DBJ04T289-XXXX建筑工程施工安全资料管理规程附录用表

1、附录A表A 建筑工程施工安全资料分类表资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理 单单位施工 单单位A类建设单位安全资料1建设工程施施工许可可证粘贴贴单表A12建筑工程安安全生产产监督备备案表表A23地上、地下下管线及及建（构构）筑物物等有关关资料移移交单表A34安全生产、文文明施工工措施费费拨付情情况及拨拨付凭证证表A45夜间施工审审批手续续粘贴单单表A56超过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案报报审表表A67建筑工程安安全评价价表表A7B类 监理单位安全资料B1 监监理单位安全管理资料1委托监理合合同监理单位

2、2监理人员名名单，总总监理工工程师注注册执业业资格证证，总监监理工程程师及监监理工程程师安全全培训合合格证明明监理单位3监理工程师师安全责责任书监理单位4安全监理规规划、安安全监理理实施细细则监理单位5安全专题会会议及安安全例会会纪要监理单位6安全监理日日志监理单位7有关监管部部门下发发的安安全隐患患整改通通知单及及回复单单监理单位B2 监监理单位安全工作用表1安全基本条条件报审审表表B2.112安全保证体体系报审审表表B2.223安全生产、文文明施工工措施费费用报告告表表B2.334危险性较大大的分部部分项工工程清单单报审表表表B2.445危险性较大大的分部部分项工工程专项项施工方方案报审审

3、表表B2.556超过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案报报审表表A67危险性较大大的分部部分项工工程验收收表表B2.778建筑起重机机械和自自升式架架设设施施验收申申请表表B2.889机械设备报报审表表B2.9910危险性较大大的分部部分项工工程监理理巡视检检查记录录表B2.11011日常监理安安全检查查记录表B2.11112一般隐患监监理通知知单表B2.11213一般隐患监监理通知知回复单单表B2.11314重大隐患暂暂停施工工令表B2.11415重大隐患监监理报告告书表B2.11516重大隐患整整改复工工申请表表表B2.11617拒不整改/停工监监理报告告书表B2

4、.117资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理单位施工单位C类施工单位位安全资资料C2安全管理资料C2.1工工程项目基本情况1工程的基本本信息、相相关单位位情况和和项目管管理人员员任命文文件表B2.112安全组织保保证体系系图、安安全生产产责任制制及考核核办法、安安全管理理目标、安安全教育育制度、安安全检查查制度等等表B2.223项目部管理理人员花花名册表C2.11. 33C2.2总总包单位位对分包包单位安安全管理理1分包管理制制度施工单位2分包单位名名称清单单表C2.22.23分包单位劳劳务人员员花名册册表C2.22.34安全生产责

5、责任书施工单位5安全专项检检查记录录表C2.22.5C2.3安安全生产产责任制1安全生产责责任制度度施工单位2安全生产责责任书施工单位3考核办法和和考核记记录表C2.33.3C2.4安安全目标标管理1安全管理目目标施工单位2达标计划施工单位3目标分解表C2.44.34考核办法和和考核记记录表C2.44.4C2.5施施工组织设计和和专项施工方案1施工组织设设计施工单位2危险性较大大的分部部分项工工程清单单表C2.55.23超过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单表C2.55.34危险性较大大的分部部分项工工程安全全专项施施工方案案清单表C2.55.45危险性较大大的分部部分项工工程

6、安全全专项施施工方案案施工单位6超过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程安安全专项项施工方方案清单单表C2.55.67超过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案专专家论证证表表C2.55.78报审表表B 2.4表B2.55表A6C2.6危危险源辨辨识与监监控1危险源识别别和重大大危险源源管理制制度施工单位2危险源的识识别和评评价表C2.66.23重大危险源源清单表C2.66.34重大危险源源报告表表表C2.66.4C2.7安安全技术术交底1安全技术交交底制度度施工单位2建筑工程分分部工程程安全技技术交底底清单表C2.77.23建筑工程分分项工程程安全技技术交底底清

7、单表C2.77.34道路及排水水工程安安全技术术交底清清单表C2.77.45桥涵工程安安全技术术交底清清单表C2.77.56安全技术交交底表C2.77.6资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理 单单位施工 单单位C类施工单位位安全资资料C2安全管理资料C2.8 安全检查1安全生产检检查制度度施工单位2阶段性安全全综合评评价施工单位3一般安全检检查记录录表表C2.88.34上级单位（部部门）检检查记录录粘贴单单表C2.88.45一般隐患整整改通知知单表C2.88.56一般隐患整整改反馈馈单一般隐患监监理通知知回复单单表C2.88.6表B

8、2.1137重大隐患报报告单重大隐患整整改复工工申请表表表C2.88.7表B2.1168重大隐患台台账表C2.88.89“三违”处处罚单表C2.88.910专职安全管管理人员员日志施工单位C2.9 安全教育1安全培训教教育制度度施工单位2安全培训教教育计划划施工单位3项目、班组组安全培培训教育育记录卡卡表C2.99.34日常安全培培训教育育记录表C2.99.4C2.100 班前前安全活动1班前安全活活动制度度施工单位2班前安全活活动记录录表C2.110.22C2.111 安全全生产、文明施工措施费1安全生产、文文明施工工措施费费用管理理制度施工单位2安全生产、文文明施工工措施费费用清单单安全生

9、产、文文明施工工措施费费用报告告表表C2.111.22表B2.33C2.122 特种种作业人员管理1特种作业人人员管理理制度施工单位2项目部特种种作业人人员花名名册表C2.112.22C2.133 安全全防护设施材料1安全防护设设施材料料管理制制度施工单位2安全防护设设施材料料验收表表表C2.113.22资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理 单单位施工 单单位C类施工单位位安全资资料C2安全管理资料C2.144 个人人防护用品1个人防护用用品的采采购、验验收、登登记、发发放、检检查等制制度施工单位2个人防护用用品采购购计划表表表C2

10、.114.223个人防护用用品进场场查验登登记表表C2.114.334个人防护用用品发放放记录表C2.114.445个人防护用用品检查查记录表C2.114.55C2.155 工伤伤事故1生产安全事事故报告告调查和和处理制制度施工单位2工伤事故月月报表表C2.115.223生产安全伤伤亡事故故快报表表表C2.115.334伤亡事故调调查处理理的相关关资料施工单位C2.166 安全全标志1安全标志管管理制度度施工单位2安全标志平平面布置置图表C2.116.223安全标志登登记表表C2.116.33C2.177 应急急救援1生产安全事事故综合合应急预预案和专专项应急预案施工单位2专项应急预预案清单单

11、施工单位3应急救援人人员名单单表C2.117.334应急救援器器材清单单表C2.117.445应急培训计计划施工单位6应急培训记记录表C2.117.667应急预案演演练计划划与方案案施工单位8应急演练记记录表C2.117.88C2.188 安全全生产带班1安全生产带带班制度度施工单位2带班生产记记录施工单位3请假手续施工单位C2.199其他1上级安全生生产文件件施工单位2安全生产规规章制度度及各工工种的安安全生产产操作规规程施工单位3意外伤害保保险保单单、缴费费凭证施工单位4安全例会及及其他安安全会议议记录施工单位资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单

12、 位建设 单位监理 单单位施工 单单位C类施工单位位安全资资料C3 消防防保卫C3.1消消防1消防安全管管理组织织机构施工单位2消防安全管管理制度度施工单位3防火技术方方案施工单位4灭火及应急急疏散预预案、演演练记录录施工单位5消防设施平平面图施工单位6消防重点部部位明细细表表C3.11.67消防设备、设设施、器器材登记记表表C3.11.78动火作业审审批表表C3.11.8C3.2保保卫1安全保卫制制度施工单位2保卫人员值值班、巡巡查工作作记录表C3.22.23来访人员及及车辆登登记表表C3.22.3C4文明施施工1文明施工管管理制度度施工单位2施工现场总总平面布布置图施工单位3材料堆放平平面

13、图施工单位4急救药品器器材登记记表表C4.445卫生许可证证和健康康合格证证施工单位6噪声监测记记录表C4.66C5基坑工工程1基坑专项方方案施工单位2安全技术交交底表C2.77.63基坑支护验验收表表C5.334基坑支护沉沉降观测测记录基坑支护水水平位移移观测记记录表C5.44.1表C5.44.25人工挖孔桩桩防护检检查表表C5.556特殊部位气气体检测测记录表C5.66C6洞口与临边边1洞口与临边边安全防防护方案案施工单位2安全技术交交底表C2.77.63临边防护验验收表洞口防护验验收表表C6.33.1表C6.33.24安全防护设设施拆除除（移动动）审批批表表C6.44C7脚手架工程程1脚

14、手架安装装方案脚手架拆除除方案施工单位2安全技术交交底表C2.77.63各类脚手架架工程验验收表表C7.33.1表C7.33.2表C7.33.3表C7.33.4表C7.33.5表C7.33.6表C7.33.7表C7.33.84脚手架拆除除审批、监监控记录录表C7.44资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理 单单位施工 单单位C类施工单位位安全资资料C8模板工工程1模板安装方方案模板拆除方方案施工单位2安全技术交交底表C2.77.63模板工程验验收表表C8.334模板工程拆拆除审批批监控记记录表C8.44C9临时用电1临时用电组组织设计

15、计施工单位2 安全技术交交底表C2.77.63临时用电工工程检查查验收表表表C9.334绝缘电阻测测试记录录表C9.445接地电阻测测试记录录表C9.556漏电保护器器检测记记录表C9.667电工安装、调调试、迁迁移、拆拆除工作作记录表C9.778电工巡检、维维修工作作记录表C9.88C10机械设备1机械设备安安全管理理台账表C10.12机械设备进进场验收收表机械设备报报审表表C10.2表B2.993安全技术交交底表C2.77.64机械设备安查表表.1表.2表.3表.4表.5表.6表.7表.8表.9表.1表.1表.1表.15机械设备日日常运行行记录表C10.56机械设备维维修保养养记录表C10

16、.6C11建筑起重机机械1建筑起重机机械合格格证书等等施工单位2建筑起重机机械安拆拆单位及及人员证证书等施工单位3安装工程专专项施工工方案拆卸工程专专项施工工方案施工单位4群塔作业平平面布置置图表C11.4资料分类卷内排序建筑工程施施工安全全资料名名称表格编号（资料来源源）保 存 单单 位建设 单位监理 单单位施工 单单位C类施工单位位安全资资料C11建筑起重机械5建筑起重机机械安装装告知表表表C11.56安全技术交交底表C2.77.67建筑起重机机械基础础工程验验收记录录表C11.78建筑起重机机械安装装（拆卸卸）过程程记录表C11.89塔式起重机机安装自自检表施工升降机机安装自自检表表C1

17、1.9.11表C11.9.2210检测报告施工单位11建筑起重机机械和自自升式架架设设施施验收申申请表塔式起重机机安装验验收表施工升降机机安装验验收表龙门架及井井架物料料提升机机安装验验收表表B2.88表C11.11.1表C11.11.2表C11.11.312使用登记证证施工单位13塔式起重机机顶升检检验记录录施工升降机机加节验验收记录录表C11.13.1表C11.13.214塔式起重机机附着锚锚固检验验记录表C11.1415建筑起重机机械运行行记录表C11.1516建筑起重机机械定期期维护检检测记录录表C11.16C12吊装工程1吊装单位及及人员证证书施工单位2吊装工程方方案施工单位3机械设

18、备报报审表表B2.994吊装机械验验收表表C12.45安全技术交交底表C2.77.6C13安全全评价1阶段性自评评表表C13.12完工后安全全评价表表表A73安全监管机机构评价价结果施工单位附录B安全资料用用表目次次1 建设设工程施施工许可可证粘贴贴单（表表A1）372 建筑筑工程安安全生产产监督备备案表（表表A2）383 地上上、地下下管线及及建（构构）筑物物等有关关资料移移交单（表表A3）424 安全全生产、文文明施工工措施费费拨付情情况及拨拨付凭证证（表AA4）435 夜间间施工审审批手续续粘贴单单（表AA5）446 超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案报报

19、审表（表表A6）457 建筑筑工程安安全评价价表（表表A7）468 安全全基本条条件报审审表（表表B2.1）479 安全全保证体体系报审审表（表表B2.2）4810 安安全生产产、文明明施工措措施费用用报告表表（表BB2.33）4911 危危险性较较大的分分部分项项工程清清单报审审表（表表B2.4）5012 危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案报报审表（表表B2.5）5113 危危险性较较大的分分部分项项工程验验收表（表表B2.7）5214 建建筑起重重机械和和自升式式架设设设施验收收申请表表（表BB2.88）5315 机机械设备备报审表表（表BB2.99）5416 危危险性较较大

20、的分分部分项项工程监监理巡视视检查记记录（表表B2.10）5517 日日常监理理安全检检查记录录（表BB2.111）5618 一一般隐患患监理通通知单（表表B2.12）5719 一一般隐患患监理通通知回复复单（表表B2.13）5820 重重大隐患患暂停施施工令（表表B2.14）5921 重重大隐患患监理报报告书（表表B2.15）6022 重重大隐患患整改复复工申请请表（表表B2.16）6123 拒拒不整改改/停工监监理报告告书（表表B2.17）6224 项项目部管管理人员员花名册册（表CC2.11.3）6325 分分包单位位名称清清单（表表C2.22.2）6426 分分包单位位劳务人人员花名名

21、册（表表C2.22.3）6527 总总包单位位对分包包单位的的安全专专项检查查记录（表表C2.22.5）6628 安安全生产产责任制制考核记记录（表表C2.33.3）6729 项项目安全全目标责责任分解解图（表表C2.44.3）6830 安安全管理理目标考考核记录录（表CC2.44.4）6931 危危险性较较大的分分部分项项工程清清单（表表C2.55.2）7032 超超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单（表表C2.55.3）7133 危危险性较较大的分分部分项项工程安安全专项项施工方方案清单单（表CC2.55.4）7234 超超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程

22、安全专专项施工工方案清清单（表表C2.55.6）7335 超超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程专项施施工方案案专家论论证表（表表C2.55.7）7436 危危险源辨辨识与风风险评价价表（表表C2.66.2）7537 重重大危险险源清单单（表CC2.66.3）7638 重重大危险险源报告告表（表表C2.66.4）7739 建建筑工程程分部工工程安全全技术交交底清单单（表CC2.77.2）7840 建建筑工程程分项工工程安全全技术交交底清单单（表CC2.77.3）7941 道道路及排排水工程程安全技技术交底底清单（表表C2.77.4）8042 桥桥涵工程程安全技技术交底底清单（表表

23、C2.77.5）8243 安安全技术术交底（表表C2.77.6）8444 一一般安全全检查记记录表（表表C2.88.3）8545 上上级单位位（部门门）检查查记录粘粘贴单（表表C2.88.4）8646 一一般隐患患整改通通知单（表表C2.88.5）8747 一一般隐患患整改反反馈单（表表C2.88.6）8848 重重大隐患患报告单单（表CC2.88.7）8949 重重大隐患患台账（表C2.8.8）9050 “三违”处罚单（表C2.8.9）9151 项项目、班班组安全全培训教教育记录录卡（表表C2.99.3）9252 日日常安全全培训教教育记录录（表CC2.99.4）9353 班班前安全全活动记

24、记录（表表C2.100.2）9454 安安全生产产、文明明施工措措施费用用清单（表表C2.111.22）9555 项项目部特特种作业业人员花花名册（表表C2.112.22）9756 安安全防护护设施材材料验收收表（表表C2.113.22）9857 个个人防护护用品采采购计划划表（表表C2.114.22）9958 个个人防护护用品进进场查验验登记表表（表CC2.114.33）100059 个个人防护护用品发发放记录录（表CC2.114.44）101160 个个人防护护用品检检查记录录（表CC2.114.55）102261 工工伤事故故月报表表（表CC2.115.22）103362 生生产安全全伤

25、亡事事故快报报表（表表C2.115.33）104463 安安全标志志平面布布置图（表表C2.116.22）105564 安安全标志志登记表表（表CC2.116.33）106665 应应急救援援人员名名单（表表C2.117.33）107766 应应急救援援器材清清单（表表C2.117.44）108867 应应急培训训记录（表表C2.117.66）109968 应应急演练练记录（表表C2.117.88）110069 消消防重点点部位明明细表（表表C3.11.6）111170 消消防设备备、设施施、器材材登记表表（表CC3.11.7）112271 动动火作业业审批表表（表CC3.11.8）11337

26、2 保保卫人员员值班、巡巡查工作作记录（表表C3.22.2）114473 来来访人员员及车辆辆登记表表（表CC3.22.3）115574 急急救药品品器材登登记表（表表C4.4）116675 噪噪声监测测记录（表表C4.6）117776 基基坑支护护验收表表（表CC5.33）118877 基基坑支护护沉降观观测记录录（表CC5.44.1）119978 基基坑支护护水平位位移观测测记录（表表C5.44.2）120079 人人工挖孔孔桩防护护检查表表（表CC5.55）121180 特特殊部位位气体检检测记录录（表CC5.66）122281 临临边防护护验收表表（表CC6.33.1）123382 洞

27、洞口防护护验收表表（表CC6.33.2）124483 安安全防护护设施拆拆除（移移动）审审批表（表表C6.4）125584 落落地式扣扣件脚手手架验收收表（表表C7.33.1）126685 悬悬挑式脚脚手架验验收表（表表C7.33.2）128886 附附着式升升降脚手手架验收收表（表表C7.33.3）130087 液液压升降降整体脚脚手架安安装验收收表（表表C7.33.4）133388 外外挂防护护架验收收表（表表C7.33.5）135589 高高处作业业吊篮验验收表（表表C7.33.6）136690 卸卸料平台台（落地地式）验验收表（表表C7.33.7）138891 悬悬挑式钢钢平台验验收表

28、（表表C7.33.8）139992 脚脚手架拆拆除审批批、监控控记录（表表C7.4）140093 模模板工程程验收表表（表CC8.33）141194 模模板工程程拆除审审批监控控记录（表表C8.4）142295 临临时用电电工程检检查验收收表（表表C9.3）143396 绝绝缘电阻阻测试记记录（表表C9.4）146697 接接地电阻阻测试记记录（表表C9.5）147798 漏漏电保护护器检测测记录（表表C9.6）148899 电电工安装装、调试试、迁移移、拆除除工作记记录（表表C9.7）1499100 电工巡巡检、维维修工作作记录（表表C9.8）1500101 机械设设备安全全管理台台账（表表

29、C100.1）1511102 机械设设备进场场验收表表（表CC10.2）1522103 机械设设备安装装验收表表（表CC10.4.11）1533104 打桩、钻钻孔机械械检查验验收表（表表C10.4.22）1544105 混凝土土泵检查查验收表表（表CC10.4.33）1555106 混凝土土搅拌机机安装验验收表（表表C10.4.44）1566107 焊接机机械安装装验收表表（表CC10.4.55）1577108 钢筋机机械安装装验收表表（表CC10.4.66）158109 平刨、压压刨安装装验收表表（表CC10.4.77）1599110 圆盘锯锯安装验验收表（表表C10.4.88）16001

30、11 市政工工程基层层及路面面施工机机械安全全检查验验收表（表表C10.4.99）1611112 市政工工程汽吊吊及高架架车等施施工机械械安全检检查验收收表（表表C10.4.110）1622113 市政工工程稳定定土及沥沥青砼拌拌和平台台安全检检查验收收表（表表C10.4.111）1633114 市政工工程张拉拉设备安安全检查查验收表表（表CC10.4.112）1644115 市政工工程顶管管设备安安全检查查验收表表（表CC10.4.113）165116 机械设设备日常常运行记记录（表表C100.5）1666117 机械设设备维修修保养记记录（表表C100.6）1677118 群塔作作业平面面

31、布置图图（表CC11.4）1688119 建筑起起重机械械安装告告知表（表表C111.5）1699120 建筑起起重机械械基础工工程验收收记录（表表C111.7）1700121 建筑起起重机械械安装（拆拆卸）过过程记录录（表CC11.8）1711122 塔式起起重机安安装自检检表（表表C11.9.11）1722123 施工升升降机安安装自检检表（表表C11.9.22）1788124 塔式起起重机安安装验收收表（表表C11.11.1）1822125 施工升升降机安安装验收收表（表表C11.11.2）1844126 龙门架架及井架架物料提提升机安安装验收收表（表表C11.11.3）1866127

32、塔式起起重机顶顶升检验验记录（表表C11.13.1）1888128 施工升升降机加加节验收收记录（表表C11.13.2）1899129 塔式起起重机附附着锚固固检验记记录（表表C111.144）1900130 建筑起起重机械械运行记记录（表表C111.155）1911131 建筑起起重机械械定期维维护检测测记录（表表C111.166）1922132 吊装机机械验收收表（表表C12.4）1933133 建筑工工程项目目施工安安全综合合评价（表表C133.1）1944表A1 建设工工程施工工许可证证粘贴单单（建设工程程施工许许可证复复印件粘粘贴处）表A2 建筑工工程安全全生产监监督备案案表安全监督

33、备备案登记记证号： 工程名称工程地址工程类别（房屋建筑筑、市政政工程、装装饰装修修）工程规模总 造 价价建筑高度结构类型层 数计划开竣工工日期拟创建标准准化工地地（省级、市市级、县县级）建设单位建设单位法定代表人人项目负责人人移动电话其他管理人人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人人资质证号资质等级项目总监理理工 程 师师移动电话注册执业资格证号其他监理人人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情 况备注续表A2 总承包单位位总承包单位位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人人（实际际控制人人）移动电话安全生产考考核合格格证号晋建安A企业主管安安全负责责人移动电话安全

34、生产考考核合格格证号晋建安A企业技术负负责人移动电话安全生产考考核合格格证号晋建安A总承包单位位管理人人员名单单（可附附表）姓 名性别年龄岗 位安全生产考考核合格证号有效期备注项目负责人人晋建安B 项目技术负负责人专职安全管管理人员晋建安C特种作业人人员名单单（可附附表）姓 名年龄工种建筑施工特特种作业业人员证证 书 编 号有效期备注续表A2 分包单位情情况企业名称资质等级安全生产许许可证号号有效期分包内容分包单位管管理人员员名单（可可附表）姓 名性别年龄岗位安全生产考考核合格格证号有效期备注项目负责人人晋建安B项目技术负负责人专职安全管管理人员晋建安C分包单位特特种作业业人员名名单（可可附表

35、）姓名年龄工种建筑施工特特种作业业人员证证书编号号有效期备注分包单位情情况企业名称资质等级安全生产许许可证号号有效期分包内容分包单位管管理人员员名单（可可附表）姓 名性别年龄岗 位安全生产考考核合格格证号有效期备注项目负责人人晋建安B项目技术负负责人专职安全管管理人员晋建安C分包单位特特种作业业人员名名单（可可附表）姓 名年 龄工 种建筑施工特特种作业业人员证证书编号号有效期备注续表A2 施工单位意见该工程开工工前各项项安全措措施已经经落实，具具备正常常施工条条件，填填报情况况属实，请请予备案案。负责人： 年年 月 日（公公章）监理单位意见经检查，该该工程已已经具备备正常施施工条件件，符合合安

36、全生生产要求求，填报报情况属属实，请请予备案案。负责人： 年年 月 日（公公章）建设单位意见该工程安全全条件符符合有关关标准，已已经具备备开工建建设条件件，填报报情况属属实，请请予备案案。负责人： 年 月 日（公公章）建筑安全监督机构意见该工程有关关资料收收到，予予以备案案。负责人： 年 月 日（公公章）表A3 地上、地地下管线线及建（构构）筑物物等有关关资料移移交单编号:工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容:项目负责人人：建设单位位项目经理部部（章） 年 月 日项目负责人人：施工单位项目经理部部：（章章） 年 月 日总监理工程程师：监理单位项目监理部部：（章章） 年 月 日注：本表由由建

37、设单单位填写写,建设单单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。表A4 安全生生产、文文明施工工措施费费拨付情情况及拨拨付凭证证编号：工程名称工程造价（万万元）拨付时间实际拨付（万万元）备 注注注：本工程程安全费费用为： 万万元（占占工程造造价的 %）（拨付凭证证复印件件粘贴处处）表A5 夜间施施工审批批手续粘粘贴单编号：工程名称（夜间施工工审批手手续粘贴贴处）表A6 超过一一定规模模的危险险性较大大的分部部分项工工程专项项施工方方案报审审表编号：工程名称：致 （建建设单位位） （监监理单位位）我单位已经经编写了了 （分部部分项工工程）的的专项施施工方案案，并按按专家论论证意见见进行了了修订

38、，请请予以审审查。附：专项施施工方案案及专家家论证报报告 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 审查意见： 监理工工程师： 日 期期： 审核意见：监理单位项项目监理理部（章章）总监理工程程师： 日 期： 审核意意见： 建建设单位位项目经经理部（章章） 项项目负责责人： 日日 期： 表A7 建筑工工程安全全评价表表工程名称安全监督备备案登记记证号施工许可证证号开/竣工时时间工程规模工程造价工程类别建设单位项目负责人人移动电话监理单位总监理工程程师移动电话施工单位项目负责人人移动电话专职安全管管理人员移动电话施工单位意意见：我单位认真真落实国国家和省省有关安安全生产产法律

39、法法规和标标准规范范规程等等，积极极创建标标准化工工地，施施工安全全资料齐齐全，安安全综合合评价自自评为（优优良/合格/不合格格）。 （公公章） 年年 月 日监理单位意意见： 我我单位认认真落实实监理职职责，监监理资料料齐全有有效，积积极参加加安全生生产的检检查评价价，该工工程安全全综合评评价核定定为（优优良/合格/不合格格）。 （公章章） 年 月 日建设单位意意见：我单位认真真落实法法定安全全职责,同意监监理单位位评定的的安全综综合评价价等级。 （公章章） 年 月 日安全监管机机构意见见： 该该工程基基本完工工，经评评价，该该工程达达（优良良/合格/不合格格）。 （公章章） 年 月 日日表B

40、2.11 安安全基本本条件报报审表 编编号：工程名称：致 （监监理单位位）： 现现将我单单位的安安全基本本条件资资料上报报，请予予以审核核。工程名称工程规模安全生产许许可证号号/有效期期项目负责人人姓 名安全生产考考核合格格证号/有效期期专职安全生生产管理理人员姓 名安全生产考考核合格格证号/有效期期是否符合配配备标准准特种作业人人员名单单（可附附页）姓名年龄工种建筑施工特特种作业业人员操操作资格格证书编编号有效期备 注附：1.安安全生产产许可证证复印件件2.项目负负责人安安全生产产考核合合格证书书复印件件3.专职安安全生产产管理人人员安全全生产考考核合格格证书复复印件4.建筑施施工特种种作业

41、人人员操作作资格证证书复印印件 施施工单位位项目经经理部（章章） 项目负负责人： 日 期： 审查意见：监理工程师师： 日 期： 审核意见： 监理理单位项项目监理理部（章章） 总监监理工程程师： 日 期期： 表B2.22 安安全保证证体系报报审表 编号号：工程名称：致 （监监理单位位）：现将我单位位的安全全保证体体系上报报，请予予以审核核。1建立了了安全生生产责任任制及考考核办法法，明确确了各级级人员的的安全生生产职责责。2具有明明确的安安全管理理目标，有有具体的的伤亡指指标和达达标指标标。3施工组组织设计计中有明明确的安安全技术术措施，危危险性较较大的分分部分项项工程编编制了安安全专项项施工方

42、方案，并并按有关关规定审审批。4建立了了安全教教育制度度。新进进场工人人进行了了三级安安全教育育，并严严格履行行书面签签字手续续。5建立了了安全技技术交底底制度。6建立了了安全检检查制度度，检查查频次符符合有关关规定，查查出的重重大隐患患能做到到治理责责任、措措施、资资金、期期限和应应急预案案“五落实实”。7建立了了消防安安全制度度。8建立了了安全措措施经费费管理制制度。9建立了了建筑起起重机械械管理制制度，并并备案。10制定定了生产产安全事事故应急急救援预预案和专专项处置置预案。11建立立了重大大危险源源监控管管理制度度。12办理理了意外外伤害保保险，有有保单（复复印件）。13合同同管理：总

43、分包包单位签签订了安安全生产产责任书书，明确确了各自自在安全全生产方方面的责责任权利利和义务务。14项目目部安全全组织保保证体系系框架图图。15其他他。附：以上资资料详细细内容施工单位项项目经理理部（章章）项目负责人人： 日 期： 审查意见： 监监理工程程师： 日日 期： 审核意见： 监理理单位项项目监理理部（章章） 总监监理工程程师： 日 期期： 表B2.33 安安全生产产、文明明施工措措施费用用报告表表 编号：工程名称：致 （建建设单位位）： （监理理单位）：按照国家有有关安全全生产、文文明施工工措施费费专款专专用的规规定，我我单位已已投入了了 元安全费用用。现将将安全费费用清单单报上。

44、附：安全生生产、文文明施工工措施费费用清单单 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 表B2.44 危危险性较较大的分分部分项项工程清清单报审审表 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：我单位已对对该工程程中危险险性较大大的分部部分项工工程清单单和超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单进行行确认，请请予以审审查。附：1危危险性较较大的分分部分项项工程清清单 22超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 审查意见： 监理理工程师师： 日 期： 审核意见：监理单位项项目监理理部

45、（章章） 总监监理工程程师： 日 期： 表B2.55 危危险性较较大的分分部分项项工程专专项施工工方案报报审表 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：我单位已经经编写了了 （分部部分项工工程）的的专项施施工方案案，并经经我单位位（具有有法人资资格单位位）的技技术负责责人批准准，请予予以审查查。附：专项施施工方案案 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 审查意见： 监理理工程师师： 日 期期： 审核意见：监理单位项项目监理理部（章章）总监理工程程师： 日 期： 表B2.77 危危险性较较大的分分部分项项工程验验收表 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：我单位已对对 （

46、分分部分项项工程）进进行了自自检，并并自检验验收合格格，现上上报请予予以验收收。附： 11. （分分部分项项工程）自自检验收收表 2.主要材材料产品品合格证证或检验验检测证证 3.特种作作业人员员操作资资格证 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 验收意见： 监理理工程师师： 日 期： 验收意见：监理单位项项目监理理部（章章）总监理工程程师： 日 期： 表B2.88 建建筑起重重机械和和自升式式架设设设施验收收申请表表 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：我单位使用用的 （建建筑起重重机械/自升式式架设设设施）已已合格，验收手续齐齐全，请请予以验验收。附：产品合格格

47、证、特特种设备备制造许许可证、制制造监督督检验证证明 备案登记记证 安装单位位的资质质证书、安安全生产产许可证证书 安装单位位的特种种作业人人员操作作资格证证书 专项安拆拆方案 自检表 检测报告告 施工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 审查意见： 监监理工程程师： 日日 期： 审核意见: 监监理单位位项目监监理部（章章） 总总监理工工程师： 日日 期期： 表B2.99 机械设设备报审审表编号：工程名称：致 （监监理单位位）： 下下列主要要施工机机械，设设施已进进场，请请核查并并准予使使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况备 注（可附页） 施施工单位位项目经经理部（章

48、章） 项项目负责责人： 日 期期： 审查内容：（1）是否否属于“淘汰”产品；（2）是否否年久失失修，带带“病”使用；（3）有无无维修保保养制度度；（4）是否否有检查查验收记记录。审查意见： 监监理单位位项目监监理部（章章） 监监理工程程师： 日日 期： 表B2.110 危险性性较大的的分部分分项工程程监理巡巡视检查查记录 编编号：工程名称：危险性较大大的分部部分项工工程：检查部位及及实施情情况：存在问题：处理意见： 监监理单位位项目监监理部（章章） 监监理工程程师： 总总监理工工程师： 日日 期： 注：根据表表C2.55.2危危险性较较大的分分部分项项工程清清单分别别填写。表B2.111 日常

49、监监理安全全检查记记录 编编号：工程名称： 检查时时间：检查部位及及内容：存在问题：处理意见： 监监理单位位项目监监理部（章章） 监监理工程程师： 日日 期： 表B2.112 一般隐隐患监理理通知单单 编号号：工程名称：致 （施施工单位位）：我监理工程程师对贵贵单位项项目安全全保证体体系落实实情况及及工程实实体防护护情况进进行检查查，发现现存在以以下一般般隐患，请请立即整整改，并并报我单单位。一般隐患内内容：（可可附页） 监监理单位位项目监监理部（章章） 监监理工程程师： 总监理工程程师： 日 期期： 表B2.113 一般隐隐患监理理通知回回复单 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：我单位接

50、到到编号为为 的一一般隐患患监理通通知单后后，已按按要求立立即进行行了整改改，并自自查合格格，请予予以复查查。整改内容及及措施： 施工工单位项项目经理理部（章章） 项目目负责人人： 日 期期： 复查意见： 监理理单位项项目监理理部（章章） 监理理工程师师： 总监监理工程程师： 日 期期： 表B2.114 重大隐隐患暂停停施工令令 编号：工程名称：致 （施施工单位位）：贵单位施工工的该工工程存在在以下重重大隐患患： 现通知贵方方必须于于 年 月 日 时起起，对本本工程的的 部位位（工序序）实施施暂停施施工，查查处的重重大隐患患做到治治理责任任、措施施、资金金、期限限和应急急预案“五落实实”。整改

51、过程中中请注意意保证安安全，整整改完毕毕后报我我监理机机构复查查合格后后方可施施工。 监理单单位项目目监理部部（章） 总监理理工程师师： 日 期期： 抄报：建设设单位 施工单位项项目经理理部（章章）项目负责人人： 日 期： 表B2.115 重大隐隐患监理理报告书书 编号号：工程名称：致 （建建筑安全全监督机机构）：由我单位负负责监理理的该工工程，其其施工单单位为 。经经检查，该该项目存存在以下下重大安安全隐患患： 1. 2. 3. 4. 5. 报经建设单单位同意意，我单单位项目目监理部部已于 年 月 日日下达 重大大隐患暂暂停施工工令（ 号）。特此报告。附：重大隐隐患暂停停施工令令建设单位（公

52、公章） 监理单单位（公公章）项目负责人人： 总监理理工程师师： 日 期期： 日 期期： 表B2.116 重大隐隐患整改改复工申申请表 编号：工程名称：致 （监监理单位位）：接贵单位第第 号号重大隐隐患暂停停施工令令，我单单位立即即组织有有关人员员进行了了停工整整改，现现安全隐隐患已消消除，达达到复工工条件，请请核查并并签发复复工指令令。附：具备复复工条件件的相关关资料及及自检合合格报告告 施工单单位项目目经理部部（章） 项目负负责人： 日 期期： 监理工工程师： 日 期： 审查意见： 具备备复工条条件，同同意复工工； 不具具备复工工条件，暂暂不同意意复工。 监理理单位项项目监理理部（章章） 总

53、监监理工程程师： 日 期： 表B2.117 拒不整整改/停工监监理报告告书 编编号：工程名称：致 （有有关安全全主管部部门或安安全监督督机构）：由我单位负负责监理理的该工工程，其其施工单单位为 。经经检查，该该项目存存在以下下重大安安全隐患患： 1. 2. 3. 4. 5. 报经建设单单位同意意，我单单位项目目监理机机构已于于 年 月月 日下下达 （ 号号），但但该企业业不服从从我单位位的安全全监理，拒拒不停工工/整改，请请予监督督检查。特此报告。附：一般隐隐患监理理通知单单或重大大隐患暂暂停施工工令建设单位（公公章） 监理单单位（公公章）项目负责人人： 总监理理工程师师： 日 期期： 日 期

54、期： 表C2.11.3 项目目部管理理人员花花名册编号：工程名称序号姓 名性别年龄职务身份证号码码文化程度岗位证书安全生产考考核证号号备注项目负责人人： 安全资资料管理理人员：表C2.22.2 分包包单位名名称清单单 编号：工程名称序 号分包单位名名称分 包 内 容备 注项目负责人人： 安全资资料管理理人员： 表C2.22.3 分包包单位劳劳务人员员花名册册 编编号：劳务公司：（章）工程名称序号姓名性别出生年月工种身份证号码码户籍所在地地文化程度安全教育情况考核情况进场时间上岗时间离场时间项目负责人人： 安安全资料料管理人人员： 年年 月 日表C2.22.5 总包包单位对对分包单单位的安安全专

55、项项检查记记录编号：工程名称分包项目总包单位施工部位分包单位检查人员安全检查记记录：检查发现的的问题：检查负责人人：被检查单位位： 检查日日期：复查记录：复查负责人人： 复查日日期：表C2.33.3 安全全生产责责任制考考核记录录被考核人： 职务： 考核周周期： 年 月 日至至 年 月 日序号考核内容（职职责和具具体工作作内容）考核方式考核结果（优良、合合格、不不合格）总评：考核人考核时间年 月 日表C2.44.3 项目目安全目目标责任任分解图图 编号：工程名称（粘贴处可可附表）施工单位项项目经理理部（章章）项目负责人人： 表C2.44.4 安全全管理目目标考核核记录被考核人： 职务： 考核周

56、周期： 年 月 日至至 年 月 日序号考核内容（职职责和具具体工作作内容）考核方式考核结果（优良、合合格、不不合格）总评：考核人考核时间年 月 日表C2.55.2 危险险性较大大的分部部分项工工程清单单 编号：工程名称序号详细内容情情况有/没有1基坑支护、降降水工程程开挖超过33m（含含3m）或或虽未超超过3mm但地质质条件和和周边环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程2土方开挖工工程开挖深度超超过3mm（含3mm）的基基坑（槽槽）的土土方开挖挖工程3模板工程及及支撑体体系各类工具式式模板工工程：包包括大模模板、滑滑模、爬爬模、飞飞模等工工程混凝土模板板支撑工工程：搭搭设高度度5m及以

57、以上；搭搭设跨度度10mm及以上上；施工工总荷载载10kkN/mm2及以上上；集中中线荷载载15kkN/mm及以上上；高度度大于支支撑水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件的的混凝土土模板支支撑工程程承重支撑体体系：用用于钢结结构安装装等满堂堂支撑体体系4起重吊装及及安装拆拆卸工程程采用非常规规起重设设备、方方法，且且单件起起吊重量量在100kN及及以上的的起重吊吊装工程程采用起重机机械进行行安装的的工程起重机械设设备自身身的安装装、拆卸卸5脚手架工程搭设高度224m及及以上的的落地式式钢管脚脚手架工工程附着式整体体和分片片提升脚脚手架工工程悬挑式脚手手架工程程吊篮脚手架架工程自制卸料平平

58、台、移移动操作作平台工工程新型及异型型脚手架架工程6拆除、爆破破工程建筑物、构构筑物拆拆除工程程采用爆破拆拆除的工工程7其 他建筑幕墙安安装工程程钢结构、网网架和索索膜结构构安装工工程人工挖扩孔孔桩工程程地下暗挖、顶顶管及水水下作业业工程预应力工程程采用新技术术、新工工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程项目负责人人： 安全资资料管理理人员：表C2.55.3 超过过一定规规模的危危险性较大的分部部分项工工程清单单 编号：工程名称序号详细内容情情况备注（专家家论证情况）1深基坑工程程开挖深度超超过5mm（含5mm）的基基坑（槽槽）的土土方开挖挖、支护

59、护、降水水工程开挖深度虽虽未超过过5m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）的土土方开挖挖、支护护、降水水工程2模板工程及及支撑体体系工具式模板板工程：包括滑滑模、爬爬模、飞飞模工程程混凝土模板板支撑工工程：搭搭设高度度8m及以以上；搭搭设跨度度18m及以上上；施工工总荷载载15kkN/mm2及以上上；集中中线荷载载20kkN/mm及以上上承重支撑体体系：用用于钢结结构安装装等满堂堂支撑体体系，承承受单点点集中荷荷载7000kgg以上3起重吊装及及安装拆拆卸工程程采用非常规规起重设设备、方方法，且且单件起起吊重量量在1000kN

60、N及以上上的起重重吊装工工程起重量3000kNN及以上上的起重重设备安安装工程程；高度度2000m及以以上内爬爬起重设设备的拆拆除工程程4脚手架工程程搭设高度550m及及以上落落地式钢钢管脚手手架工程程提升高度1150mm及以上上附着式式整体和和分片提提升脚手手架工程程架体高度220m及及以上悬悬挑式脚脚手架工工程5拆除、爆破工程采用爆破拆拆除的工工程码头、桥梁梁、高架架、烟囱囱、水塔塔或拆除除中容易易引起有有毒有害害气（液液）体或或粉尘扩扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物的的拆除工工程可能影响行行人、交交通、电电力设施施、通讯讯设施或或其他建建、构筑筑物安全全的拆除除工程文物保