瑞福德核保瑞福德健康保险股份有限公司核保核赔专业技术职务管理办法

1、瑞福德健康保险股份有限公司核保核赔专业技术职务管理办法第一章 总则则第一条 目目的为了加快公公司核保保核赔的专专业化管管理进程程，完善善专业管管理制度度体系的的建设，提高员员工专业业水平，强化风险控制，促进公司业务的规范经营与稳健发展，特制定本制度。第二条 适适用对象象本制度适用用于专职职从事核核保、核核赔工作作的专业业技术人人员。第二章基基本原则则第三条 本本公司按按照专业业化发展展和专业业化管理理的原则则，建立立从核保保核赔助助理到首首席核保保核赔官官的梯度度专业技技术职务务体系，实行严格的专业技术任职资格制度，推行贴近市场的薪酬制度。第四条 公公司鼓励励核保人人、核赔赔人参加加国际国国内

2、核保保核赔资资格认证证考试，并并给予一一系列优优惠条件件，对参参加考试试的人员员实行考考试费用用报销制制度，对对通过资资格考试试的人员员给予奖奖励，并并进行薪薪酬调整整。第三章 核核保人、核核赔人专专业技术术职务体体系第五条核保人人、核赔赔人的级级别核保人、核核赔人分分别在专专业技术术职务上上分为助助理、初初级、中中级、高高级、首首席核保保核赔官官五个等等级，其其中初级级、中级级、高级级每个等等级各分分三个级级别，一一级至三三级依次次递增：助理：核保保助理、核核赔助理理核保、核赔赔助理是是指未经经聘评，但但在本公公司健康康服务部部从事相相关核保保、核赔赔专职工工作的人人员，享享有对投投保件或或

3、理赔件件的审核核权，但但不具有有签批权权。初级：核保保员一级级、核保保员二级级、核保保员三级级；核赔员一级级、核赔赔员二级级、核赔赔员三级级中级：核保保主任一一级、核核保主任任二级、核核保主任任三级；核赔主任一一级、核核赔主任任二级、核核赔主任任三级高级：核保保经理一一级、核核保经理理二级、核核保经理理三级；核赔经理一一级、核核赔经理理二级、核核赔经理理三级 首席席核保核核赔官：为本公公司在核核保、核核赔专业业技术系系列中最最高负责责人，代表公公司业务务管理委委员会在在承保、理理赔实务务上进行行技术管管理，并并在总公公司业务务管理委委员会授授权下，核签相关业务。第六条核核保人、核核赔人的的设置

4、总公司健康康服务部部设首席席核保核核赔官、个个险核保保人、团团险核保保人、核核赔人。首席核保核赔官限设一名，为全公司个险核保人、团险核保人、核赔人的最高业务级别，指导各层级核保人、核赔人的业务。个险核保人负责个险与银邮渠道保险业务的核保工作，团险核保人负责各分支机构超权限团险业务的核保工作。各二、三级级机构可可根据配配备标准准配置团团险核保保人、核核赔人，在授权权的权限限范围进进行核保保、核赔赔工作，超超过其权权限的业业务，必必须按规规定上报报总公司司审批。三级以下机机构不配配备核保保人、核核赔人，其其核保件件、理赔件全部部由三级机构构核保人人、核赔赔人根据据授权的的权限范范围进行行审核，超超

5、过三级级机构权权限的业业务，必必须按规规定上报报二级机机构审批批。第四章核核保人、核核赔人的的资格第七条核保人人的资格格条件核保人人资格分分初、中中、高三三级，各各须满足足下列基基本条件件：1、初初级：本公公司正式式员工，本本科以上上学历，有有两年以以上保险险、医务务、司法法及相关关工作经经验，其其中专职职从事核核保工作作一年以上上，具有有一定电电脑业务务系统操操作基础础。掌握握保险业业务的基基础理论论知识，核核保的专专业基础础知识及及相关学学科基础础知识。熟悉悉产品条条款及实实务处理理流程，能能正确执执行有关关核保方方面的方方针、政政策及制制度。2、中中级：本公公司业务务管理人人员，本本科以

6、上上学历，有有五年以以上保险险、医务务、司法法及相关关工作经经验，其其中连续续从事初初级核保保工作三三年以上上，熟悉悉电脑业业务系统统操作，有有一定英英语基础础。较系系统地掌掌握保险险业务的的基础理理论知识识，核保保专业知知识及相相关学科科的理论论知识。较全全面的掌掌握保险险业务的的条款，实实务处理理方法及及基本原原理，并并能正确确贯彻执执行核保保方面的的方针、政政策及制制度，具具有良好好的核保保技巧及及理念。3、高高级：本公公司高级级业务管管理人员员，大学学本科以以上学历历，有八八年以上上保险、医医务、司司法及相相关工作作经验，其其中连续续从事中中级核保保工作五五年以上上，有较较好的英英语基

7、础础，能熟熟练操作作电脑业业务系统统。掌握握保险业业务的理理论知识识，核保保专业知知识及金金融、医医学、法法律等相相关学科科的理论论知识。具有较高高的政策策水平和和核保业务务管理工作作经验，具具有较高高的核保保技巧及及理念。第八条核赔人人的资格格条件核赔人人资格分分初、中中、高三三级，各各须满足足下列基基本条件件：1、初初级：本公公司正式式员工，本本科以上上学历，有有两年以以上保险险、医务务、法律律等相关关工作经经验，其其中专职职从事核核赔工作作一年以以上，具具有一定定电脑业业务系统统操作基基础。掌握握保险基基础理论论知识，人人身险理理赔及相相关学科科的基础础知识。熟悉悉产品条条款及实实务处理

8、理流程，能能正确执执行有关关核赔方方面的方方针、政政策及制制度。2、中中级：本公公司业务务管理人人员，本本科以上上学历，有有五年以以上相关关工作经经验，其其中连续续从事初初级核赔赔工作三三年以上上，熟悉悉电脑业业务系统统操作，有有一定英英语基础础。较系系统地掌掌握保险险基础理理论知识识，人身身险理赔赔专业知知识及相相关学科科的理论论知识。较全全面的掌掌握保险险条款，实实务处理理方法及及基本原原理，并并能正确确贯彻执执行核赔赔方面的的方针、政政策及制制度，具具有良好好的理赔赔技巧及及理念。3、高高级：本公公司高级级业务管管理人员员，大学学本科以以上学历历，有八八年以上上相关工工作经验验，其中中连

9、续从从事中级级核赔工工作五年以上上，有较较好的英英语基础础，能熟熟练操作作电脑业业务系统统。掌握握保险理理论知识识，人身身险理赔赔专业知知识及金金融、医医学、法法律等相相关学科科的理论论知识。具有较高高的政策策水平和和人身险险理赔管管理经验验，具有有较高的的理赔技技巧及理理念。第九条 首首席核保保核赔官官的资格格条件1、本公司司高级业业务管理理人员，担担任总公公司健康康服务部部助理总总经理以以上职务务，大学学本科以以上学历历，有十十年以上上保险相相关工作作经验，其其中连续续从事核核保核赔赔等风险险管控工工作八年年以上，有有较好的的英语基基础，能能熟练操操作电脑脑业务系系统。2、全全面系统统地掌

10、握握保险理理论知识识，人身身险核保保、理赔赔专业知知识及金金融、医医学、法法律等相相关学科科的理论论知识。3、政策水水平高，具具有丰富富的人身身险核保保、理赔赔管理经经验，具具有高超的核保、理赔技技巧及理理念，具具有丰富富的与再再保险公公司合作作经验。第十条核保人人、核赔赔人资格格考试1、符符合上述述初、中中、高级级资格条条件者，可可报名参参加相应应级别的的资格考考试，考考试通过过后取得得该级别别的核保保人、核核赔人资资格。核保人人、核赔赔人资格格考试由由总公司司健康服服务部统统一组织织、命题题、监考考和评审审。资格考考试每年年举行一一次，各各级别资资格考试试的日程程、内容容和方式式由总公公司

11、统一一安排与与策划。符合考试条条件者，在在接到考考试通知知后，可可向所在在的分支支机构报报名并进进行资格格审查，二二级机构构审定通通过后报报总公司司健康服服务部批批准。2、首席核核保核赔赔官资格格认定不采采取考试试形式，由由公司行行政任命命。第十一条核保保人、核核赔人资资格确认认与保留留核保人人、核赔赔人通过过资格考考试后由由总公司司健康服服务部发发放资格格确认证证书。核核保人、核核赔人通通过资格格考试后后取得的的相应资资格有效效期限为为两年，期期满后如如仍在原原资格相相对应的的岗位从从事核保保、核赔赔工作且且任期考考核合格格的，可可继续保保留原资资格。第五章核核保人、核核赔人的的聘任第十二条

12、核保保人、核核赔人聘聘任原则则、核核保人、核核赔人的的聘任的的前提条条件必须须取得相相应级别别的核保保人、核核赔人资资格，可可以低聘聘但不能能超过相相应资格格高聘。、 同一人人可同时时分别获获聘个险险核保人人与团险险核保人人，但若若被聘为为核赔人人者，在在聘期内内，不再再聘其为为核保人人。第十三条评聘聘程序初级核核保人、核核赔人的的聘任，由由当地机机构负责责推荐、二二级机构构考核评评议并报报总公司司健康服服务部批批准，由由总公司司总裁室室签发聘任任证书。中级以以上核保保人、核核赔人的的聘任，由由各二级级机构推推荐，总总公司健健康服务务部考核核评议，由由总公司司总裁室室签发聘聘任证书书。首席核保

13、核核赔官由由总公司司健康服服务部推推荐，由由总公司司总裁室室审定并并签发聘聘任证书书。聘任工作每每年进行行一次，由由总公司司核保、核核赔专业业技术职职务评聘聘小组统统一组织织。第十四条聘期期及聘任任变更核保人人、核赔赔人的聘聘任期为为二年。聘任期期满后，可可根据综综合考核核成绩在在相应资资格级别别范围内内晋升、续续聘或解解聘。在在聘期内内不称职职者可中中途解聘聘。聘任变变更程序序与评聘聘程序相相同。第十五条核保保人、核核赔人调调动申报报在聘期期中，核核保人、核核赔人调调离核保保、核赔赔工作岗岗位的，须须由二级级机构人人事部门门向总公公司人力力资源部部和总公公司健康康服务部部报批。第六章核核保人

14、、核核赔人的的职责第十六条核保保人的职职责如下下：1、保保险业务务的条款款及有关关政策法法规解释释；2、对对保险业业务风险险进行选选择和评评估；3、与与保险业业务承保保或契约约内容变变更（复复效、加加保、续续期等）有关关的各项项审核与与签批；4、对对公司核核保政策策、规定定的贯彻彻宣传和和普及；5、对对新契约约实务作作业规则则及核保保规定提提出合理理化建议议；6、核核保资料料、数据据的积累累、统计计与分析析；7、与与公司内内部相关关部门的的联系与与沟通；8、对对下级核核保人员员进行指指导及培培训；9、对对保险展展业人员员进行有有关风险险控制和和核保实实务方面面的指导导和培训训；10、有效效地防

15、范范及控制制风险。第十七条核赔赔人的职职责如下下：1、保保险业务务的条款款及有关关政策法法规解释释；2、保保险理赔赔案件的的审核与与签批；3、理理赔纠纷纷的协调调与处理理；4、对对公司核核赔政策策、规定定的贯彻彻宣传和和普及；5、对对理赔实实务作业业规则及及核赔规规定提出出合理化化建议；6、核核赔资料料、数据据的积累累、统计计与分析析；7、与与公司内内部相关关部门的的联系与与沟通；8、对对下级核核赔人员员进行指指导及培培训；9、对对保险展展业人员员进行有有关风险险控制和和核赔实实务方面面的指导导和培训训；10、理赔赔调查及及道德风风险的防防范。第七章核核保人、核核赔人的的管理第十八条核保保人、

16、核核赔人的的管理1、管管理原则则核保人人、核赔赔人管理理适用专专业与行行政系列列相分离离，在专专业技术术上实行行“垂直领领导、归归口管理理、分级级授权，逐逐级负责责”的原则则。2、主主管机构构总公司健康康服务部部是全系系统核保保人、核核赔人归归口主管管机构，负负责核保保人、核核赔人制制度的健健全及核核保、核核赔体系系的有效效运作。第八章核核保人、核核赔人的的技术权限限第十九条授权权规则核保人人、核赔赔人在授授权范围围内对核核保件、理赔赔件进行行独立审审核与签签批。各分支支机构的的最高级级别核保保人、核核赔人的的权限就就是该机机构的最最高核保保、核赔赔权限。第二十条权限限一、各级个个险核保保人的

17、核核保权限限规定如如下表：岗位核保保额权权限核保决定SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ）次标加费延期拒保核保助理-核保员一级级10万20万5万-核保员二级级30万50万10万EM500%-核保员三级级50万100万20万EM1000%核保主任一一级100万200万40万EM1550%核保主任二二级100万200万50万EM1550%核保主任三三级150万300万50万EM1550%核保经理一一级200万300万80万EM2000%核保经理二二级300万500万80万EM2000%核保经理三三级500万800万80万EM2000%首席核保核核赔官同投保规则则制定的的最高上上限，但但在总公公

18、司业务务管理委委员会授授权下，可可核签超超最高上上限的业业务。（方框中“”代表表有对应应权限）注：SUUM（D）：被保保险个体体累计疾病病死亡最最高给付付金额；SUMM（A）：被保保险个体体累计意外外死亡最最高给付付金额；SUMM（Z）：被保保险个体体累计重大大疾病保保险金额额；EM：额额外死亡亡率；银邮业务务核保人人权限同同个人业业务；各核保级级别权限限中被保保险个体体累计失失能最高高给付金金额、累计护理理最高给给付金额额等同于于同级别别累计疾疾病死亡亡最高保保险金额额。二、各级团团险核保保人的核核保权限限规定如如下表：岗位核保保额权权限短险折扣比比例SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ

19、）意外险=健康险=核保助理-核保员一级级20万30万10万0.70.8核保员二级级30万40万20万0.60.7核保员三级级80万120万40万0.50.6核保主任一一级100万150万50万0.40.5核保主任二二级200万300万50万0.30.4核保主任三三级300万400万50万0.30.4核保经理一一级400万500万80万0.30.3核保经理二二级500万600万80万0.20.2核保经理三三级500万800万80万0.20.2首席核保核核赔官同投保规则则制定的的最高上上限，但但在总公公司业务务管理委委员会授授权下，可可核签超超最高上上限的业业务。注：SUMM（D）：团体体险被保保

20、险个体体累计疾病病死亡最最高给付付金额；SUMM（A）：团体体险被保保险个体体累计意外外死亡最最高给付付金额；SUMM（Z）：团体体险被保保险个体体累计重大大疾病保保险金额额；各核保保级别权权限中被被保险个个体累计计失能最高高给付金金额、累计护理理最高给给付金额额等同于于同级别别累计疾疾病死亡亡最高保保险金额额。三、各级核核赔人的的核赔权权限（签签批权）规规定如下下表：（单单位：万万元）个险业务：项目级别身故/残疾疾责任重大疾病责责任医疗费用/日额责责任拒付件协议通融给给付件豁免保费核赔助理-核赔员一级级210.1-核赔员二级级420.3-核赔员三级级630.50.5-0.5核赔主任一一级85

21、120.52核赔主任二二级1071.5414核赔主任三三级1210261.56核赔经理一一级1814592.59核赔经理二二级30201015515核赔经理三三级503015201020首席核保核核赔官同核赔经理理三级权权限，但但在总公公司业务务管理委委员会授授权下，可可核签超超核赔经经理三级级权限的的业务。团险业务：项目级别身故/残疾疾责任重大疾病责责任医疗费用/日额责责任拒付件协议通融给给付件豁免保费核赔助理-核赔员一级级210.2-核赔员二级级630.61-1核赔员三级级9512-2核赔主任一一级1282414核赔主任二二级1510461.56核赔主任三三级20156828核赔经理一一级

22、3025912412核赔经理二二级50401520820核赔经理三三级805020301030首席核保核核赔官同核赔经理理三级权限限，但在在总公司司业务管管理委员员会授权权下，可可核签超超核赔经经理三级权限限的业务务。注：各核赔赔级别权权限中被被保险个个体失能能最高给给付金额额、护理理最高给给付金额额等同于于同级别别身故/残疾最最高保险险金额。第九章 核核保人、核核赔人的的考核第二十一条条 考核核目的 通通过考核核核保、核核赔工作作业绩，客客观评价价核保人人、核赔赔人的专专业素质质与水平平，并以以此作为为核保人人、核赔赔人聘任任、晋升升、续聘聘、解聘聘及奖惩惩的基础础。第二十二条条考考核的内内容考核的内容容及范围围为以下下几个方面面：基础础知识的的掌握及及专业素素质水平平、执执行公司司的核保保核赔政策策，遵守守公司核核保核赔赔制度、核保核赔赔的质量量和时效效、综合合管理及及分析水水平、开开展核保保核赔培训训的质量量与水平平、与相相关部门门的沟通通能力、工工作态度度、客户户满意度度等。第二十三条条考考核的办办法二级机机构核保保助理、核核赔助理理的考核核由二级级机构健健康服务务部负责责；初级以上上核保人人、核赔赔人的考考核由总总公司健健康服务务部负责责，首席席核保核核赔官