免疫案例分析 演示文稿课件

1、ANCA结果阳性反而救了患者的性命李云红案例经过 一位73岁的退休在家的男性教师，患慢性支气管炎，算是职业病了。发热、乏力一周，因加重伴气促1天后入住呼吸科病房，开始以“慢性支气管炎急性发作”进行治疗。X线胸片提示左下肺感染，白细胞总数增高，中性粒细胞百分比显著增高，予以抗感染治疗。过一两天，医生发现患者出现一些新的临床症状且原有的一些症状加重。患者开始出现腹泻，粪便隐血阳性。肾功能从轻度异常迅速恶化成了肾衰竭，血尿素氮17.0mmol/L,肌酐707.0umol/L。转入肾内科进行血透治疗。做肾穿刺活检，提示肾脏肾小球毛细血管充血扩张及间质有较多炎性细胞浸润等。肾内科会诊，提出肾活检提示血管

2、炎的存在，抗核抗体阴性，需要进一步做抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查。情况特殊，跟检验科沟通，能不能马上做一下。一个多小时过后，检测到p-ANCA阳性。于是患者马上被诊断为ANCA相关性血管炎、急进性肾小球肾炎。诊断出来了，有没有救？有救，肾内科同风湿免疫科医生立即以免疫抑制剂冲击配合血液透析置换，把这个抗体清除掉，使得肾功能状况慢慢改善，不到一周，肾功能就完全正常了，患者顺利出院。随后一年多随访，肾功能完全正常、尿常规阴性、ANCA结果也一直阴性。分析与心得1.ANCA相关性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样、变化多端，大多数属疑难杂症。许多案例各有

3、独自的临床特点，把2种或者2种以上这些疾病进行区分是困难的。本案例中由于患者平时有慢性支气管炎，一开始也可能由于临床各方面的认识不足，没有引起足够的重视。患者用抗生素治疗并不能改善病况，相反肾功能进行性下降，才由肾内科联合风湿科检验科等进行明确诊断和治疗，所幸的是患者虽然到了尿毒症期，但还算及时的治疗奇迹般的挽救了性命。2.其实，ANCA相关性血管炎这类疾病在临床中的发病率并不低。对于临床上有反复上呼吸道症状、鼻炎和副鼻窦炎、肺部炎症或咳血，经抗生素治疗无效，伴有血尿、蛋白尿等肾脏损害的患者，应高度警惕此类疾病的可能。ANCA是本病诊断监测病情活动和预测复发的重要血清学指标。间接免疫荧光法被认

4、为是检测ANCA的金标准。血管炎简介血管炎是血管壁及血管周围有炎症细胞浸润，并伴有血管损伤，包括纤维素沉积、胶原纤维变性、内皮细胞及肌细胞坏死的炎症，又称脉管炎。 致病因素直接作用于血管壁引起者为原发性血管炎，在血管炎症基础上产生一定的临床症状和体征者为血管炎疾病;由邻近组织炎症病变波及血管壁引起者为继发性血管炎，只是多种组织的病理改变之一，与血管炎疾病不同。2、皮肤型变应性血管炎；红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死、溃疡、 脓疱3、系统型变应性血管炎；多脏器受累 头痛、发热、乏力、关节及肌肉疼痛 粘膜:鼻衄、咯血、便血、 肾：蛋白尿、血尿 肠道；腹痛、脂肪痢、急性胆囊炎、胰腺炎、糖尿病

5、 胸；胸腔积液 神经系统；脑血栓、瘫痪 心脏；心肌梗死、心包炎 眼部ANCA胞浆型CytoplasmiccANCA核周型peripheralpANCA非典型aANCA髓过氧化物酶MPO杀伤/膜通透性增高蛋白(BPI)蛋白酶3 PR3人类白细胞弹性蛋白酶（HLE）乳铁蛋白（LF）组织蛋白G（cathepsin G,CG）等。乙型肝炎表面抗原短期内会转阴吗？案例经过一天，笔者检测完一份肝脏外科送来的标本，正审核结果时，发现报告系统的前回结果显示患者在一周前刚做过一次检测，表面抗原、e抗原、核心抗体均阳性，表明是急性乙型肝炎。而一周后的检测结果却变成了表面抗原阴性，而表面抗体、e抗体，核心抗体均阳性

6、，表明是乙型肝炎慢性恢复期。两次结果差异如此之大，整个检测过程是完全符合操作规程的。到底错在哪里呢？笔者不由得对检测的标本产生了怀疑，难道是标本错了？于是，笔者给临床医生打电话。谁知医生听到检测结果后，反而很高兴说这正是他们所需要的理想结果。原来这个患者进行了肝脏移植手术，手术后如果出现这样的情况，是最佳的治疗效果。类似的情况又出现在一份感染科的标本中。该患者十天前曾检测过，结果表面抗原、e抗原、核心抗体均阳性。而10天后的检测结果变成了表面抗原阴性， e抗体、核心抗体阳性，也就是四五阳性。在给临床医生打电话询问后才知道，在乙型肝炎急性发作的情况下，可以通过抗病毒和保肝治疗，使得乙型肝炎表面抗

7、原转阴。通过两次沟通后，笔者对表面抗原又有了新的认识，此后遇到肝脏外科和感染科送检的标本转阴的情况就不觉得奇怪了。乙型肝炎表面抗原在HBV感染者血清中出现最早，滴度高，是乙肝早期诊断的重要标志。典型的急性乙肝于潜伏期先出现表面抗原，经2-6周才出现症状和体征。多数患者急性期表面抗原在血清中持续6个月甚至以上者居多，常发展为慢性肝炎。表面抗原除见于急性肝炎外，尚可在表面抗原携带者、慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌患者中检测到。通常认为表面抗原阳性转阴的时间很长或可能性很小。随着医学科学的迅速发展，医疗技术不断更新，肝移植、抗病毒保肝等治疗使表面抗原转阴成为可能。 序号 HbsAg HbsAb H

8、beAg HbeAb HBcAb 9种常见模式 1-过去和现在未感染过HBV。 1-30% 2-+（1）既往感染未能测出抗-HBs；（2）恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；（3）无症状HBsAg携带着。 5-10% 3-+（1）既往感染过HBV；（2）急性HBV感染恢复期； （3）少数标本仍有传染性。 HBV感染已过；抗HBs出现前的窗口期 2-10% 4-+-（1）注射过乙肝苗有免疫；（2）既往感染；假阳性 1-6% 5-+-+急性HBV感染后康复。 0.5-5% 6+-+（1）急性HBV感染；（2）慢性HBsAg携带者；（3）传染性弱。 10-15% 7-+-+既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。 5-15% 8+-+（1）急性HBV感染趋向恢复；（2）慢性HBsAg携带者； （3）传染性弱。即俗称的“小三阳”。 5-10% 9+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制