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1、老年人中医体质辨识服务记录表姓名:编号：口-姓名:老年人中医体质辨识表请根据近一年的体验和感觉，回 答以下问题。没有（根本不/从 来没有）很少（有一点/偶 尔）有时侑些/少数 时间）经常（相当/多数时间）总是 俳常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于 做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否 稍微活动一下或做一点家务劳动就感到 累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气 吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有 力气）12345（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心 情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇 事是否心

2、情紧张）12345（7）您因为生活状态改变而感到孤独、 失落吗？12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（9）您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体 沉重）BMI指数=体重（kg）/身高，（m）1(BMIV24)2(24WBMI25)3(25WBMI26)4(26WBMI 105cm,80cin,相当S0-85cm.86-90cm,91-105cm,3.15 尺于2.4尺2.4-2.55 尺2.56-2.7 尺2.71-3.15 尺(29)您吃(喝源的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的12345食物，或吃了凉的食物后会不舒服)(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的

3、感觉吗?(大便容易粘在马桶上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员观察12345后填写)(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)12345计算结果:体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果体质类型气虚质(2) (3) (4) (14) 阳虚质(11)(12) (13) (29) 阴虚质(10) (21) (26) (31) 痰湿质(9) (16) (28) (32) 湿热质(23) (25) (27) (30) 血瘀质(19) (22) (24) (33) 气郁质(5) (6) (7) (8)特禀质(15) (17) (18) (20)各条目得分相加mil分是务条目得分相加910分倾向是务条目得分相加W8分否平和质(1) (2) (4) (5) (13) (其中，(2) (4) (5) (13)反 向计分，即 1-5, 2-4, 3-3, 4-2, 5-1)各条目得分相加317分，同时其他8种 体质得分都V8分是各条目得分相加317分，同时其他8种 体质得分都V10分基本是不满足上述条件者否老年人中医体质辨识服务记录表姓名:编号：口口姓名:中医体质辨识中医药健康指导中医体质辨识体质类型得分判定结果情志 调摄饮食调养起居

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