心衰的评定与治疗

1、慢性心衰的诊断与治疗CAC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变；有心脏结构性病变，但从未出现心力衰竭症状；过去或目前有心衰症状并有心脏结构 病变；终末期病人，需要特殊治疗(机械循环装置，持续静脉使用正性肌力药, 心脏移植或临终关怀)。此分级方法是纽约心脏病协会(NYHA)l功能分级方法的补充，而不是替 代(不包括急性心衰及儿童心力衰竭)。一、心力衰竭的概念1心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充 盈或射血能力结果。心力衰

2、竭作为临床综合征的特点呼吸困难乏力运动耐量受限体液潴留肺淤血夕卜周水肿舒张功能障碍收缩功能障碍或同时存在收缩和舒张功能障碍心力衰竭是一种症状性疾病，许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小：低的射血分数一可无明显症状正常射血分数一可出现严重症状收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因：心室舒张不良瓣膜返流心包限制右心室功能非心脏因素：运动耐量外周血管功能 骨骼肌生理情况 肺功能心力衰竭是一种不断发展的疾病，左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点：左室几何形状发生变化心脏扩大肥厚渐变成球形心肌重塑过程加速心室重塑进程的因素：循环和组织中的去甲肾上腺素血管紧张素醛固酮内皮素血管加

3、压素和细胞因子作用环节：通过增加血管的血流动力学张力对心脏细胞的直接毒性作用，刺激心肌纤维化二、心力衰竭的临床评定尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改 善预后有重要意义。1心脏病性质及程度判断；收缩期心衰的临床表现：左室增大，左室收缩末期容量增加左室射血分数(LVET芹40%有基础心脏病史；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿:等症状。询问病史，体格检查判断病因发现弓1起心力衰竭或加重心衰的系统疾病二维超声心动图(2DE)孔了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及血管结构。b.区分心功能不全的类型：LVET40%则为左室收缩功能不全。了解心脏内径、室壁厚度、室壁运动。d左

4、室内径LVET及左室舒张末期容量(LVEDV)左室收缩末期容量(LVESV)预后判断最佳指标LVETV1 (左室收缩末期容量指数)达45ml E的冠心病患者，死亡率增加三倍核素心室造影，核素心脏灌注显象前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。x-rayECG冠状动脉造影存活心肌的评估：可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)：刺激心肌收缩力储备,敏 感性80%-85%,特异性85%(为首选)核素心肌灌注显象：SPECT正电子发射断层摄影(PET)心肌活检2心功能不全的性质和程度判断病史采

5、集。NYHA心功能分级。心衰患者的LVEF与症状并非完全一致运动试验：6min步行距离300m提示预后不良液体潴留及其严重程度判断液体潴留与心衰症状、活动耐量并非平行(1)临床体征：颈V充盈，肝颈反流征，肝肿大，肺部罗音，下肢浮肿等(2施期内体重增加。液体潴留可减低ACEI作用，增加8受体阻滞剂风险其它生理功能评价有创血流动力学检查，心导管检查。Holter 检查。心钠肽(ANP)检查脑钠肽(BNP)检查慢性心衰时，ANP、BNP均升高血浆ANP、BNP正常者可排除心衰诊断有文献报导BNP诊断心衰敏感性特异性阴性预测值阳性预测值97%84%97%70%血浆ANP、BNP正常者可排除心衰诊断预后

6、评价射血分数：对症状轻的病人可估计生存率ANP、BNP可评估预后6心衰的发展分为4个阶段阶段描述举例A病人处于发展为心力衰 竭的高度危险中。尚无心包，心 肌或心脏血管的结构或功能异 常，从未出现心力衰竭的症状和 体征。高血压，冠状动脉疾病， 糖尿病，有使用心脏毒性药物治疗 史或酒精滥用史，风湿热病史，心 肌病家族史。B病人有导致心力衰竭的心脏 结构异常，但从未出现心力衰竭 症状或体征左室肥厚或纤维化，左室扩张 或收缩力减弱，无症状的瓣膜疾 病，曾发生心肌梗死。C病人有结构性心脏病并心力 衰竭症状左室收缩功能不良所致的呼 吸困难或乏力，曾经出现心力衰竭 症状而经治疗症状消失的病人。D病人有严重的

7、结构性心脏 疾病，尽管经过充分的治疗，仍 在休息时有明显的心力衰竭症 状，需要特殊治疗。因心力衰竭反复住院的病人并且 不能安全出院，住院等待心脏移植 的病人，在家持续接受静脉输液治 疗以缓解症状或使用机械辅助循 环设备，接受心力衰竭临终关怀的 病人。三、控制措施有发展为左室功能不全高度危险的病人1、控制危险因素：高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等控制对心脏的损害(化疗，放疗，烟，酒等)2、早期发现心室功能不全左室功能不全而没有症状预防心血管事件如心梗患者尽早使用ACEI、B阻滞剂控制心律失常，恢复窦率严重瓣膜病者尽早瓣膜置换等（三）有症状左室功能不全的病人1、一般措施限盐运动量适当避免三种药物的应

8、用：抗心律失常药（胺碘酮除外）钙拮抗剂（氨氯地平除外）非甾体抗炎药（降低ACEI及利尿剂的疗效）血钾浓度控制避免血钾进入5.2-5.5mmol/L防止感染利尿剂心衰治疗的基石慢性心衰与水钠潴留：机体的总钠量比正常增加5%-40%水分增加5%-45%总钾量减少5%-20%，心衰患者肾脏钠潴留是由于被激活的抗利尿素 心房钠肽及肾脏前列腺素的利 钠作用2、ACEI作为心衰治疗的基础和首选药物地位适应症：所有左室收缩功能不全患者。EF40%，轻、中、重度 CHF。禁忌症：威胁生命的不良反应:声带水肿 无尿性肾衰孕妇可能致胎儿畸形显著低血压：SBP5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄3、B受体阻滞剂心衰治疗概念的转变：B受体阻滞剂的常规应用从短期血液动力学/药理学措施转为长期生物学效应，即修复性策略。临床常用B受体阻滞剂的分类：a、非选择性B1、B2受体阻滞剂：普萘洛尔b、选择性B1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔以兼存B1、B2和a 1受体的阻滞剂:卡维地洛美托洛尔B1/B2的选择性约75倍比索洛尔B1/B2的选择性约120倍卡维地洛B1/B2的选择性约7倍B