医院感染暴发及其处置课件

1、医院感染暴发及其处置1你们医院过去三年里，共发生医院感染暴发的次数？012次35次610次10次2医院感染管理办法医院感染暴发的描述第七条医院感染管理委员会职责是：（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；第八条医院感染管理部门职责是：（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第十七条医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门

2、报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；第三十二条县级以上地方人

3、民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的第三十六条本办法中下列用语的含义：（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。4暴发流行的常见病原体美国19841995发表555起医院感染暴发细菌71（393）病毒21（117）真菌5（28）寄生虫3（15）不明（

4、2）中国鼠伤寒沙门菌金葡菌克雷白菌分支杆菌柯萨奇病毒5国外报告引起医院感染暴发流行的细菌军团菌嗜血杆菌霍乱菌肠球菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌A群链球菌肺炎链球菌结核菌非典型分支杆菌不动杆菌洋葱伯克菌枸橼酸菌肠杆菌大肠杆菌克雷白菌假单胞菌沙门菌沙雷菌志贺菌嗜麦芽窄食单胞菌7重大灾情通报 “通则不痛”医院感染暴发流行外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性8某妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发（辽宁沈阳，1993年）10新生儿院内感染柯萨奇病毒B（安徽黄山，1993）11某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染（北京，1992）12鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行（安徽马鞍山，1989）14新生儿鼠伤寒医院感染暴

5、发（安徽合肥，1989）15（河北石家庄，1995）17儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发（新疆乌鲁木齐，19961997）对象：1996年1月和1997年2月两次在我科住院期间被鼠伤寒沙门菌感染的患儿。年龄：两次发生肠道鼠伤寒的29例病例中, 男18例, 女11例。年龄最大4岁,最小23d。其中1岁4例,占13.79%。检验：29例均做便常规及培养。其中所有病例在第1次送检的便常规中即检出大量白细胞, 22例在第1次送检的便培养中即找到鼠伤寒沙门菌, 其余7例则是在第3次或第4次送检的便常规中才检出病原。转归：治愈20例, 好转8例, 死亡1例。18（湖北武汉，？）19新生儿鼠伤寒沙门菌医院感染（浙

6、江乐清，？）20沙门菌引起婴儿医院感染暴发（山东营口，1993）21（安徽合肥，1988）22表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东

7、深圳，1998）24肌注部位偶发分支杆菌感染暴发（福建南平，1998）表现： 1998年8月11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期280天。起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。15天约长0.51.0cm，后期硬块出现波动感，压痛明显，出现水样脓液。继发腹股沟淋巴结炎4例。脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。调查：检查27种药物、一次性注射器和输液器均合格；其他诊所肌注者无发病；诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次；病人多时使用同种药物者换针头不换注射器结

8、论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水25吉林搜登站镇68名村民因为卖血先后感染艾滋病 1985年10月，搜登站镇经吉林省卫生厅批准，由长春生物制品研究所和搜登站镇卫生院联手建立了一家献血站。所采集的血液主要用生产血浆蛋白以及相关血液制品。 二道沟村部分村民在1985年至1994年，因为卖血而先后患上艾滋病。 2003年7月4日总共化验了104个人，其中大概有26个感染了艾滋病，还有将近90个人感染了丙肝。2004年政府以社会定向捐赠的方式捐给68名患病者每人4万元。原来每人40万元的索赔案以原告撤诉告终。 27医院非法采血致11人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003

9、年）2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。 这是1998年10月1日中华人民共和国献血法实施以来，国内首例因非法采血而造成输血感染艾滋病病毒的重大医疗事故。事件发生后，国务院副总理、卫生部部长吴仪做出指示：要一查到底。 28卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报 （2006.1.23）2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查。经查发

10、现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡；18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。29黑龙江北安输血致19人感染艾滋病2004年9月：北安建设农场职工医院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！当地

11、有多名病人因在该院输血被感染上艾滋病，有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子。在这19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。 2005年6月北安农垦法院对医院的3名责任人被依法判刑。16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。30烧伤患者中HCV 感染暴发（新疆乌鲁木齐，1994）1994 年12 月8 日, 我院在同一时刻收容抢救治疗132例同批烧伤患者,伤后40天发现首例出现黄疸的HCV感染者,共有105例感染HCV。与有无输血及血制品有关(X2=12.05,P0.01), 与烧伤严重程度有关(X2=5.03,P0.05），则应开

12、展调查鉴别是否为“假性暴发流行”，发生率6%。假性暴发流行的线索：实验室检查与临床表现不相配监测系统改变实验室检验技术提高57假暴发流行自动血培养系统故障碘伏溶液污染检验标本污染：采集、运送和实验室处理监测系统改变感染定义改变寻找感染病例方法改变实验室引进新的诊断仪器或试剂58Church & Bryant（1985）现象：医院内草绿色链球菌菌血症增加3倍事实：施行静脉采血的工作人员患有严重的皮肤湿疹，错误操作引起标本污染Poulin & Schlech（1991）现象：某护理院发现1名老年居住者有许多皮肤损伤，接着在同一病区内发现34名居住者也有类似皮疹事实：皮损为老年性血管瘤594、绘制流

13、行曲线，了解传播方式明确感染的存在了解医院感染传播方式人与人之间传播点传染源点传染源，然后人与人之间传播持续共同传染源了解感染暴发流行的起始时间60流行曲线的绘制X轴为时间，Y轴为发病病例数X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期感染病例时间（天）615、文献复习了解以往有无类似医院感染发病情况及其可能传染源与传播途径国内与国外文献62表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染148 （166?）例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：2

14、0份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳妇儿医院手术切口感染63菲律宾白内膜障术后巩膜切口的偶发分支杆菌感染（3例）中国台湾3年期间出现22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关 哥伦比亚接受bio-energetic治疗（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，随访的298人发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录到655处病灶，数目19处不等，病灶类型包括小结（

15、78.4）、脓肿（42.2）和瘘管（24.1） 其他心脏手术，鼻腔手术感染646、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论来自感染暴发第一线的资料微生物专家的指导医院领导的支持和协调657、未发病者与感染病人、可疑传 染源或媒介隔离668、详细记录调查内容复习感染病例记录，寻找感染病人的共性，列出潜在的危险因素年龄基础疾病侵入性操作外科手术药液污染暴露于带菌者67Schuchat（1991）产单核细胞李斯特菌医院感染发现一起李斯特菌引起的血液感染、脑膜炎和肺炎暴发流行所有病人均为出生48天的新生儿调查出生后8天内的暴露因素，发现洗澡水中加入矿物油。培养该矿物油检出李斯特菌68Polish et

16、 al.（1992）乙型肝炎暴发一起26人出现的乙型肝炎暴发流行发现23人患糖尿病。提示对糖尿病患者的某项操作可能是引起感染暴发的原因研究表明进行微量血糖测试时，带弹簧的采血针污染是引起感染暴发的直接原因69Weems（1993）洋葱假单胞菌肺部感染暴发机械通气病人出现洋葱假单胞菌感染暴发调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化器中的温度探头采用同一擦布和消毒液12个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌70Isenberg et al.（1989）手术切口念珠菌感染暴发流行热带念珠菌引起的胸部手术切口感染8起只有1名擦洗护士（Scrub nurse）参加全部8例手术该护士手指尖处分离出热带念珠菌719、

17、制定临时控制措施根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施注意不要销毁用于调查的重要微生物标本7210、有关传染源和传播途径形成假设结合文献和初步调查结果，形成假设传染源传播方式危险因素73调查组成员感染控制人员医院流行病学家感染发生部门医疗和护理方面的主任微生物学家院长或其他行政管理人员其他：药物学家，膳食部主管7411、采用相关研究证明假设分析性流行病学方法病例对照研究队列研究微生物学分子流行病学75Soto et al.（1991）龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎5个月内发生22例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎流行曲线显示为持续传染源所

18、有病人均为鼻整形术后以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关76假设鼻整形手术时获得本菌手术时所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染77病例对照研究显示采用耳鼻喉科提供的手术器材比采用医院提供的手术器材，更容易感染耳鼻喉科对手术器材进行清洗、消毒，但不常规灭菌医院的水源有龟分支杆菌污染结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因78中央空调致军团菌感染暴发流行表现：1997年6月北京某写字楼员工108例发生上呼吸道感染样疫情。咽痛103，扁桃体化脓43，全身肌肉酸痛85，关节痛67，乏力82，头痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹泻7调查：病例对照

19、研究病例组嗜肺军团菌抗体Lp9，10，12，14阳性率45.94%。空调冷凝水培养出Lp。结论：空调冷凝水污染致军团菌感染暴发流行79队列研究优缺点优点描述全面、正确直接计算相对危险度前瞻性不宜产生选择性偏倚缺点罕见疾病的病例量大发病潜伏期长暴露因素变迁8012、微生物学方法证明传染源和传播方式普通细菌培养细菌分型其他81流行曲线、病史记录、列表和其他资料均强力提示暴发流行为单一传染源。这种情况下，应该对这一推测的传染源进行微生物检查。如果培养证实了假设，可以中止调查而不必进行分析性流行病学调查82随机标本培养调查的缺陷代价高，费时、费力、耗材不易发现病原菌结果较难解释病原体常存在于环境中感染

20、病人身上的病原体二次污染环境如果传染源是医务人员，标本采集、培养、运送和报告，以及治疗传染源，应小心并注意保密83Chaudhuri & Booth.1992雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发现象：所有病人均为COPD和接受雾化吸入治疗假设：雾化器污染是引起感染暴发的原因微生物调查：培养雾化器，全部污染粘质沙雷菌观察护士制备药液过程，从原料瓶中取药，然后加入稀释液。稀释液中培养到粘质沙雷菌结论：雾化器污染引起粘质沙雷菌感染暴发84Gould et al.1991金葡菌胸部手术切口感染现象：发现金葡菌手术切口感染，分布于多个病房，术后不久发生假设：某一个医务人员携带金葡菌是引起感染暴发的来源微生物

21、调查：采集手术室和病房工作人员的鼻腔，发现15人携带金葡菌DNA分型和分析流行病学证实心肺手术室的1名技术员是传染源。所有感染病人的手术，他均在现场结论：医务人员鼻腔金葡菌携带导致感染暴发85细菌分型技术表型分型基因型分型重复性好，分辨率高86细菌表型分型系统特征87细菌基因型分型系统特征88非烧伤116株PDR-AB标本类型鲍曼不动杆菌临床流行病学分析89出现了PDR-鲍曼不动杆菌阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPco R90PFGE指纹分析ABNon-PDRbp91分子流行病学实验室工作常规化Dr. Fann WuChief, Molecular Diagnostic EpidemiologyAssistant Prof. of Clinical PathologyColumbia University Medical Center92肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发93证明生物学上的合理性传染源与传播途径特别是前人没有报道过的必要时做实验证明之9413、更新控制措施如果可能，改变政策和操作方法消除传染源切断传播途