社会医学与多维健课件

1、社会医学与多维健康评价方法研究进展 社会医学与卫生事业管理前沿与进展讲座第一讲主 讲 陈敏时一、社会医学研究进展概述 1977年, 美国Rochester 大学内科学教授Engel 在科学杂志上发表了关于医学模式的论文,这篇论文与当时欧美社会医学的发展有着非常密切的关系，对我国社会医学学科的创立与发展起了积极作用。 法国医生Guerin在19 世纪中叶就归纳了社会医学的基本内容, 此后社会医学作为一门学科也在不断发展。 从社会医学教学、研究和机构建设来看, 国外社会医学蓬勃发展, 并确立学科在医学领域的重要地位, 是从20世纪80 年代前后开始的。（一）发展概况 1、国内学者曾经对社会医学学科

2、的定型有过争论, 即社会医学是一个学科还是一个学科群? 2、美国社会医学的发展似乎经历了从“学科群”向学科的发展过程, 曾把以人群为研究对象的医学学科(包括预防医学) 称为社区医学或社会医学。 3、进入21 世纪后, 无论是从教学和研究机构的设置还是学位授予等方面, 社会医学都渐渐成为专门的学科。 依据如下： （1）从组织和机构来看 英国的社会医学在20 世纪50 年代就已成为医学领域的重要学科。 （2）从学科的内涵看 社会因素、心理因素与疾病和健康的关系是社会医学的基本内容。 但出现了一个显著的特点： 即社会医学的研究与社会的发展紧密联系, 显示了学科的活力和作用。如卫生政策、卫生计划与评价

3、、卫生服务组织与管理等方面的研究, 是争取研究经费的主要途径, 是社会医学学科或机构发展的重要方面。 此外，承担政府部门、医疗机构、保险组织等的研究项目, 也加强了社会医学与卫生保健实践的联系, 增强了学科的实用性。 （3）从社会医学的性质来看 社会医学是医学和社会科学融合而成的一门学科。在学科归属方面, 很难把社会医学归于预防医学或其他某个学科类别。 （4）从学科机构设置来看 国外大学社会医学教学、研究机构有的设在公共卫生学院, 但更多的是设在医学院。加拿大、德国、丹麦、捷克、荷兰等国家的大学, 医学院或公共卫生学院一般都设有社会医学系。国外的社会医学更侧重于为临床医学及医疗保健服务。 （5

4、）从卫生服务领域来看 国外比较重视社会、心理因素对健康和疾病的影响。 虽然社会医学临床定向的作用, 还值得研究和评价； 但其扩大社会医学学科的发展空间的作用应予肯定。 哈佛大学（Harvard University ） 社会医学与卫生政策系成立于1980 年, 设在医学院, 1984 年改称社会医学系。 哈佛大学社会医学系的成立, 在机构渊源上与预防医学、医学人类学、医学伦理学的学科或系部有着密切的关系, 而根本原因还是社会医学教学和研究的发展和需要。 20 多年来, 该校培养了一批在国际医药卫生学术界及管理领域富有成效和影响的高级专门人才, 同时承担着一大批重大研究项目, 以及广泛的国际交流

5、, 这正是哈佛大学社会医学系不断发展和壮大的主要原因。 2、规模 国外各大学社会医学系的规模不一, 少则几人, 多则几十名教学研究人员。英国Bristol（布里斯托尔）大学 社会医学系不仅规模大, 而且实力雄厚。该系的教学研究人员一般稳定在80 人左右, 有专门的社会医学系图书馆,几乎每周都有国内外著名学者来该系作研究报告和其他形式的学术交流。（三）社会医学教学1、教学层次 在欧美国家, 社会医学和预防医学教学基本都属于研究生教育这个层次。 社会医学研究生的培养, 主要与卫生政策与管理、预防医学或公共卫生等结合进行。 博士及博士后层次培养方面, 一些著名大学把争取培养基金, 以设立奖学金吸引有

6、培养前途的人才作为学科发展的重要策略。 如哈佛大学就从Rockefeller（洛克菲勒） 基金会等组织获得了大量的奖学金, 以此吸引和选拔优秀生源, 这些毕业生的成就也提高了哈佛的声望。2、教学对象 主要对象是临床医学专业的学生, 这也是大多数社会医学系设在医学院的主要原因。3、教材 在欧洲国家, 社会医学教学与美国大体相似, 以专题讲座为主。 欧美国家很少有名为“社会医学”的专著。 1997 年, 美国杜克(Duke) 大学出版社出版发行了社会医学读本一书, 作为该校社会医学教材之一, 也被其他一些大学采用（国外大学许多专业课都没有专门的教材）。 美国纽约Yeshiva （耶希瓦）大学爱因斯

7、坦医学院 虽然没有专门的社会医学系, 但非常重视社会医学教学, 把社会医学教学看作是医学生走向社区的通道。 该学院的社会医学课时并不多, 共28个学时, 但质量非常高, 全部由资深或著名的社会医学教授和临床学科教授以专题讲座的形式讲授。 主要专题有: 医生的社会责任、临床研究的社会责任、健康的社会属性、社区卫生、居民享有卫生保健的权利, 以及主要的社会卫生问题等。 （四）社会医学科研 国外在社会医学及相关学科的研究方面, 有一些现象值得借鉴： 1、只要是相关的项目, 都努力争取 由于科研项目申请中标竞争越来越激烈, 获得项目难度越来越大, 许多机构和学者, 譬如, 世界著名的伦敦热带医学研究所

8、, 现在的研究范围远远超出了热带医学, 甚至有许多社会医学的研究项目; 2、研究领域相对稳定 国外大多数学者, 基本上有其固定的某一、二个研究领域, 他们很注重稳定自己的研究领域，且颇有研究深度。 3、非常注重发展相应的理论和方法 国外学者对某一新的重要研究领域, 或者在提出某个或某些理论和方法后, 努力将其发扬光大。其作用和效应值得深思。譬如： （1）有关生命质量的评价方法, 不仅方法学研究很多, 而且应用研究广泛; （2）有关循证学的研究, 从开始的循证医学, 已经发展到现在的循证临床学、循证卫生保健学、循证卫生政策学、循证健康教育学、循证护理学等, 且都有大量专著; （3）20 世纪90

9、 年代初提出的社会资本理论, 现在有关社会资本与健康及卫生服务的研究非常广泛。（7）当前研究的热点领域 社会医学教学和研究机构, 由于历史及在研项目等方面的原因, 研究的内容存在着一定的差别。当前主要有以下几个方面: 社会病态行为及控制 吸烟、吸毒、性乱等的危害及控制, 尤其是结合重大疾病防治的现场干预研究, 仍然有不少的重大研究项目。 新的或还未引起注意的危害健康的行为, 也是社会医学研究密切关注的重要方面。 健康行为 有关促进健康行为的研究, 不仅是研究热点, 也是政府和民众非常关注的问题。 这方面的研究主要包括各种健身活动、生活行为习惯的评价及人群干预,即所谓的非药物干预试验研究( no

10、n - pharmaceutical interventions) 。 社会因素与健康 作为社会医学的基本研究内容, 社会因素与健康的研究随着社会的发展,其内容和侧重点在不断变化。 研究重点主要有: 社会分层(收入和地位等的不平等) 暴力与虐待 战争与恐怖 紧张等4、注重方法学与理论研究 作为交叉学科, 要创立特有的新的研究方法和理论是非常艰巨的任务, 但这也是研究者非常感兴趣和关注的研究领域或命题。 在有关方法学研究方面： 卫生评价方法 循证医学方法 现场研究方法等有比较广泛和深入的研究; 在相关理论研究方面 社会分层理论 社会资本理论 医学模式及其理论等5、卫生服务与卫生政策 卫生服务研究

11、与卫生政策密切相关, 它们一直是社会医学研究的重要内容。 有的学者认为, 社会医学研究可分为两个方面： 健康研究(health research) 卫生服务研究( health services research) 上述研究热点, 前4 个方面属于“健康研究”。 健康研究与卫生服务研究密切相关。 健康研究提供疾病与健康的基本信息和知识, 以及防 治疾病和维护健康的基础技术; 卫生服务研究则探索利用这些信息、知识、技术, 合理组织医疗卫生服务的科学方法。 小 结 总的说来，社会医学还是一门新兴学科，直到上世纪末，国内外许多人对社会医学学科知之甚少; 进入21世纪后，在医学界, 了解和重视社会医学

12、的人多了, 社会医学学科的地位也越来越肯定与重要了； 研究领域广泛 ，前景广阔； 强调医学（临床医学、预防医学与卫生学）知识背景的重要性。二、多维健康评价方法研究进展 WHO 的健康定义强调了生命活动的整体性和健康的多维性。 因此, 健康是一个内涵十分丰富的多维概念, 其常用的测量指标涉及躯体健康、心理健康、社会适应能力等方面, 且这些指标之间又相互影响, 单一指标很难全面衡量健康状况。 美国学者Ware认为, 健康的测量至少应包括五个维度: 躯体健康、心理健康、社会功能、角色功能和自测健康。 国内外许多学者对多维健康的评价方法进行了探索, 现对其进展情况作一简介。 （二）个体综合健康的评价方

13、法 该法主要是对多个指标所反映的隐结构进行描述, 有两种基本的方法: 一种是隐变量是连续的, 反映单维结构,如因子分析; 另一种是隐变量是离散的, 有多维结构,如聚类分析、潜在类别模型(latent class model , LCM) 、GoM ( grade of member ship ) 模型。 下面简要介绍这些方法在个体综合健康评价中的应用情况。1、聚类分析法 Maxson 等人对335 名70 岁瑞典老年人的认知功能、躯体健康、主观幸福感、社会交往和功能状况共五个纬度的得分进行聚类分析, 产生了五 个类型: 5 个纬度分均高; 认知功能低; 认知功能、社会交往、主观幸福感高; 躯体

14、健康、社会交往、主观幸福感低; 5 个纬度分均低。 2、因子分析法 栾荣生等用主成分分析法对现患疾病得分、心身症状评分、社会功能评分进行综合,分别产生1 个综合健康指标和躯体健康、心理健康、社会健康3 个单维度健康指标。 徐安琪用因子分析法将7 个变量： 个人健康评价 最近1 个月有无失眠 身心疲惫 烦躁易怒 对什么都不感兴 感到很孤独 觉得自己没有用 简化为2 个公因子，用因子得分的加权之和作为身心健康的得分。3、健康多维性测量方案 美国学者Grzywacz 等提出了一个能够反映健康多维性测量的方案。 A、它以多因素多维模型为基础。 （1）模型的多因素结构是指： 健康包括躯体健康、心理健康和

15、社会健康3 个方面, 作者将心理和社会健康整合为精神健康; （2）模型的多维结构是指： 整体健康的每个方面(即躯体和精神) 分别由客观和主观两个纬度组成。 客观纬度部分反映实际的患病情况； 主观纬度反映个体对躯体和精神健康的主观评价。B、整体健康的构建通过二 个步骤实现: 第一步 分别确立躯体和精神方面的最优健康(涉及到指标及评价标准) 该步骤里用到的指标应该有良好的信度和效度, 且在相关研究中被广泛应用; 第二部 躯体和精神方面的健康状况互相组合 从而构建出整体健康的多个互相排斥的层次: 完全健康 没有任何生理疾病, 高的自评躯体健康状况, 且没有任何精神疾病, 高的自评精神健康状况; 完全

16、不健康 多种生理疾病, 低的自评躯体健康状况, 多种精神疾病, 低的自评精神健康状况; 不完全健康 不完全健康分为4 类: 生理健康但精神不健康 生理不健康但精神健康 生理基本健康但精神不健康 生理上不完全健康但精神健康。 此测量方案在描述性分析中的应用取得了预期的结果。 尽管作者指出该方案还不十分完善, 但其使“完全健康”的概念具体化, 从而可对个体进行合理的分类。4、GoM ( grade of member ship )方法 个体健康状况的测量包括各纬度的多个指标,且许多健康测量指标是分类变量或呈偏态分布; 此外, 部分个体可能同时存在多种健康问题, 而在社区人群中每种组合的发生率均较低

17、, 这些问题使得传统的统计方法不适用。 GoM 方法可有效地克服上述统计学及实际应用中的问题。 GoM 方法是20世纪70 年代由Woodbury 等提出的一种处理多维分类数据的统计方法, 是建立在“模糊集”理论基础上的一种半参数的分类方法。 这些分类在GoM 方法中称为理想类型或纯粹类型。 由于老年人的健康状况比较复杂, 往往同时患有多种慢性疾病或功能障碍, 且其严重程度各不相同, 因此, GoM 模型较多地应用于对老年人的健康和功能状况进行评价。 Berkman 等根据反映躯体功能、认知功能、患病情况等方面的44 个变量, 用GoM 模型将美国2806 名社区老年人的健康状况分为4 类:

18、健康组 认知缺陷组 轻度躯体功能障碍伴慢性疾病组 严重的躯体功能障碍伴慢性疾病组。 其中健康组占21.3 %; 在同时具有2 个理想类型特征的研究对象中, 最为常见的组合是和 ( 27.0 %) , 其次是和(12.8 %) ; 此外, 有26.4 %的个体同时表现出3个理想类型的特征, 体现了研究人群的异质性。 Manton 等用GoM 模型对111 个内部变量(包括患病情况、躯体功能、认知、心理社会功能等)进行综合, 将4525 名养老院病人的健康和功能状况分为11 个临床类型: 脑血管疾病组、抑郁组、心血管疾病、糖尿病和智力衰退组、中期智力衰退组、晚期智力衰退组、阿尔茨海默病组、健康组等

19、。 英国学者McNamee根据有关躯体功能、患病情况和认知功能的29 个变量, 将1283 名65 岁以上老年人的健康状况分为： 躯体不健康、心理不健康、躯体不健康伴轻度认知障碍、健康、极不健康五类。 GoM 模型结合了定量和定性方法的优点, 在多维健康的评价中有如下优势: 各个分类具有互相关联的多个纬度的特征, 因此能够多维而非单维的描述个体的健康状况; 该方法承认人们通常不是仅属于某个类别, 且属于某类别的个体也可表现出与类内其他个体不同的某些特征, 体现了个体异质性和健康连续性的特点; 考虑到人群异质性的存在, 相同的分类其含义可以随着观察人群的不同而不同。 国外学者采用GoM 模型分析

20、健康状况, 体现了健康测量内容是多维性、连续性和非线性的统一, 这与WHO 为健康所下的定义是一致的。对 GoM 模型的小结 GoM 模型是把多维的健康测量结果综合成少数几个有实际含义的分类用以描述健康状况的有效方法。GoM 模型在多维健康的评价方面有广阔的应用前景, 其方法仍在不断的发展和完善中。 GoM 模型与其他描述数据隐结构的方法如因子分析、聚类分析、LCM （潜在类别模型）等有不同之处: 上述方法都是建立在“清晰集”理论假设的基础上, 即要求各类别之间是互相排斥的, 每个个体属于且仅属于某个类别, 无法揭示类内个体之间实际存在的异质性; GoM 模型是建立在“模糊集”理论基础上的分类

21、体系, 各个类别之间不一定是互相排斥的, 属于某类别的个体也可表现出与类内其他个体不同的某些特征, 体现了个体的异质性。 健康是复杂的多维现象, 只有寻求可行有效的方法, 对各个纬度的健康测量结果进行归纳综合,才能全面、准确地反映个体的健康状况。 只有掌握了不同个体的卫生服务需求, 才能为合理分配有限的卫生资源、评价医疗干预的效果等提供科学依据。因此，对多维健康的评价方法的研究具有重要的现实意义。 目前，多维健康的评价方法进展缓慢, 其原因可能与各种类型的健康状况问卷在公共卫生和临床医学领域中的应用有关。参考文献（一）1 Yamada S. Am J Public Health , 2003

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