说糖演义-糖尿病指南的进展与解读GLU-BL-0008-0312-0313课件

1、糖尿病指南的进展与解读早期重要的糖尿病指南欧洲Saint Vincent Declaration 1989糖尿病患者治疗的总体目标 成人或儿童: * 持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间 * 预防和治疗糖尿病及其并发症A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. IDF. 1999 * HbA1c6.5%. * 治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素. * 治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管风险./health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp. http:/www.staff.ncl.ac.u

2、k/philip.home/t2dg1999.pdf早期重要的糖尿病指南北美20世纪90年代 Harris SB, et al. Can Fam Physician. 1998; 44:2465-6, 2469-79. Burgers JS, et al. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines.* HbA1c7.

3、0%.* 治疗方案：饮食控制、运动、口服药、胰岛素* 口服药首选：二甲双胍、磺脲类21世纪重要的糖尿病指南IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. NICE 2008.NICE糖尿病指南不断发展完善/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因TRIAD pa

4、rticipants (n = 11,927), final study population of 2,259, 2000200739% 死于心、脑血管疾病46% 死于心、脑血管疾病TRIAD participants (n = 11,927), final study population of 540, 20002002McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2006; 29(2): 247-53. McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2011; 34(7): 1529-33.心血管疾病是中国住院糖尿病患者最常见的并发症中国2型糖尿

5、病防治指南（2010版）CDS慢性并发症调查组报告HbA1c是评价血糖控制的金标准ADA. Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1: S64-71. Peacock I. J Clin Pathol. 1984; 37(8): 841-51. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14): 977-86. Diabet Med. 1999; 16(9): 716-30. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712. Hanas R, et al; International HbA(c) Consensus

6、 Committee. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 90(2): 228-30.HbA1c反映长期平均血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPG4610128并发症危险性59117HbA1c（%）HbA1c与糖尿病的并发症风险具有显著的相关性ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712.指南推荐的

7、HbA1c目标值IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. NICE 2008.HbA1c7%NICE2008年ADVANCE研究结果心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率 (%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32标准治疗强化

8、治疗ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCE Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2008; 358(24): 2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR 0.93 (0.83-1.06)P = 0.28全因死亡随访时间(月)2008年ACCORD研究结果Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, et al. N Engl J Med. 2008

9、; 358(24): 2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（ P0.001 ）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡HR 0.90 (0.78-1.04)P =0.16标准治疗强化治疗累积发生率 (%)随访时间(年)HR 1.22 (1.01-1.46)P =0.04强化治疗标准治疗随访时间(年)HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心

10、血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国2型糖尿病防治指南（2010版）; Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1: S11-63.患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）8%中国CDS2010指南美国ADA2012

11、指南糖尿病指南首选用药不断优化Burgers JS, et al. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. 中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712.改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl 控制体重二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症体重二甲双胍发挥全面疗效DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc

12、 Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40. ADA/EASD指南. Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4. Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.糖尿病进展与细胞功能衰竭距离确诊的时间 (年)衰竭可达50%100806040细胞功能 (%)200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1123456

13、确诊Holt RI. Br J Psychiatry Suppl. 2004; 47: S55-63.细胞功能每年递减4%磺脲类药物的临床局限性血管HbA1c上升糖输入糖输出DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-795. DeFronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88(4):787-835. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J. 2008;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重2005年IDF指南二甲双胍无效或无法耐受

14、可用磺脲类、-糖苷酶抑制剂IDF指南改善胰岛素抵抗的临床意义后期与胰岛素协同降糖+HbA1c胰岛素抵抗IR细胞衰竭减少胰岛素用量降低心血管风险胰岛素增敏剂胰岛素Wulffel MG, et al. Diabetes Care. 2002; 25(12): 2133-40. Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002; 25(10): 1691-8.注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂Jaeschke H. Toxicol Sci. 2007; 97(1): 1-3. EMA, FDA, SFDA公告.药品上

15、市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性Rosiglitazone19992007欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者显著增加心血管风险胰岛素增敏剂在指南治疗路径中的变迁Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008; 31(1): 173-5. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. 二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重治疗时间肥胖非肥胖与二甲双胍治疗基线相比* P 0.05，* P 0.

16、01；与肥胖相比$ P 0.01Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010; 7: 83.2010年中国指南二甲双胍是所有中国患者首选用药2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中中国2型糖尿病防治指南(2007年版). 中国2型糖尿病防治指南（2010版）中国2型糖尿病防治指南(2007年版)首选二甲双胍超重/肥胖患者（BMI24）首选以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂非超重患者（BMI7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中国2

17、型糖尿病防治指南（2010版）不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用不适合二甲双胍治疗者可选用指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全中国2型糖尿病防治指南（2010版）二甲双胍历经50年临床验证数据来源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials检索年份：1950年2010年6月临床研究筛选标准：临床随机对照研究，研究对象为糖尿病患者，至少随访12周；研究中应包括1组二甲双胍单药治疗或联合治疗组；1组安慰剂或对照治疗组；二甲双胍治疗组所有患者全程接受固定剂量二甲双胍治疗；联合方案的其他降糖药物均

18、按照固定剂量给药；口服药盲法给药终点评估：基线HbA1c水平至研究结束时的变化情况；不良事件；Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54.临床研究荟萃分析二甲双胍是糖尿病治疗路径的基础用药Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54. Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.治疗方案HbA1c下降（%）安全性二甲双胍单药12早期一过性消化道反应其他口服药加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.95不会增加不良反应胰岛素加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.83不会增加不良反应二甲双胍作为基础用药得到临床广泛认可时间 (年/月)7