。急会会诊时应应注明会会诊时间间。会诊医医师的会会诊意见见和会诊诊意见的的执行情情况应记记载于当当日或次次日的病病程记录录中。同时参参加会诊诊的医师师达到33人以上上时，按按照病例例讨论记记录格式式进行记记录。二、转科制制度（一）患者者需转科科诊

25、治时时，首先先经转往往科室的的医师会会诊，确确定诊断断并同意意转科。由由双方病病区护士士长或值值班联系系，安排排患者转转科时间间和病床床。（二）转科科前，由由转出病病区的管管床医师师或值班班医师书书写转出出记录，开开具转科科医嘱。（三）转科科时，由由转出病病区医务务人员护护送患者者到转入入病区，向向值班人人员交接接患者病病情，并并将住院院病历送送交转入入病区。（四）危重重患者转转科，需需向患者者家属告告知转科科时的风风险并签签署同意意书，做做好患者者转科途途中的应应急救治治措施。（五）转科科后，转转入病区区的管床床医师或或值班医医师及时时查看患患者，开开具医嘱嘱。管床床医师在在24小小时内书书

26、写转入入记录。（六）根据据患者疾疾病诊治治需要，由由转出科科室或病病区与转转入科室室或病区区协商转转科，特特殊情况况由主管管职能部部门协调调确定，任任何病区区不得推推诿患者者，拒绝绝转科。三、转院制制度（一）患者者需转往往上级医医院或其其他院诊诊治时，由由主管医医师提出出，经科科主任审审核，报报医院总总值班或或主管职职能部门门批准。（二）患者者转院需需经患者者或其家家属同意意，并签签署知情情同意书书后方可可进行。（三）患者者转院时时，由患患者家属属或医院院联系上上级医院院，管床床医师开开具出院院医嘱和和转院诊诊断证明明，书写写病历摘摘要或出出院小结结，交患患者家属属带往所所转医院院。（四）危重

27、重患者转转院时，医医院应派派医护人人员护送送，采取取相应措措施，保保证患者者途中的的生命安安全。患患者在转转院途中中可能加加重病情情或死亡亡的，应应暂留院院内处置置，待病病情稳定定后再行行转院。（五）患者者及其家家属要求求转院，经经劝阻无无效，签签署知情情同意书书后，按按自动出出院办理理。5危重患患者抢救救制度一、医院制制定有突突发公共共卫生事事件应急急预案，科科室制定定有常见见危重病病症抢救救技术规规范。对对危重患患者做到到及时抢抢救，尽尽可能挽挽救患者者的生命命，不断断提高救救治水平平。二、对危重重患者积积极救治治，上班班时间由由患者的的管床医医师负责责，非上上班时间间或特殊殊情况（如如管

28、床医医师做手手术、门门诊值班班或请假假等）由由值班医医师负责责，重大大抢救由由科主任任、主管管职能部部门或院院领导进进行组织织和协调调。三、管床医医师或值值班医师师根据患患者的病病危情况况，及时时与患者者的亲属属或关系系人进行行沟通，书书面告知知病危并并由医患患双方签签名确认认病危通通知书。进进行紧急急抢救时时，可先先行口头头告知，待待病情稳稳定后再再行书面面病危告告知及签签名，并并将口头头告知情情况记载载于抢救救记录内内。四、抢救危危重症患患者时，严严格执行行抢救规规程和预预案，抢抢救工作作及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员密切配配合；抢抢救时医医师可下下达口头头医嘱。抢抢救过程程中

29、做到到边抢救救边记录录，记录录时间具具体到分分钟。因因抢救未未能及时时记录的的，有关关医务人人员须在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。五、病区抢抢救室设设备齐全全、性能能良好。抢抢救车和和急救用用品定期期检查，保保证可随随时使用用。六、抢救危危重患者者需要相相关科室室协助时时，接到到急会诊诊请求的的科室（如如心电图图室、麻麻醉科、重重症监护护室）和和抢救所所需的化化验、药药品和急急救设备备需及时时到位。七、辅助科科室备有有吸氧吸吸痰装置置、简易易呼吸气气囊和急急救药品品，出现现危重患患者时及及时抢救救，同时时呼叫急急诊科或或相关科科室进行行救治。6手术分分级和授授权管理理制

30、度依据医疗疗技术临临床应用用管理办办法（卫卫医政发发2000918号号）第338条和和第399条的要要求， 制定手手术分级级和授权权管理制制度。一、手术分分级根据风险性性和难易易程度不不同，手手术分为为四级。（一）一级级手术：是指风风险较低低、过程程简单、技技术难度度低的普普通手术术；（二）二级级手术：是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；（三）三级级手术：是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；（四）四级级手术：是指风风险高、过过程复杂杂、难度度大的重重大手术术。二、手术医医师资格格分级根据手术医医师任职职资格，不不同级别别医师手手术范围围分

31、为五五级。（一）住院院医师：在上级级医师指指导下，逐逐步开展展并熟练练掌握一一级手术术。（二）主治治医师：熟练掌掌握一、二二级手术术，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展三级手手术。（三）低年年资副主主任医师师（担任任副主任任医师33年以内内）：熟熟练掌握握一、二二、三级级手术，在在上级医医师参与与指导下下，逐步步开展四四级手术术。（四）高年年资副主主任医师师（担任任副主任任医师33年以上上）：熟熟练完成成一、二二、三级级手术，在在主任医医师指导导下，开开展四级级手术。亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分四级级手术、开开展新的的手术。（五）主任任医师：熟练完完成各类类手术，特特别是开开展新

32、的的手术或或引进的的新手术术，或重重大探索索性科研研项目手手术。所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点须在在所属医医疗机构构，或按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）办理理相关邀邀请手续续。三、手术审审批权限限（一）正常常手术：三级和和四级手手术经科科室进行行术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审审批。（二）特殊殊手术：经科室室进行术术前讨论论，科主主任审核核签字后后，上报报职能管管理部门门备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。下列情况为为特殊手手术：手术可可能导致致毁容或或致残的的。同一患患者因并并发症需

33、需再次手手术的。高风险险手术。本单位位新开展展的手术术。无主患患者、可可能引起起或涉及及司法纠纠纷的手手术。患者系系外宾，华华侨，港港、澳、台台同胞，特特殊人士士等。邀请外外院医师师会诊手手术的。在急诊或紧紧急情况况下，为为抢救患患者生命命，主治治医师在在向上级级医师和和医院总总值班汇汇报的同同时积极极抢救，以以免延误误抢救时时机。四、手术分分级授权权管理根据手术的的风险性性和难易易程度，对对不同专专业具有有不同职职称的医医师开展展不同级级别的手手术进行行限定，由由主管职职能部门门并对手手术医师师专业能能力进行行审核后后授予相相应的手手术权限限。手术医师的的手术级级别授权权由手术术医师提提出申

34、请请，所在在科主任任同意，主主管职能能部门考考核或核核查后批批准。手术分级授授权管理理应落实实到每一一位手术术医师。手手术医师师的手术术权限与与其资格格、能力力相符。对对已授权权的手术术医师，依依据其手手术开展展情况、业业务技术术能力的的变化和和职称的的变更，进进行业务务能力评评价和再再授权管管理。进进行再授授权的最最长期限限一般不不超过22年。主管职能部部门定期期公开手手术医师师权限。根根据监管管情况，对对授权情情况实施施动态管管理，及及时更新新相关信信息。建建立手术术医师定定期业务务能力评评价与再再授权的的档案资资料。五、手术分分级目录录与手术术医师的的手术范范围医院应建立立各科室室手术分

35、分级目录录并定期期进行修修订和公公布。医医院应对对各科室室手术医医师手术术范围认认定授权权并定期期进行修修订和公公布。7死亡病病例讨论论制度死亡病例均均应进行行死亡讨讨论。一一般应在在死后ll周内召召开死亡亡病例讨讨论会，特特殊病例例应及时时讨论。尸尸检病例例讨论待待出病理理报告后后进行，但但不迟于于2周，可可结合临临床病理理讨论会会一并举举行。死亡病例讨讨论会由由科主任任或副高高以上职职称的医医师主持持，科室室或病区区全体在在班医师师及护士士长参加加，必要要时在班班护士参参加，有有特殊情情况尚需需请医务务处、院院领导以以及病理理科等有有关科室室人员参参加。讨讨论会先先由主管管医师详详细介绍绍

36、病史、诊诊断、治治疗及抢抢救经过过、死亡亡原因以以及工作作中的可可能缺陷陷等，与与会人员员认真分分析讨论论，着重重讨论应应吸取的的经验教教训，最最后由主主持者归归纳小结结。讨论过程应应由专人人记录，包包括参加加人员、时时间、地地点等内内容，经经整理后后记录在在专用死死亡病例例讨论记记录本上上，并经经概括总总结记录录在病历历中，由由主任医医师(副副主任医医师)或或主治医医师审查查、签字字。所有有参加讨讨论的人人员都应应记录姓姓名及职职称。护护士长或或责任护护士应参参加讨论论和发言言。病程记录中中只记录录讨论形形成的小小结意见见，并于于讨论当当日或次次日完成成。如为医疗缺缺陷，应应初步定定性，提提

37、出处理理意见，及及时上报报医务处处。8查对制制度为保证医疗疗安全，医医师在进进行医疗疗活动时时，应执执行医疗疗查对相相关规定定，避免免差错和和事故的的发生。一、医师在在开具医医嘱或在在电脑上上录入医医嘱时，查查对患者者的姓名名、性别别、床号号、住院院号和临临床诊断断。二、医师在在手术前前，查对对手术患患者的姓姓名、性性别、床床号、住住院号、临临床诊断断、手术术名称、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药，对对称部位位脏器手手术时查查对患侧侧与健侧侧。三、手术取取出的标标本，填填写病理理送检单单前与手手术巡回回护士共共同查对对标本与与手术患患者的

38、姓姓名、性性别、手手术诊断断和住院院号。四、进行临临床诊疗疗操作前前，查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号、临临床诊断断、诊疗疗操作名名称和诊诊疗部位位。五、进行临临床诊疗疗操作时时，查对对诊疗包包的灭菌菌日期、灭灭菌有效效期和包包内灭菌菌有效指指示卡，确确认诊疗疗器械的的无菌状状态；查查对所用用麻醉药药品的名名称、质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。六、临床诊诊疗操作作所获取取的标本本，查对对患者与与化验单单上的姓姓名、性性别、年年龄、床床号、住住院号、临临床诊断断与化验验项目。9病区医医师值班班和交接接班制度度临床病区安安排医师师值班和和交接班班，及时时

39、处置患患者各种种情况，确确保病区区医疗安安全和诊诊疗需要要。一、临床病病区医师师值班（一）临床床病区实实行244小时医医师值班班制，可可安排连连班和夜夜班或224小时时值班。各各临床科科室须安安排本院院执业医医师值班班，进修修医师不不得单独独值班。（二）上班班时间新新收住院院和已住住院患者者的病情情变化由由主管医医师或管管床医师师负责处处置，值值班医师师负责下下班期间间和公休休日及节节假日新新住院和和已住院院患者病病情变化化的处置置和记录录，值班班的主治治医师及及副主任任医师或或主任医医师负责责值班期期间科室室间的急急会诊。（三）病区区安排一一线值班班医师，病病区或科科室安排排二线和和三线值值

40、班医师师。一线线值班医医师为执执业医师师，二线线值班医医师为中中级或高高级职称称医师，三三线值班班医师为为高级职职称医师师。进修修医师和和研究生生医师值值班时，须须在医院院执业医医师指导导下进行行医疗工工作。（四）一线线值班医医师在诊诊疗活动动中遇到到困难或或疑问时时，及时时请示二二线值班班医师，二二线值班班医师及及时指导导处理。二二线值班班医师不不能解决决时，请请三线值值班医师师指导处处理。遇遇有需主主管医师师协同处处理的特特殊问题题，主管管医师积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，及时时报告医医院总值值班、科科主任或或主管职职能部门门。（五）值班班医师须须坚守岗岗位，一一线

41、和二二线值班班医师夜夜间在病病区值班班室留宿宿，值班班期间认认真履行行职责，保保证诊疗疗工作不不间断顺顺利进行行。值班班医师在在得到护护士关于于本辖区区患者病病情报告告时，立立即前往往，及时时诊治，严严禁出现现拒绝前前往和未未诊查患患者就下下达医嘱嘱的行为为。（六）值班班医师不不得擅自自离开工工作岗位位。如有有急诊抢抢救、会会诊等离离开病区区时，应应向值班班护士说说明去向向及联系系方式。三三线值班班医师可可住家中中，留下下联系方方式，接接到请求求时立即即前往。（七）值班班医师不不能“一岗双双责”，如值值班的同同时坐门门诊、做做预约手手术等；值班医医师做急急诊手术术时，应应安排其其他值班班医师（

42、如如二线、三三线值班班医师或或备班医医师）处处理病区区急诊事事项。二、病区医医师交接接班（一）接班班医师须须按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，巡巡视病房房，了解解患者情情况，接接受并完完成交班班医师和和各级医医师交办办的医疗疗工作。（二）交接接班时，接接班医师师应与交交班医师师一起巡巡视病房房，对危危重患者者床前交交班，并并在交接接班本上上签名，注注明日期期和时间间。特殊殊及危重重患者病病情和处处理事项项应记入入交接班班本。（三）夜间间值班医医师负责责次日早早晨的交交班并书书写交接接班记录录，在病病区全体体医师晨晨会上报报告值班班期间病病区患者者的情况况。法定定节假日日和休

43、息息日可行行值班医医师交接接班。（四）接班班医师未未到岗时时，值班班医师不不得离开开病区，病病区内不不得出现现脱班、空空岗和值值班期间间饮酒、娱娱乐等现现象。三、交接班班记录要要求（一）急诊诊科和临临床病区区设有交交接班记记录本，病病区每日日值班交交接记录录不少于于一页，标标明交接接的日期期和时间间。（二）临床床病区交交接班记记录的一一般项目目包括住住院患者者数、新新住院和和转入患患者数、手手术患者者数和危危重患者者数。（三）临床床病区需需要交班班的患者者包括新新住院患患者及转转入、病病危、当当日手术术和值班班期间病病情发生生变化的的患者，以以及主管管医师认认为需要要交班的的患者。（四）交班班

44、患者均均需标明明患者姓姓名、性性别、年年龄、床床号和住住院号。（五）新住住院患者者记录入入院情况况、初步步诊断和和值班期期间的病病情变化化及处理理；病危危患者记记录临床床诊断和和值班期期间的病病情变化化及处理理；手术术患者记记录术后后诊断和和值班期期间的病病情变化化及处理理；住院院患者值值班期间间出现病病情变化化时，记记录其临临床诊断断、病情情变化及及诊治结结果。（六）病区区交接班班记录由由参加一一线和二二线值班班的交班班和接班班医师分分别签名名，进修修或实习习医师书书写的交交接班记记录有医医院执业业医师签签名。（七）病区区交接班班记录保保存一年年。10临床床用血审审核制度度一、血液出出入库与

45、与储存输血科须遵遵守血液液入库、储储存与发发放的规规范，保保证血液液成分及及制品和和相关服服务的质质量。临临床用血血必须严严格掌握握输血适适应症，严严防滥用用血液。（一）血液液的入库库必须制定血血液入库库的核查查标准，确确保血液液质量的的安全。1临床用用血必须须由签订订供血合合同的供供血单位位供给。2必须指指定专人人负责血血液的收收领和发发放工作作，认真真核查血血袋包装装，禁止止接受不不合格血血液入库库。核查查内容包包括：（1）血站站名称及及许可证证号（2）血袋袋条码及及血性（3）血液液品种（4）采血血日期及及时间（5）有效效期及时时间（6）储存存条件对验收合格格的血液液，必须须做好入入库登记

46、记，按不不同品种种、血型型、规格格和采血血日期，分分别放于于专用冰冰箱内储储存。经经办人签签署姓名名及入库库时间。（二）必须须保证血血袋完好好，血液液各品种种必须严严格按照照血液储储存标准准执行。必必须做好好专用储储血设备备的244小时监监测记录录。储血血环境应应当符合合卫生学学标准。（三）血液液的发放放必须制定血血液发放放的规范范程序，确确保血液液发放的的安全性性。二、质量控控制与医医疗安全全临床用血的的全过程程都应制制定质量量控制方方案及流流程，包包括血液液的入出出库、储储存、申申请书填填写和血血样抽取取、输血血前检测测、血型型的确认认、交叉叉配血、血血液成分分的输注注，应严严格执行行临床

47、床输血技技术规范范，确确保输血血质量及及患者安安全。（一）输血血前受血血者血液液的检测测输血前患者者血液必必须进行行输血前前相关传传染病九九项检测测，结果果填入输输血治疗疗知情同同意书并并入病历历。必须须制定操操作规程程，确保保输血前前相关实实验（血血型鉴定定、抗体体筛查）的的准确性性，所涉涉及的实实验必须须进行室室内及室室间质控控。（二）用血血申请申请输血应应由主治治医师逐逐项填写写输血血申请单单，由由上级医医师核准准签字，输输血申请请单必必须包含含充分和和唯一的的受血者者识别信信息，输输血科只只接受完完整、准准确和清清晰的用用血申请请。（三）受血血者血样样医护人员持持输血血申请单单和贴贴好

48、标签签的血样样送交输输血科，双双方进行行逐项核核对：患患者姓名名、性别别、年龄龄、病历历号、病病房、床床号、血血样是否否溶血等等。必须须制定流流程及程程序，确确保受血血者血样样在采集集及送检检过程中中得到准准确识别别，并与与输血血申请单单信息息一致。必必须抽取取患者计计划输血血3天内内的血样样。受血血者血样样必须在在完成输输血后至至少冷藏藏保留77天。（四）血型型的确认认输血科应逐逐项核对对输血血申请单单、受受血者和和供血者者血样，检检测受血血者及供供血者AABO血血型（正正反定型型），并并常规检检查患者者RhDD血型，正正确无误误时可进进行交叉叉配血。必必须制定定输血相相容性检检测的操操作规

49、程程，确认认献血者者血型正正确性及及受血者者血型准准确性，必必须在血血液交付付临床输输注前确确保相容容性检测测的准确确性。（五）交叉叉配血交叉配血前前进行抗抗体筛查查试验，如如果结果果阳性及及时与病病房（或或血液中中心）联联系，妥妥善解决决配血事事宜。在在红细胞胞成分输输血前，必必须进行行受血者者与献血血者的交交叉配血血，制定定流程及及操作规规程以确确保ABBO血型型配合，发发现具有有临床意意义的抗抗体。建建立质量量控制方方法，以以验证配配血试验验的正确确性。交交叉配血血试验结结果核对对无误后后，配血血人签字字，发血血人进行行再核对对，双签签字后才才可发出出。（六）血液液成分的的应用1受血者者

50、输注AABO血血型确定定及交叉叉配血相相合的红红细胞成成分。2Rh阴阴性的受受血者必必须接受受Rh阴阴性的全全血或红红细胞成成分（紧紧急抢救救除外）。3发现具具有临床床意义的的不规则则抗体的的，用于于输注的的红细胞胞成分不不得含有有相应的的抗原，且且交叉配配血是配配合的。 4血液成成分应用用的适应应症参照照临床床输血技技术规范范。（七）输血血文书必须建立相相应的程程序，以以确保输输血文件件的识别别、评审审、批准准和保存存，以及及按记录录管理的的规定确确保记录录的完整整、保存存和归档档。相关关输血文文书必须须保存110年。防防止未经经授权的的记录查查询及更更改。（八）安全全 医护人员到到输血科科

51、取血，取取、发血血双方必必须共同同查对患患者姓名名、性别别、病历历号、病病房、床床号、血血型、血血液有效效期、配配血试验验结果及及保存血血的外观观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出，保保障输血血安全。如果输血过过程中出出现不良良反应，应应由临床床主管医医师向输输血科报报告，并并积极处处理不良良反应和和调查原原因。11危急急值报告告制度一、“危急急值”的定义义“危急值”（Crritiicall Vaaluees）是是指当出出现这种种检验或或检查结结果时，患患者可能能正处于于有生命命危险的的边缘状状态，临临床医师师及时得得到检验验信息后后迅速给给予患者者有效的的干预措措施或治治疗，

52、就就可能挽挽救患者者生命，否否则就有有可能出出现严重重后果，失失去最佳佳抢救机机会。二、“危急急值”报告制制度的目目的（一）“危危急值”信息，可可供临床床医师对对生命可可能处于于危险边边缘状态态的患者者采取及及时、有有效的治治疗，避避免患者者意外发发生，出出现严重重后果。（二）“危危急值”报告制制度的制制定与实实施，能能有效增增强医技技工作人人员的主主动性和和责任心心，提高高医技工工作人员员的理论论水平，增增强医技技人员主主动参与与临床诊诊断的服服务意识识，促进进临床、医医技科室室之间的的有效沟沟通与合合作。（三）医技技科室及及时准确确的检查查、检验验报告可可为临床床医师的的诊断和和治疗提提供

53、可靠靠依据，能能更好地地为患者者提供安安全、有有效、及及时的诊诊疗服务务。三、“危急急值”项目及及报告范范围（一） 心心电检查查“危急值值”报告范范围：1心脏停停搏；2急性心心肌缺血血；3急性心心肌损伤伤；4急性心心肌梗死死；5致命性性心律失失常：(1)心室室扑动、颤颤动；(2)室性性心动过过速；(3)多源源性、RRonTT型室性性早搏；(4)频发发室性早早搏并QQ-T间间期延长长；(5)预激激综合征征伴快速速心室率率心房颤颤动；(6)心室室率大于于1800次/分分的心动动过速；(7)二度度II型型及二度度II型型以上的的房室传传导阻滞滞；(8)心室室率小于于40次次/分的的心动过过缓；(9)

54、大于于2秒的的心室停停搏。（二）医学学影像检检查“危急值值”报告范范围：1中枢神神经系统统：(1)严重重的颅内内血肿、挫挫裂伤、蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期；(2)硬膜膜下/外外血肿急急性期；(3)脑疝疝、急性性脑积水水；(4)颅脑脑CT或或MRII扫描诊诊断为颅颅内急性性大面积积脑梗死死（范围围达到一一个脑叶叶或全脑脑干范围围或以上上）；(5)脑出出血或脑脑梗塞复复查CTT或MRRI，出出血或梗梗塞程度度加重，与与近期片片对比超超过155以上上。2脊柱、脊脊髓疾病病：X线线检查诊诊断为脊脊柱骨折折，脊柱柱长轴成成角畸形形、锥体体粉碎性性骨折压压迫硬膜膜囊。（三）超声声“危急值值”报告范范围

55、：(1)急诊诊外伤见见腹腔积积液，疑疑似肝脏脏、脾脏脏或肾脏脏等内脏脏器官破破裂出血血的危重重患者；(2)急性性胆囊炎炎考虑胆胆囊化脓脓并急性性穿孔的的患者；(3)考虑虑急性坏坏死性胰胰腺炎；(4)怀疑疑宫外孕孕破裂并并腹腔内内出血；(5)晚期期妊娠出出现羊水水过少并并胎儿呼呼吸、心心率过快快；(6)心脏脏普大并并合并急急性心衰衰；(7)大面面积心肌肌坏死；(8)大量量心包积积液合并并心包填填塞。（四）检验验“危急值值”报告项项目和警警戒值：1K22.500mmool/LL6.50mmmoll/L；2Na1200mmool/LL1600mmool/LL；3Cl75mmmoll/L1255mmo

56、ol/LL；4Ca1.550mmmol/L33.500mmool/LL；5Gluu2.20mmmoll/L22.0mmmoll/L；6Cr6500mmool/LL；7Ureea335.77umool/LL；8ALTT10000UU/L；9AMYY3000U/L（血血），10000（尿尿）；10CKK10000UU/L；11HGGB550g/L1180gg/L；12WBBC22.01099/L35.01099/L；13PLLT3301099/L；14PTT400s；AAPTTT1550s；INRR4.00；15PHH7.177.6；PCOO2220mmmHg；PO22400 mmmHg；16血培

57、培养阳性性；17抗HHAV-IgMM阳性；（五）内窥窥镜危急急值报告告范围：胃肠腔或支支气管内内异物，急急性活动动性出血血，术中中出现穿穿孔等并并发症，术术前患者者生命体体征不稳稳，SPP0290%。（六）病理理危急值值报告项项目：术前临床诊诊断为良良性病变变，但术术中快速速冰冻诊诊断结果果为恶性性病变时时。(七)血药药浓度监监测危急急项目表表(略)四、“危急急值”报告程程序和登登记制度度（一）门、急急诊患者者“危急值值”报告程程序门、急诊医医师在诊诊疗过程程中，如如疑有可可能存在在“危急值值”时，应应详细记记录患者者的联系系方式；在采取取相关治治疗措施施前，应应结合临临床情况况，并向向上级医

58、医师或科科主任报报告，必必要时与与有关人人员一起起确认标标本采取取、送检检等环节节是否正正常，以以确定是是否要重重新复检检。医技技科室工工作人员员发现门门、急诊诊患者检检查（验验）出现现“危急值值”情况，应应及时通通知门、急急诊医师师，由门门、急诊诊医师及及时通知知患者或或家属取取报告并并及时就就诊；一一时无法法通知患患者时，应应及时向向门诊部部、医务务处报告告，值班班期间应应向总值值班报告告。必要要时门诊诊部应帮帮助寻找找该患者者，并负负责跟踪踪落实，做做好相应应记录。医医师须将将诊治措措施记录录在门诊诊病历中中。（二）住院院患者“危急值值”报告程程序1医技人人员发现现“危急值值”情况时时，

59、检查查（验）者者首先要要确认检检查仪器器、设备备和检验验过程是是否正常常，核查查标本是是否有错错，操作作是否正正确，仪仪器传输输是否有有误，在在确认临临床及检检查（验验）过程程各环节节无异常常的情况况下，才才可以将将检查（验验）结果果发出，立立即电话话通知病病区医护护人员“危急值值”结果，同同时报告告本科室室负责人人或相关关人员，并并做好“危急值值”详细登登记。2临床医医师和护护士在接接到“危急值值”报告电电话后，如如果认为为该结果果与患者者的临床床病情不不相符或或标本的的采集有有问题时时，应重重新留取取标本送送检进行行复查。如如结果与与上次一一致或误误差在许许可范围围内，应应在报告告单上注注

60、明“已复查查”，检验验科应重重新向临临床科室室报告“危急值值”，临床床科室应应立即派派人取回回报告，并并及时将将报告交交经治医医师或值值班医师师。经治治医师或或值班医医师接报报告后，应应立即报报告上级级医师或或科主任任，并结结合临床床情况采采取相应应措施。3经治医医师需66小时内内在病程程中记录录接收到到的“危急值值”报告结结果和诊诊治措施施。接收收人负责责跟踪落落实并做做好相应应记录。五、登记制制度“危急值”报告与与接收均均遵循“谁报告告（接收收），谁谁记录”原则。各各临床科科室、医医技科室室应分别别建立检检查（验验）“危急值值”报告登登记本，对对“危急值值”处理的的过程和和相关信信息详细细