妇产科护理疑难病例范文

1、妇科护理病历书写范文初步诊断：1.32 3 02.妊高血压疾病，产前子癎慢性高血压合并产前子癎医生签名病程日志2004.12.193Am患者 xxx，女性，21 岁，汉族，已婚.主因停经 33 周，水肿 1 个月，视物不清 4 天，头痛，2 次2004 12 19 2 时急诊入院. 一，病例特点：13 033 周.21 个月，4 天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为左视网膜剥脱，1 天前又出现右眼视物不清， 170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.185/125mmHg15 公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温 36.6，脉搏 11

2、2 次/分，呼吸 19 次/分，血压 150/100mmHg，发育正常， 营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心 156 次/分，宫底脐上 2 指，无宫缩.肛查：未测. 骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重 1.025，潜血大量，蛋白3.0g/L.血常规：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109

3、/L,HCT0.426，血型：B 型二，诊断与鉴别诊断：133 3 04-5 天/35-40 天，末次2004 5 1 35-40 2005 2 15 日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊 152 次/分，既往人工流产 2 次，故该诊断基本成立.233 185/125mmHG，尿蛋白3.0g/L2 次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐. 110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉 110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至

4、12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4 天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为左视网膜剥脱，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后 12 周血压复查情况确定.要一篇妇科方面的护理查房的范文一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3、通过教

5、学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。二、内容和要求1、行政查房内容查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。查服务态度、规章制度的执行情况。查岗位职责落实情况。查护理记录。查护理操作。查病房管理。要求护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。单元的工作。2、业务查房内容分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。查基础护理、专科护理落实情况。要求护理部组织每季全院业务查房一次。10 次。4 次。3、教学查房内容分析典型病例，指导护生运用护理程序。检查

6、教学计划、教学目标落实情况。要求负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。4、夜查房内容操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。要求23 次。帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。查房中发现问题逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。护理管理制度符合标准的妇产科规范护理病历 1 份.医病历书写范文. 病案书写张*，女，36 岁，工人，2002 9 8 日初诊。10 年前顺产 1 子，2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛

7、，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T:38.4，R:18 次/分，P:96 次/分，BP:120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7*109/L，中性粒细胞 84%。2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。151 子，10 岁。流产 1

8、次。 过敏史：无药物及食物过敏史。部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。12.7*109/L 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛； 湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据：1. 有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状