舒普深PIM点课件

1、非发酵菌第一部分革兰阴性菌会对所有的-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物都发生耐药吗？这种情况已经发生：铜绿假单胞菌、不动杆菌属这些细菌都属于： 非发酵菌什么是非发酵菌？非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等. 医学综述2002;8:547-548. 常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属 黄杆菌属汪复等. 中国感染与化疗杂志

2、2006; 6(5): 289-295.聚焦2大非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属百分比（%）直线：耐头孢他啶的铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南的铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯的不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯的不动杆菌百分比（%）Robert Gaynes et al. CID 2005;41:848-854.Livermore DM The threat from the pink corner Ann Med 2003;35:226-234铜绿假单胞菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药状况日趋严峻 “除非发展出更新的药物，否则多重耐药铜绿假单胞菌日趋增多的局面将无法避免”1 英国健康保护署抗生素耐药监

3、测和标准实验室主任 Livermore DM Livermore DM. Multiple Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our Worst Nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34: 634-640.抗生素滥用诱导铜绿假单胞菌耐药5-7碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类喹诺酮类选择性压力抗生素滥用细菌耐药头孢他啶耐药铜绿假单胞菌广谱头孢菌素(尤其是头孢他啶)5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2004版.6 Hsueh PR, Chen WH, Luh

4、KT. Relationships between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Gram-negative bacteria causing nosocomial infections from 1991-2003 at a university hospital in Taiwan. International Journal of Antimicrobial Agents 2005; (26): 463-472.7 Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, et al. Multi-hosp

5、ital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 41(3): 149-154.产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿假单胞菌耐药的主要机制 8外膜孔蛋白 (OprD*)缺失产生各种水解酶(青霉素酶、AmpC酶和金属酶等)外排泵过度表达OprD*：是外膜孔蛋白中的一种。8 倪语星. 2005年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2007; 7(4): 274-278.针对细菌产酶舒普深有效抑酶51.舒巴坦/头孢哌酮通过细胞外膜2. 舒巴坦灭

6、活b-内酰胺酶3. 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2004版.抗铜绿假单胞菌感染理想选择舒普深是指南推荐的汪复. 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for t

7、he Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.第三部分鲍曼不动杆菌的耐药机制不动杆菌感染可引起严重后果不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。6鲍曼不动杆菌感染组对照组p值平均住院时间 (天)51.3319.000.001平均住院费用 ($)206,64849,7080.001死亡率(%)34180.01中国不动杆菌的耐药

8、情况同样严重全国多中心（10家医院）研究结果碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。 协和医院 王辉 2006泛耐药不动杆菌，尤其是耐碳青酶烯不动杆菌的产生引起广泛关注泛耐药不动杆菌（PDR-Ab）对几乎所有的抗生素耐药头孢菌素类:头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、青霉素类：哌拉西林/他唑巴坦氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氨基糖甙类：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南单环类：氨曲南其它类：四环素、氯霉素、利福平对以下抗生素可能敏感粘菌素、舒巴坦多重耐药株（MDR）指对上述七类抗生素中的至少五类耐药的菌株 PDR是MDR中的特殊类型石岩

9、等 ，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组 (n=31)ORP值碳青霉烯类19316.1221 Jo

10、nes RN et al, Journal Of Clinical Microbiology 1987;25(9):1725-1729. 2 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.3 FASS RJ. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 ;34:2256-2259. 4Jay P Sanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南. ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴

11、坦是抗菌活性最强的抗生素之一2 热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂4 舒巴坦除了灭活-内酰胺酶之外，还对不动杆菌具有直接的抗菌活性1第四部分2008年CHIENT细菌耐药监测2008年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院32871041广医一附院1479394瑞金医院26821373儿科医院23281708协和医院28161231儿童医院17481175同济医院28081027重庆医大一附院913116浙医一附院33421519甘肃省人民医院691250北京医院1789570新疆医大一附院617311

12、合计245001071569.6%30.4%门诊分离株：12.4（4378/35215）住院分离株：87.6（30837/35215）CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌651226.58 莫拉菌属1410.58 铜绿假单胞菌403416.47 摩根菌属1360.56 克雷伯菌属371715.17 志贺菌属1300.53 不动杆菌属350814.32 产碱杆菌1080.44 肠杆菌属14165.78 沙门菌属990.40 嗜麦芽窄食单胞菌12745.20 罗尔斯顿菌属670.27 流感嗜血杆菌8123.31 气单胞菌属660.27 变形杆菌属6562.68 博

13、特菌属350.14 其他嗜血杆菌2140.87 普罗威登菌属290.12 其他假单胞菌3441.40 奈瑟菌属250.10 沙雷菌属2711.11 多源菌属200.08 柠檬酸杆菌属2601.06 丛毛单胞菌140.06 伯克霍尔德菌属2360.96 黄杆菌属110.04 金杆菌属1660.68 其他1990.81 合计24500100.02008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低。2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药

14、率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于2007年。2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1274株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（ 236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.22008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒

15、巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.12008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南

16、1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.34

17、9.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.0产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（60）对碳青霉烯类耐药率低于1%2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0阿米卡星11.485.0头孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1头孢他啶2173.5头孢吡肟17.373.4庆大霉素

18、42.555.9第五部分临床试验及循证舒普深高效抗击常见呼吸道感染21马海涛等. 中华医院感染学杂志，2003; 13：463-46522 施毅. 中国新药与临床杂志，2000; 19（1）：35-3923 姜振泼等. 中国新药杂志，1999; 8（4）：250-25224 Li J, et al. Chin Jintern Med,1996; 35:819-823出色的临床疗效舒普深高效抗击各种泌尿系感染26 Oyabu Y, et al. Jpn J Antibiot,1996; 49(3):250-25527 李家泰等. 中国抗生素杂志，1999; 24：432-43728 于润江等.

19、中国实用内科杂志，1996; 16：471-47329朱建宁等. 中国中西医结合肾病杂志，2003; 4：409-410出色的临床疗效舒普深高效抗击肝胆、胰腺及腹腔感染11 黎沾良等. 中华外科杂志，1998; 36（12） 独特的药代动力学舒普深对厌氧菌具有强大的抗菌活性99 Hannah M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1988; 32:403-406 舒普深唯一的三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂第六部分舒普深临床使用须知42依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时

20、间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、 达托霉素、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMICAUCMIC主要参数 TMIC, PAET1/2 AUC/MIC浓度依赖性431、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是： C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是： % TMIC 4050，即血药浓度达到或超

21、过MIC 的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上，预期可达到理想的临床疗效。依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性抗生素（-内酰胺类抗生素）TMIC达到给药间期40-50%时，预期可达到理想的临床疗效；TMIC达到给药间期的60-70%，预期可达最佳细菌学疗效4。TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC% =TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度药效学/药动学（PK/PD）原则时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数1008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%药效学/药动学（PK/PD）原则青霉素和头孢类PK/PD重要参数舒