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文档简介

一年级 班 号，班主任:二年级 班 号，班主任:三年级 班 号，班主任:上托儿所( 年); 上幼儿园( 年); 监护人抚养三岁前: 三岁后:很好; 良好; 普通; 较差; 很差; 若差请具体描述:无; 脑炎; 癫痫; 心脏病; 哮喘; 过敏症; 肺结核; 小儿麻痹; 其它:无; 视觉障碍; 听觉障碍; 肢体残障; 其它:是; 否 同胞人数: ; 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行:(父亲不幸于 年 月去世) (母亲不幸于 年 月去世)父亲: 很好; 良好; 普 母亲: 很好; 良好; 普通; 较父母健康状况父母教育程度1.文盲; 2.识字(未上学); 3.小学; 4.初中; 5.高中(中.和睦; 冷淡; 经常争吵; 同住; 分居; 离异; 其他:1.看电视; 2.打牌; 3.下棋; 4.上网; 5.聊天; 6.外出;祖父, 祖母, 同住:是,否; 外祖父, 外祖母, 同住:是,否姓名 于 年 月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲请按上面说明填写数字姓名 于 年 月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲娱乐:母(父)关系1.鼓励多;2.爱抚多;3.命令;4.不给选择;5.惩罚;6.保护;7.拒绝;8.放任;9.其他:母(继): :其 它说 明测 验 项 目 与 结 果1. 2.心理测验记录所分班级 班级性质 分班

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