中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗课件

1、 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 山东省立医院急救中心周 主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT2新指南推荐：可攺善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用于降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C)新指南推荐：可攺善症状的药物推荐应用于所

2、有慢性收缩性心衰 心功能-级患者利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究.但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B)新指南认为可能有害 而不予推荐的药物1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。5适应证：从NYHAIII/IV级扩大到II级结果：主要复

3、合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致7应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大EMPHASIS-HF研究:临床意义1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级)8推荐加用醛固酮拮抗剂的理由有改善心衰预后的充分证据适应证已扩大至所有伴症状 （NYHA-级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死率证据应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早：“黄金搭档”后，可立即加用不要等待：ACEI和阻滞剂达目标剂量前就可加用广泛：没有禁忌症，级、EF35%患者均可加用在治疗早

4、期就形成 “金三角”。ACEI和阻滞剂应用的时间ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察利尿剂和黄金搭档同时应用的理由袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。 主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流

5、程6.心衰的非药物治疗-CRTACEI对心衰益处已证实迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-62014中国心衰指南 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证： 所有LVEF值下降的收缩性心衰患者(阶段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 阶段A和B患者也应该考虑应用，以预

6、防心衰症状出现（a类，A级）。18新指南给予ARB的定位慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。19 主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750

7、.90p0.0001心率（bpm）Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.0第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDV

8、I安慰剂European Heart Journal. 2011;8月29日在线版超声亚组Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后22高血压伴心衰心率与全因死亡率的关系5 6 7 9 0 12 34 8 2.50.5 0.7 0.9 1.11.3 1.51.71.92.12.3Ajusted ORAll-carse mortality(%)Ajusted odds ratio130European Heart Journa

9、l (2010) 31, 552-560.高血压伴心衰心率与卒中的关系 0 0.22.1 0.5 0.7 0.9 1.11.51.31.71.9Ajusted ORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajusted odds ratio130Heart rate categoryEuropean Heart Journal (2010) 31, 552-560.伊伐布雷定获得推荐适应证 1. 应用金三角后仍有症状，窦性节律，心率仍70 次/分的患者。可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者。可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为

10、慢性心衰治疗新靶标 主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT 慢性收缩性心衰药物治疗处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%醛固酮括抗剂仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛慢性心衰药物治疗的步骤和路径标准和基本方案第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档第四步：

11、醛固酮拮抗剂， 形成 金三角第五步：伊伐布雷定 30慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid 主要内容1.主要推荐的药物2.基本治疗新方案-金三角3.ARB在心衰治疗中的地位4.心衰治疗新靶点-降低心率5.慢性心衰治疗新流程6.心衰的非药物治疗-CRT收缩性心衰的非药物治疗慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT）中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能全因死亡率或心血

12、管住院率联合终点HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均EF26.77%245%22.65.4%QRS宽度平均15322ms2/3患者150ms15723.6NYHA82%的患者为II级80%患者为II级80%患者为II级,20%为III级结果-CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住院达53% -降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。-延长观察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰住

13、院复合终点达25%-降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展34慢性HF-REF患者应用CRT治疗流程仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS150ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月35HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB,QRS130ms（a，B）非LBBB但QRS150ms（a，A） NYHA -a级+限定HF-REF治疗新进

14、展CRT的适应证LVEF35%+NYHA II级LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB且150msQRS130ms（a，B）其他情况不作积极推荐：右束支阻滞已作心脏起搏，现出现心衰房颤：LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。 扩大到II级+严格的限定37总结1. 主要推荐的药物2. 基本方案：从黄金搭档金三角3. ACEI的基石地位4. 降低心率成为心衰治疗新靶点， 伊伐布雷定成为心衰治疗的新药物5. 慢性心衰治疗新流程6. CRT适应症扩大，掌握从严38 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 临床

15、ASCVD定义为: 急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 1. 临床确诊ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病2. 原发性LDL-C 190mg/dl (4.92mmol/l)3. 40-75岁糖尿病患者且LDL-C 为70-189mg/dl4.无冠心病和糖尿病，但10年心血管事件

16、风险 7.5% 且LDL-C为70-189mg/dl的40-75岁患者Circulation. published online November 12, 2013产品研究样本大小主要终点相对风险下降(P 值)预测LDL-C下降%文献辛伐他汀A to Z(ACS患者)4497(Sim 80/40 v.s. 安慰剂/Sim20)心血管死亡,非致命性心肌死,ACS再入院,卒中-11%(0.14)12%JAMA. 2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE-IT(ACS患者)4162Ato 80 v.s.Pra40总死亡, 心肌梗死, 不稳定性，心绞痛再入院,血管重建, 卒中-16%0

17、.00515%N Engl J Med 2004;350:1495-504.TNT(稳定性CHD）10001Ato 80 v.s. Ato10CHD死亡,非致命心肌梗死,心肺复苏,致命或非致命性卒中-22%0.00118%N Engl J Med 2005;352:1425-35. IDEAL(稳定性CHD)8888Ato 80 v.s. Sim 20冠状动脉死亡, 非致性命心肌梗死， 心肺复苏-11%0.0712%JAMA. 2005;294:2437-2445他汀强化治疗研究结果不一(大剂量比常规剂量)附件说明： THRIVE研究: 他汀+烟酸组比他汀组LDL-C降低仅6%，故得到阴性结果

18、 43ACC2015 Presentation Slides OSLERACC2015 Presentation Slides IMPROVE ITN Engl J Med 2008;359:2195207.Hsia J, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 166675无论何种调脂机制，获益仍归于降LDL-C研究调制药物LDL-C平均值（mg/dL）终点事件相对风险降幅样本量随访时间Osler标准治疗+PCSK9抑制剂 vs 标准治疗约50 vs 12053%4465平均11.1月IMPROVE-IT辛伐他汀+依折麦布 vs辛伐他汀53.2 vs 709%18144至少2.5年Jupiter瑞舒伐他汀 vs 安慰剂55 vs 10944%17802平均1.9年Jupiter亚组瑞舒伐他汀 vs 安慰剂50 vs 10959%12304平均1.9年美国FDA网站公布数据明确了可定具有强效的降LDL-C效果LDL-C降幅% 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 30%-10 mg 40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 38%-10 mg