城乡居民大病保险政策解读课件

1、关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见政策解读前言 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见于2012年8月30日由六部委（国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会）联合发布，这是针对“十二五期间”深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案中“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平”的具体指导意见。 指导意见明确了城乡居民大病保险的定义、工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等内容，为商业保险机构参与城乡居民大病保险提供了清晰的指引。目录1.政策解读2.业务的可行性1.政策解读（1）“城乡居民大病保险”定义： 城乡居民大病保险，是在基本医疗保

2、障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。解读：城乡居民大病保险在我国医疗保险体系中属第二层次-补充医疗保险的范畴。第一层：基本医疗保障第二层：补充医疗保险第三层：商业医疗保险根据个人意愿购买的商业医疗保险，提供更加全面的医疗费用保障，如康健华安、康健华贵、康健华佑。和基本医疗挂钩，起补充作用，如大额互助医疗、企业补充医疗、城乡居民大病保险。包括城镇职工基本医疗、公费医疗、城镇居民基本医疗、新农合和医疗救助，以“低水平、广覆盖”为特点。按保障水平分层1.政策解读（2）基本原则：以人为

3、本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新。解读： 1.大病保险应考虑到当地基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等发展情况，发挥各项制度之间的协同互补作用。 2.政府负责政策制定、筹资管理和监管指导，具体的承办机构是具有专业优势的商业保险机构。 3.大病风险由政府、个人和保险机构共同分担；强化当年收支平衡原则，合理测算、稳妥起步，实现可持续发展。大病医疗费用由政府、个人和保险机构各分担一部分，这种风险共担机制可有效控制过度医疗风险。 4.国家仅确定基本原则，具体开展大病保险的方案由地方政府制定。1.政策解读（4）保障内容 保障对象：城镇居民医保、新农合的参保（合）人

4、保障范围：参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 保障水平：合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。解读：1.城镇居民基本医疗和新农合的参保人主要是农村人员、城镇非离退休老人、少儿、自由职业者等，基本属于大众及大众偏下人群，人群基数大，但支付能力有限。 2.城乡居民大病保险是根据参保人时间发生的医疗费用确定是否符合大病保险的保障范畴，对参保人发生的大额医疗费用进行补偿，属于费用补偿型医疗保险。1.政策解读（5）承办方式 采用向商业保险机构购买大病保险的

5、方式。由政府制定基本政策要求。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。 招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年，要遵循收支平衡、保本微利的原则。 解读：1.保险公司参与医疗保险的方式有两种，一是收取保费、以保险合同承担风险保障责任，二是收取委托管理费、以委托管理合同承担基金管理责任；大病保险采用保险合同的形式，由保险公司承担经营风险，属第一种方式。2.大病保险遵循保本微利的原则，业务的盈利水平不会很高；合作期限至少3年，可以为公司带来较为稳定的现金流。2.业务的可行

6、性（1）机遇与风险并存机遇风险1.同政府合作的两面性通过此项业务，和当地政府形成良好的合作关系，为其他业务的发展奠定良基础。政策风险，即国家出台新的不利于保险公司的法律法规；政府信用风险，即不履行合约。2.对公司的影响通过提供优质服务以及政府在当地的影响力，提升公司的品牌知名度，树立正面的企业形象。参保人大多属于大众及大众偏下人群，支付能力有限，对其他业务的带动作用有待观察。3.对产品开发的影响可以考虑使用现有产品法人产品进行此项业务的承接，增加现有产品的销售量。需观察各地政府制定的基本政策，如果差异化较大，则需新开发具有灵活度的配套产品。4.盈利性分析遵循“保本微利”的原则，政府通过预测当年

7、支出确定筹资水平，利润低但较为稳定。需要建立专业管理团队，前期会有较大的人员、系统开发投入，可能会导致前期实际亏损。2.业务的可行性（2）可先行试点，待经验成熟后逐步推广 已有分公司主动咨询此类业务，并表现出较高热情，如新疆、黑龙江、陕西、吉林、广东、甘肃等分公司； 此类业务和公司现有产品可以协同发展，我国的保险密度和保险深度远低于发达国家，说明国民保险意识不足，新政有助于提高民众保障意识，对公司高价值定额给付型长期疾病险有积极促进作用； 具有一定的品牌宣传效应，可以提升公司在当地的品牌知名度，进而带动其他产品的销售； 考虑到业务可能带来的风险，可以有选择的在部分机构进行试点工作，根据试点实际运营结果评估此业务的价值及风险； 相应的配套产品，需要根据试点机构提出的具体需求进行评估，确定是否要开发新产品进行配套。2.业务的可行性（3）规模预测 瑞士再保险：预测此项政策给保险公司带来的直接业务规模200-300亿，如果考虑到对其他产品的带动作用，对保险业整体业务规模的推动大约为600-800亿。 说明： 根据2010年中国卫生统计年鉴，截止到2009年年底，新农合的参合人数为8.33亿人，城镇居民基本医疗的参保人数为1.81亿。总参保(合)人数超过1