陕西省食品经营许可文书

1、附件2食品经营营许可文文书为便于对对各级食食品药品品监管部部门食品品经营许许可管理理业务中中所涉及及的各类类文书进进行统一一管理，方便用用户查找找和使用用，按照照食品经经营许可可管理业业务流程程，梳理理出各业业务环节节所涉及及到的文文书明细细。具体体文书见见下表。业务环节文书名称称备注新办许可可申请食品经经营许可可证申申请书材料审查查食品经经营许可可证申申请收到到材料凭凭据存根根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证申申请受理理通知书书食品经营营许可不不予受理理通知书书现场核查查食品经营营许可现现场核查查表审核食品经经营许可可证申申请审核核意见表表决定食品经经营许可可证申申请

2、准予予通知书书食品经经营许可可证申申请驳回回通知书书发证核发食食品经营营许可证证情况况登记表表变更许可可申请食品经经营许可可证变变更申请请书材料审查查食品经经营许可可证变变更申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证变变更申请请受理通通知书食品经经营许可可证变变更申请请不予受受理通知知书现场核查查食品经营营许可证证经营场场所现场场核查表表审核食品经经营许可可证变变更申请请审核意意见表决定食品经经营许可可证变变更申请请准予通通知书食品经经营许可可证变变更申请请驳回申申请通知知书发证核发食食品经营营许可证证变更更情况登登记表延续许可可申请食品经经营许可可证延

3、延续申请请书材料审查查食品经经营许可可证延延续申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证延延续申请请受理通通知书食品经经营许可可证延延续申请请不予受受理通知知书现场核查查食品经营营许可现现场核查查表审核食品经经营许可可证延延续审核核意见表表决定食品经经营许可可证延延续申请请准予通通知书食品经经营许可可证延延续驳回回申请通通知书发证核发食食品经营营许可证证延续续情况登登记表补证许可可申请食品经经营许可可证补补证申请请书材料审查查食品经经营许可可证补补证申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证补补证申请请受理通通知书

4、食品经经营许可可证补补证申请请不予受受理通知知书审核食品经经营许可可证补补证审核核意见表表决定食品经营营准予许许可补证证通知书书食品经经营许可可证补补证驳回回申请通通知书发证核发食食品经营营许可证证补证证情况登登记表许可证注注销申请食品经经营许可可证注注销申请请书许可证注注销分为为食品经经营者申申请注销销和许可可机关的的依法注注销两种种情形。材料审查查食品经经营许可可证注注销申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证注注销受理理通知书书食品经经营许可可证注注销不予予受理通通知书审核食品经经营许可可证注注销审核核意见表表决定食品经营营注销准准予许可可通知书

5、书食品经经营许可可证注注销驳回回申请通通知书申请人主主动退回回申请食品经营营许可业业务退回回申请书书确认食品经营营许可业业务退回回确认通通知书食品经营营许可业业务退回回审核意意见表许可证撤撤销申请食品经经营许可可证撤撤销申请请书材料审查查食品经经营许可可证撤撤销申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证撤撤销受理理通知书书食品经经营许可可证撤撤销不予予受理通通知书审核食品经经营许可可证撤撤销审核核意见表表决定食品经经营许可可证撤撤销通准准予知书书食品经经营许可可证撤撤销驳回回申请通通知书换证申请食品经经营许可可证换换证申请请书材料审查查食品经经营许可可证

6、换换证申请请收到材材料凭据据存根是否材料料齐全，是否业业务范围围等受理食品经经营许可可证换换证申请请受理通通知书食品经经营许可可证换换证不予予受理通通知书现场核查查食品经营营许可现现场核查查表审核食品经经营许可可证换换证审核核意见表表决定食品经经营许可可证申申请准予予换证通通知书食品经经营许可可证换换证驳回回申请通通知书发证核发换发发食品品经营许许可证情况登登记表根据食品品经营许许可管理理各业务务环节涉涉及的文文书，可可将其分分为申请请书类、审核类类、通知知书类、登记表表类和其其他类五五种类型型。申请书类类申请书类类文书是是指在食食品经营营许可程程序中，申请者者依法向向食品药药品监督督管理部部

7、门提交交的文书书。食品品经营许许可业务务申请书书类文书书明细见见下表。序号文书名称称备注1食品经经营许可可证申申请书2食品经经营许可可证变变更申请请书3食品经经营许可可证延延续申请请书4食品经经营许可可证补补证申请请书5食品经经营许可可证注注销申请请书6食品经营营许可业业务退回回申请书书7食品经经营许可可证撤撤销申请请书8食品经经营许可可证换换证申请请书审核类审核类文文书是指指在食品品经营许许可程序序中，食食品药品品监督管管理部门门根据申申请者提提交的许许可申请请，依照照法律法法规程序序提出的的审核意意见。食食品经营营许可审审核类文文书明细细见下表表。序号文书名称称备注1食品经经营许可可证申申

8、请审核核意见表表2食品经经营许可可证变变更申请请审核意意见表3食品经经营许可可证延延续审核核意见表表4食品经经营许可可证补补证审核核意见表表5食品经经营许可可证注注销审核核意见表表6食品经营营许可业业务退回回审核意意见表7食品经经营许可可证撤撤销审核核意见表表8食品经经营许可可证换换证审核核意见表表通知书类类通知书类类文书是是指在食食品经营营许可程程序中，食品药药品监督督管理部部门根据据申请者者提交的的材料，依照法法律法规规程序对对申请者者作出的的书面答答复。食食品经营营许可业业务通知知书类文文书明细细见下表表。序号文书名称称备注1食品经经营许可可证申申请受理理通知书书2食品经营营许可不不予受

9、理理通知书书3食品经经营许可可证申申请准予予许可通通知书4食品经经营许可可证申申请驳回回许可通通知书5食品经经营许可可证变变更申请请受理通通知书6食品经经营许可可证变变更申请请不予受受理通知知书7食品经经营许可可证变变更申请请准予通通知书8食品经经营许可可证变变更申请请驳回申申请通知知书9食品经经营许可可证延延续申请请受理通通知书10食品经经营许可可证延延续申请请不予受受理通知知书11食品经经营许可可证延延续申请请准予通通知书12食品经经营许可可证延延续驳回回申请通通知书13食品经经营许可可证补补证申请请受理通通知书14食品经经营许可可证补补证申请请不予受受理通知知书15食品经经营许可可证补补

10、证申请请准予通通知书16食品经经营许可可证补补证驳回回申请通通知书17食品经经营许可可证注注销受理理通知书书18食品经经营许可可证注注销不予予受理通通知书19食品经经营许可可证注注销准予予通知书书20食品经经营许可可证注注销驳回回申请通通知书21食品经营营许可业业务退回回确认通通知书22食品经经营许可可证撤撤销受理理通知书书23食品经经营许可可证撤撤销不予予受理通通知书24食品经经营许可可证撤撤销通知知书25食品经经营许可可证撤撤销驳回回申请通通知书26食品经经营许可可证换换证受理理通知书书27食品经经营许可可证换换证不予予受理通通知书28食品经经营许可可证换换证准予予通知书书29食品经经营许

11、可可证换换证驳回回申请通通知书30食品经营营许可补补正材料料通知书书登记表类类文书登记类文文书是指指在食品品经营许许可程序序中，食食品药品品监督管管理部门门对有关关情况进进行登记记。登记记表类文文书主要要包括两两部分：= 1 * GB3食品药药品监督督管理部部门对申申请者进进行现场场核查时时需填写写的核查查表、发发起听证证时的听听证记录录表。= 2 * GB3发证时时法证人人员填写写的登记记表。食食品经营营许可登登记表类类文书明明细见下下表。序号文书名称称备注食品经营营许可证证经营场场所现场场核查表表食品经营营许可现现场核查查记录食品经营营许可听听证记录录核发食食品经营营许可证证情况况登记表表

12、核发食食品经营营许可证证变更更情况登登记表核发食食品经营营许可证证延续续情况登登记表核发食食品经营营许可证证补证证情况登登记表核发换发发食品品经营许许可证情况登登记表其他类其他类文文书目前前仅包括括凭据存存根类文文书。凭凭据存根根类文书书是指食食品药品品监督管管理部门门在食品品经营许许可管理理业务中中，依照照法律法法规程序序，在收收到申请请者递交交的各类类申请表表后，向向食品经经营者出出具的收收到材料料凭据存存根，食食品药品品监督管管理部门门与申请请者各执执一联。食品经经营许可可业务凭凭据存根根类文书书见下表表。表SEQ 表 * ARABIC46其其他类文文书序号文书名称称备注1食品经经营许可

13、可证申申请收到到材料凭凭据存根根2食品经经营许可可证变变更申请请收到材材料凭据据存根3食品经经营许可可证延延续申请请收到材材料凭据据存根4食品经经营许可可证补补证申请请收到材材料凭据据存根5食品经经营许可可证注注销申请请收到材材料凭据据存根6食品经经营许可可证撤撤销申请请收到材材料凭据据存根7食品经经营许可可证换换证申请请收到材材料凭据据存根A.1-1食食品经营营许可证证申请请书NO：食品经经营许可可证申申请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机

14、机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明明经营者名名称应当当与营业业执照上上标注的的名称一一致。社会信用用代码（身份证证号码）栏参照照营业执执照填写写社会信信用代码

15、码，无社社会信用用代码的的填写营营业执照照号码；无营业业执照的的机关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。本申请书书内所称称法定代代表人（负责人人）包括括：企企业法人人的法定定代表人人；个个人独资资企业的的投资人人；分分支机构构的负责责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个个体工商商户业主主；农农民专业业合作社社的法定定代表人人。填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明确确到门牌牌号、房房间号，住所应应与营业业执照（或组织织机构证证、相关关身份证证件）内内容一致致。申请人应应选择主主

16、体业态态和经营营项目，并在中打。本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品安全全负责人人。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证申申请书；营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件；与食品经经营相适适应的主主要设备备设施布布局、操操作流程程等文件件； 食品安全全自查、从业人人员健康康管理、进货查查验记录录、食品品安全事事故处置置等保证证食品安安全的规规章制度度；利用自动动售货设设备从事事食品销销售的，申请人人还应当当提交自自动售货货设备的的产品合合格证明明、具体体放置地地点，经经营者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材

17、料；申请销售售散装熟熟食制品品的，应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议（合同同），提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复印件件；在餐饮服服务中提提供自酿酿酒的经经营者，应提供供具有资资质的食食品安全全第三方方机构出出具的对对成品安安全性的的检验合合格报告告；申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代理人人应当提提交授权权委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件。食品经经营许可可证申申请表经营者名名称社会信用用代码（身份证证号码）住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道

18、）村（路路/弄）门牌号号码仓库地址址（如有有）省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态食品销销售经营营者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注：1.是否否含网络络经营：是，否；如开展展网络经经营，请请填写：网站地地址，并并上传网网站截图图；如开开展网络络经营，是否同同时具有有实体门门店：是，否。2.中央央厨房：有，无。3.集体体用餐配配送单位位：是是，否否。4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是是，否否。5.如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。经营项目目预包装装食品销销

19、售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售自制饮饮品制售售其他类类食品制制售备注：如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是是，否否。如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒制售：是，否。申请副本本数（份份）有效期（年）经济性质质企业 个体体工商

20、户户 农农民专业业合作社社 其它它职工人数数（人）应体检人人数（人人）邮政编码码E-maail保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 委托托代理人人签字：年 月 日 年年 月 日法定代表表人（负负责人）情况登登记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话法定代表表人（负负责人）签字： 年 月月 日备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（

21、声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品生生产经营营单位，不存在在被吊销销食品生生产经营营（卫生生、生产产、流通通或者餐餐饮服务务）许可可证的情情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）：年 月 日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全专业技技术人员员、食品品安全管管理人员员情况登登记表人员分类类姓名性别民族户籍登记记住址证件类型证件号职

22、务联系电话话任免单位位食品安全全专业技技术人员员食品安全全管理人人员备 注注食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）：本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证

23、件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种发证单位食品安全全设施设设备登记记表食品安全全设施设设备：序号设备名称称数量位置备注序号设备名称称数量位置备注保证申明明申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人签签字（盖章）： 法法定代表表人（负负责人或或业主）签字：年 月 日委托书兹委托（代表或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理(名称称) 的的食品品经营许许可证申请相相关手续续。委托事项项及权限限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对

24、意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食品经经营许可可证和和有关文文书；5、其他他委托事事项及权权限（请请详细注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人签字字：委托代理理人联系系方式：固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章：年月月日日备注：11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章；申请人人是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限，由委托托人选择择“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5项项按授权权内容自自行填写写。（委托代理人身

25、份证明复印件粘贴处）A.1-2食食品经营营许可证证申请请审核意意见表食品经经营许可可证申申请审核核意见表表经营者名名称法定代表表人（负负责人）社会信用用代码（身份证证号码）住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区) 乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区) 乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码仓库地址址（如有）省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区) 乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态经营项目目是否举行行听证是 否否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见受理人员员

26、签字：年月日审查意见见审查人员员签字： 年年月月日日核准意见见审核人员员签字：年月月日日审批人员员签字：年月月日日日常监督督管理机机构日常监督督管理人人员备 注A.1-3核发发食品品经营许许可证情况登登记表核发食食品经营营许可证证情况况登记表表发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本份。领取人签签字（盖盖章）：年 月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注PAGE 176 - 123 -A.2-1食食品经营营许可证证变更更申请书书 NO：食品经经营许可可证变变更申请请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应

27、当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明

28、明经营者名名称应当当与营业业执照上上标注的的名称一一致。按社会信信用代码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事业单单位、社社会团体体以及其其他组织织机构，填写组组织机构构代码；个体经经营者填填写相关关身份证证件号码码。填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明确确到门牌牌号、房房间号，住所应应与营业业执照（或组织织机构证证、相关关身份证证件）内内容一致致。本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品安全全负责人人。对于申请请变更的的项目，申请人人应在对

29、对应中中打，再按照照要求填填选变更更内容。经营场所所发生变变化，应应当重新新申请食食品经营营许可。变更的适适用范围围：主体体业态、经营项项目及其其相应备备注变更更，均适适用于变变更许可可业务；如其他他字段如如经营者者名称等等内容同同时也变变更，也也可同时时在此业业务中进进行变更更。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证变变更申请请书；食品经经营许可可证正正本、副副本；与变更食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料；申请人委委托他人人办理许许可申请请手续的的，委托托代理人人应当提提交委托托书以及及委托代代理人的的身份证证明；食品经经营许可可证变变更申请请表许可证编编号经营场所所项 目原许可事事

30、项申请变更更为经营者名 称社会信用用代码（身份证证号码）住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态食品销销售经营营者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注：1.是否否含网络络经营：是，否；如开展展网络经经营，网站地址址；如开展网网络经营营，是否否同时具具有实体体门店：是，否。2.中央央厨房：有，无。3.集体体用餐配配送单位位：是是，否否。4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是是，否否。5.如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、

31、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。食品销销售经营营者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注：是否含网网络经营营：是是，否否；如开开展网络络经营，请填写写：网站站地址，并上传传网站截截图；如开展网网络经营营，是否否同时具具有实体体门店：是，否。2.中央央厨房：有，无。3.集体体用餐配配送单位位：是是，否否。4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是是，否否。5.如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。经营项目目预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售散装食食品销售售散

32、装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售自制饮饮品制售售其他类类食品制制售备注：如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒制售：是，否。预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食

33、品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售自制饮饮品制售售其他类类食品制制售备注： 如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒制售：是，否。其它相关关业务仓库地址址是否变变更：是，否；如如变更，新地址址为： 省省(区/市) 市(区/州州/盟) 县县(区) 乡乡（镇/街道） 村（路路/弄） 门牌牌号码。有效期至至 年 月月 日是否申请请延续：是，

34、否。其他信息息经济性质质：邮政编码码：E-maail：保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 指指定代表表或委托托代理人人签字： 年 月 日日 年年 月 日法定代表表人（负负责人）变更情情况登记记表项目原法定代代表人（负责人人）情况况申请变更更法定代代表人（负责人人）情况况姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务任免单位位联系电话话法定代表表人（负负责人）签字： 年 月月 日备注：食食品经营营

35、单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任主管人人员所在在的食品品生产经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同时，本单位位将严格格遵守食品安安全法的规定定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）： 年 月 日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全专业技技术人员员、管理理人员变更情况况登记表表原食品安安全专业业技术人人员、管管理人员员情况

36、人员类型型姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话申请变更更食品安安全专业业技术人人员、管管理人员员情况人员类型型姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话食品安全全设施设设备变更更情况登登记表原食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注申请变更更食品安安全设施施设备情情况设备名称称数量位置备注委托书兹委托（代表或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理（名称称）的食品经经营许可可证申申请相关关手续。委托事项项及权限限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意

37、不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食品经经营许可可证和和有关文文书；5、其他他委托事事项及权权限（请请详细注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人签字字：委托代理理人联系系方式：固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章：年月月日日备注：11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章；申请人人是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限，由委托托人选择择“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5项项按授权权内容自自行填写写。（指定代代表或委委托代理理人身份份证明复复印件粘粘贴处）A.2-2食食品经营营许可证

38、证变更更审核意意见表食品经经营许可可证变变更审核核意见表表许可证编编号经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码变更项目目经营者者名称 社社会信用用代码（身份证证号码）法定定代表人人（负责责人）住所 仓仓库地址址主主体业态态 经营项项目食食品安全全管理、技术人人员 食品品安全设设施设备备经营者名名称法定代表表人（负责人人）住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区) 乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码仓库地址址省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区) 乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态经营项目目是否举行行听证是 否听证举行

39、行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人核查结论论受理意见见受理人员员签字： 年年 月 日审查意见见审查人员员签字： 年年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字：年 月 日日常监督督管理机机构日常监督督管理人人员备注A.2-3核发发食品品经营许许可证变更情情况登记记表核发食食品经营营许可证证变更更情况登登记表发证人员员签字发证日期期年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本 份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身身份证明明复印件件粘贴处处备注A.3-1食食品经营营许可证证延续续申请书书NO：食品经经营许可可证延延续

40、申请请书申请者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑

41、色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明明请在填写写前认真真阅读填填写说明明，严格格按照要要求填写写。本申请书书由申请请人填写写。可用用钢笔或或签字笔笔填写或或打印，字迹清清晰、工工整，不不得有涂涂改现象象。“原核准准内容”栏严格格按照原原食品经经营许可可的内容容填写。在对应分分类及备备注栏勾勾选相应应的项目目。食品经营营者基本本信息按按实际情情况填写写，布局局流程、设施设设备等内内容变化化情况如如实填报报，如有有变化的的，另附附变化情情况说明明材料。如因内容容过多，表内无无法填写写，可后后续页。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证延延续申请请书

42、食品经经营许可可证正正本、副副本与延续食食品经营营许可事事项有关关的其他他材料食品经经营许可可证延延续申请请表原核准内容许可证编编号社会信用用代码（身份证证号码）经营者名名称住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码仓库地址址（如有有）省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态食品销销售经营营者 餐饮服服务经营营者 单位食食堂备注：1.是否否含网络络经营：是，否；如开展展网络经经营，请请填写：网站地地址，并并上传网

43、网站截图图；如开开展网络络经营，是否同同时具有有实体门门店：是，否。2.中央央厨房：有，无。3.集体体用餐配配送单位位：是是，否否。4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是是，否否。5.如主主体业态态为单位位食堂，是否为为职业学学校、普普通中等等学校、小学、特殊教教育学校校、托幼幼机构：是，否。经营项目目预包装装食品销销售预包装装食品（含冷藏藏冷冻食食品）销销售预包装装食品（不含冷冷藏冷冻冻食品）销售散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他

44、婴婴幼儿配配方食品品销售其他类类食品销销售热食类类食品制制售冷食类类食品制制售生食类类食品制制售糕点类类食品制制售自制饮饮品制售售其他类类食品制制售备注：如申请散散装食品品销售，是否含含散装熟熟食销售售：是是，否否；如申请自自制饮品品制售，是否含含自酿酒酒制售：是，否。有效期至至 年年 月 日发证机关关食品经营者基本信息经济性质质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它申请副本本数（份份）职工人数数（人）应体检人人数（人人）邮政编码码E-maail布局流程程、设施施设备等内容有有无变化化无有（另另附变化化情况说说明材料料）延续信息息许可证延延续期限限年 月保证申明明申请人承承诺，本本申请书

45、书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。本申请只只涉及延延续许可可，除所所附变化化情况说说明材料料里提及及的内容容外其他他内容未未发生变变化。申请人签签字（盖盖章）： 指指定代表表或委托托代理人人签字：年 月 日 年 月月 日法定代表表人（负负责人）情况登登记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话法定代表表人（负负责人）签字： 年 月月 日备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应当履履行以下下承诺（声明），并签

46、签字加盖盖单位公公章。法定代表表人（负负责人）承诺（声明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品生生产经营营单位，不存在在被吊销销食品生生产经营营（卫生生、生产产、流通通或者餐餐饮服务务）许可可证的情情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）：年 月 日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全管理人人员情况况登记表表姓名性别民族户籍登记记住址证件类型证件号职务联系电话话任免单位位备注食品经营营单位食食品安全

47、全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）： 年年月月日日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种发证单位食品安全全设施设设备登记记表食品安全全设施设

48、设备：序号设备名称称数量位置备注保证申明明申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本人（单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由此此产生的的一切后后果。申请人签签字（盖盖章）： 法法定代表表人（负负责人或或业主）签字：年 月 日委托书兹委托（代表或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理（名称称）的食品经经营许可可证申申请相关关手续。委托事项项及权限限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意

49、意领取食品经经营许可可证和和有关文文书；5、其他他委托事事项及权权限（请请详细注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人签字字：委托代理理人联系系方式：固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章：年月月日日备注：11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章；申请人人是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限，由委托托人选择择“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5项项按授权权内容自自行填写写。（指定代代表或委委托代理理人身份份证明复复印件粘粘贴处）A.3-2食食品经营营许可证证延续续审核意意见表食品经经营许可可证延延续审核核意见

50、表表经营者名名称社会信用用代码（身份证证号码）法定代表表人（负负责人）住 所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码经营场所所省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码仓库地址址（如有有）省(区/市)市市(区/州/盟盟)县(区)乡乡（镇/街道）村（路路/弄）门牌号号码主体业态态经营项目目是否举行行听证是 否听证举行行日期听证结论论是否现场场核查是 否现场核查查日期现场核查查负责人人核查结论论受理意见见受理人员员签字： 年月日审查意见见审查人员员签字： 年月日核准意见见审核人员员签字：年月月日日审批人员员签字：年月月日

51、日日常监督督管理机机构日常监督督管理人人员备注A.3-3核发发食品品经营许许可证延续情情况登记记表核发食食品经营营许可证证延续续情况登登记表发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副 本份份。领取人签签字（盖盖章）： 年 月 日日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注A.4-1食食品经营营许可证证补证证申请书书NO：食品经经营许可可证补补证申请请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和

52、反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者委托代代理人签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证补补证申请请书；食品经营营许可证证遗失的的，申请请人应当当提交在在县级以以上地方方食品药药品监督督管理部部门网站站或

53、者其其他县级级以上主主要媒体体上刊登登遗失公公告的材材料；食食品经营营许可证证损坏的的，应当当提交损损坏的食食品经营营许可证证原件。食品经经营许可可证补补证申请请表经营者名名称许可证编编号联系电话话补证类型型正本 副本副本补证证数量申请补证证原因食品经经营许可可证遗失失食品经经营许可可证损坏坏如食品经经营许可可证遗失失，请填填写：公告报刊刊名称公告日期期保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 指指定

54、代表表或委托托代理人人签字： 年 月 日日 年年 月 日委托书兹委托（代表或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理（名称称）的食品经经营许可可证申申请相关关手续。委托事项项及权限限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食品经经营许可可证和和有关文文书；5、其他他委托事事项及权权限（请请详细注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人签字字：委托代理理人联系系方式：固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章：年月月日日

55、备注：11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章；申请人人是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限，由委托托人选择择“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5项项按授权权内容自自行填写写。（指定代代表或委委托代理理人身份份证明复复印件粘粘贴处）A.4-2食食品经营营许可证证补证证审核意意见表食品经经营许可可证补补证审核核意见表表经营者名名称许可证编编号申请补证证原因受理意见见受理人员员签字： 年 月月 日核准意见见审核人员员签字：年 月 日审批人员员签字： 年 月 日日常监督督管理机机构日常监督督管理人人员备注A.4-3核发发食品品经营许许可

56、证补证情况登登记表核发食食品经营营许可证证补证证情况登登记表发证人员员签字发证日期期年年 月 日领取许可可证情况况本人领取取了许可可证正本本1份，副本 份。领取人签签字（盖盖章）： 年年 月 日领取人身身份证复复印件粘粘贴处备注A.5-1食食品经营营许可证证注销销申请书书NO：食品经经营许可可证注注销申请请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的

57、申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸纸。5、填写写申请书书应当字字迹工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。附申报资资料资料名称称食品经经营许可可证注注销申请请书食品经经营许可可证正正本、副副本与注销食食品经营营许可证证有关的的其他材材料食品经经营许可可证注注销申请请表经营者名名称许可证编编号申请人联系电话话注销许可可原因保证申

58、明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并承担担由此产产生的一一切后果果。申请人签签字（盖盖章）： 指指定代表表或委托托代理人人签字： 年 月 日日 年年 月 日委托书兹委托（代表或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理（名称称）的食品经经营许可可证申申请相关关手续。委托事项项及权限限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；

59、4、同同意不同意意领取食品经经营许可可证和和有关文文书；5、其他他委托事事项及权权限（请请详细注注明）：委托的期期限：自自年月日至年月日委托代理理人签字字：委托代理理人联系系方式：固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章：年月月日日备注：11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章；申请人人是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限，由委托托人选择择“同意意”或“不同意意”，并并在中中打；第5项项按授权权内容自自行填写写。（指定代代表或委委托代理理人身份份证明复复印件粘粘贴处）A.5-2食食品经营营许可证证注销销审核意意见表食品经经营许可可证

60、注注销审核核意见表表经营者名名称许可证编编号法定代表表人（负负责人）注销许可可原因受理意见见受理人员员签字： 年 月 日核准意见见审核人员员签字：年 月月 日审批人员员签字：年 月月 备注A.6-1食品品经营许许可业务务退回申申请书NO：食品经营营许可业业务退回回申请书书经营者名名称（盖盖章）：申请日期期： 年年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并对申申请材料料的真实实性、有有效性、合法性性负责。3、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当是原原件，如如需