肝硬化消化内科诊疗常规

1、肝硬化消化内科诊疗常规 【诊断要点】 （一）病史采集1详细询问患者有无慢性肝病病史。如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。2仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。 （二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。 （三）辅助检查 1血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及

2、尿胆原增加。 3肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度XX。 4免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性； 5超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。7食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫

3、蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐； 9肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。 （四）诊断与鉴别诊断 1肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 鉴别诊断 1早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合

4、征等鉴别。 3肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。 【治疗原则】 1一般治疗：休息，禁酒，高热低脂饮食；有亚临床肝性脑病者控制蛋白。 2营养支持治疗：失代偿期肝硬化均存在不同程度的营养不良，应积极纠正营养不良状况。 3病因治疗：病因治疗是肝硬化治疗的最重要环节之一，阻断和延缓肝病的进行性发展，将彻底改变慢性肝病的预后。慢性血吸虫病抗蠕虫治疗，吡喹酮0.4 tid 3天；乙型肝炎肝病活动时，抗病毒治疗：IFN - alpha， lamivudine，Adefovir等；HCV抗病毒治疗IFN+病毒唑。 4抗

5、纤维化：是近二十年来的重大进展，是针对肝纤维化病理过程的重要治疗方法。常用的药物有秋水仙碱1mg qd；IFN-gamma;中药。 5维护肝功能：还原型谷胺甘肽、甘利欣、美能等，可作为辅助治疗方法，中医药对保护肝细胞具有独特而神奇功效，应予高度重视。 6控制门脉高压：心得安10mg-30mg tid;心痛定10mg q8h; 7腹水治疗 a）卧床休息，大量腹水患者半卧床休息，可增加肺活量，增加肾血流量，有利利尿； b）记录24小时出入液量及体重； c）保持床铺平整，下垂部位应注意防止褥疮发生。 d）限制水钠的摄入，特别是水的摄入，以少于1000ml/天为宜； e）利尿治疗：螺内酯，120mg/

6、日，分1-3次给药；并根据钠钾的比值调整，最大剂量以480mg/日为宜；呋塞米20-40mg/日，依反应情况，调整用药量，大量腹水者，初期以静脉给药为宜，便于观察其效果及调整剂量。利尿剂可单独或联合应用。单用时宜首选螺内酯等保钾性利尿剂，宜应注意单一保钾利尿剂致高血钾。 f）血清蛋白低，利尿剂效果欠佳者，可予适量白蛋白（10- 60g/日）静滴后，再加用呋塞米20-40mg静注。 曲渗透性利尿剂甘露醇与山梨醇能从肾小球滤过，引起渗透性利尿，增加水的排出量，可用20%甘露醇溶液250ml或山梨醇溶液250ml静滴。 h）放腹水及补充蛋白疗法对难洎性腹水，每日放4000- 6000ml腹水，并补充409白蛋白，至腹水消失。 i）腹水超滤回输于2-3小时内放出腹水5000ml，经超滤浓缩至500 -1000ml后从静脉加输给患者。 j）其它，可选如介入TIPSS手术治疗等。 8治疗并发症：肝硬化治疗重点之一，预防和治疗相应的并发症常是住院患者的首要任务。 继发感染的治疗：根据病原，分别使用不同的抗生素，并加强支持治疗；对细菌性感染，首选喹诺酮和三代头孢治疗。 10.肝移植：对于失代偿肝硬化，肝移植已成为有效的治疗方法和手段。 【疗