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文档简介

XX限制类医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称 技术名称 联系人姓名 职务 电话 手机 电子电子邮箱 执业许可证核发单位 评估日期 （单位公章）填表说明1.医疗机构需严格按照表格要求填写。2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。3.自我评估报告内容应根据相应的医疗技术规范核查评估。医疗机构名称机 构 类 别机 构 性 质机 构 等 级开展技术名称开展地址自我评估情况是/否符合相关技术规范一、医疗机构的基本情况符合不符合二、人员配置情况符合不符合三、技术管理情况符合不符合四、人员培训情况符合不符合五、其他情况符合不符合项目负责人的资质情况姓 名性 别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学 历学 位专 业 执业范围工作年限相应技术工作年限职 称获得职称时间1.从事申请技术专业诊疗工作经历2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况其 他近三年内是否发生重大医疗事故：是 否 本机构医疗技术临床应用管理部门意见论证结论：符合技术规范 不符合技术规范 负责人（签名） 单位公章 年 月 日本机构医学伦理委员会结论意见论证结论：符合技术规范 不符合技术规范 负责人（签名）单位公章 年 月 日医疗机构意见评估结论 合格

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