正、患者安全十大目标执行措施

1、成都沙河河堡医院院患者安全全目标实实施方案案为认真落落实卫生生部患者者安全十十大目标标，保障障患者安安全，提提高医疗疗质量，根据医医院临床床工作实实际，特特制定本本实施方方案：一、指导导思想通过落实实患者者安全十十大目标标活动动，提高高我院医医务人员员的安全全意识，健全规规章制度度和措施施，进一一步落实实医患沟沟通和查查对制度度，改进进医院管管理模式式，提高高医疗服服务质量量。二、工作作目标严格贯彻彻落实卫卫生部患患者安全全十大目目标，提提高医疗疗质量，有效防防范风险险，消除除医疗护护理隐患患，更好好地保障障患者和和医务人人员健康康安全。成立实施施安全管管理工作作领导小小组，成成员组成成如下：

2、组长：汪汪斌副组长：陈自力力、彭清清、代秀秀英成员：彭彭增富、高兴福福、刘萍萍、邓承承、马龙龙兴、刘刘湟清、方志红红、邱彬彬、韩宜宜、郑国国清、宋宋玉娟、邱霞、刘世林林、李红红霞、刘刘祖琴、叶万华华、陈忠忠国三、具体体目标（一）、严格执执行查对对制度，提高医医务人员员对患者者身份识识别的准准确性；（二）、保证用用药的安安全；（三）、建立与与完善在在特殊下下医务人人员之间间的有效效沟通，做到正正确执行行嘱；（四）、建立临临床实验验室“危危机值”报告制制度；（五）、严格防防止手术术患者、部位及及术式错错误的发发生；（六）、清洁的的医疗，符合医医院感染染控制的的基本要要求；（七）、防范与与减少患患者

3、跌倒倒事件的的发生；（八）、防范与与减少患患者压疮疮的发生生；（九）、鼓励主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件；（十）、鼓励患患者参与与医疗安安全；四、主要要措施目标一：严格执执行查对对制度，提高医医务人员员对患者者身份识识别的准准确性。1、在标标本采集集、给药药或输血血前等给给类诊疗疗活动前前，必须须严格执执行查对对制度，应至少少同时使使用2种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁止仅仅以房间间或床号号作为识识别的唯唯一依据据）。2、实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，实施施者应亲亲自与患患者（或或家属）沟通，作为最最后确认认的手段段，以确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作

4、。3、关键键流程：急诊与与病房、手术室室、ICCU之间间流程；手术（麻醉）室与病病房、IICU之之间；产产房与病病房之间间流程中中患者识识别措施施。患者身份份识别制制度与程程序1、医护护人员在在各类诊诊疗活动动中，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用姓姓名、性性别、床床号3种方法法确认患患者身份份。2、病情情危重、意识障障碍、新新生儿、围手术术期患者者必须按按规定使使用“腕腕带”标标识。3、护士士在为病病人使用用“腕带带”标识识时，实实行双核核对。4、有创创治疗活活动、标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食前前，医护护人员应应让患者者或家属属陈述患患者姓名名，确认

5、认患者身身份。5、在诊诊疗活动动前，实实施者必必须亲自自与患者者或其家家属进行行沟通，严格执执行查对对制度，保证对对患者实实施正确确的操作作。6、手术术病人在在转运交交接过程程中，必必须有患患者身份份识别的的如下具具体措施施：（1）手手术病人人进入手手术室前前，由病病房护士士给患者者使用“腕带”标识，写清病病人床号号、姓名名、性别别、住院院号、科科别、血血型后，与手术术室护士士交接并并填写病病房与手手术室对对接单，无误后后方可进进入手术术室。（2）围围手术期期患者“腕带”使用时时间必须须依据护护理部规规定，即即手术前前一日开开始使用用，手术术后病情情危重期期间使用用（直至至改为二二级护理理），

6、手手术后病病情稳定定使用三三日，结结束后由由病房负负责护士士核对后后取下。7、急诊诊、病房房、产房房、手术术室、IICU之之间患者者识别，必须有有患者身身份识别别的如下下具体措措施：（1）急急诊科重重危病人人转科：由医务务人员护护送，确确保搬运运安全；出示病病人在急急诊就诊诊的复写写病例、入院病病例；认认真与科科室护士士交接，内容包包括病人人一般资资料、病病情、置置管情况况、特殊殊情况等等，并填填写急诊诊科危重重病人转转接记录录单，无无误后方方可离开开。（2）门门诊急诊诊病人与与ICUU、手术术室、病病房转接接病人：由医务务人员护护送，确确保搬运运安全；出示病病人在急急诊就诊诊的复写写病例、入

7、院病病例；认认真与科科室护士士交接，内容包包括患者者自然情情况、生生命体征征、意识识状况、皮肤完完整情况况、出血血情况、引流情情况等，填写门门诊急诊诊病人与与ICUU、手术术室、病病房对接接记录单单，无误误后方可可离开。（3）病病房与手手术室转转接病人人：病房房护士认认真查对对，做好好手术前前准备；认真与与手术室室护士进进行交接接，内容容包括：床号、姓名、手术名名称、生生命体征征、手术术前准备备、药物物情况等等，并填填写病房房与手术术室病人人对接记记录单。（4）手手术室与与病房转转接病人人：手术术后，手手术室护护士仍应应按识别别卡与病病区做好好病情、药品及及物品的的交接，填写手手术室与与病房病

8、病人对接接记录单单，无误误后方可可离开。（5）病病房与IICU转转接病人人：由医医务人员员负责转转送，保保证搬运运安全；病房护护士认真真交接，内容包包括：意意识、瞳瞳孔、生生命体征征、输液液、各种种引流、皮肤完完整情况况等，填填写病房房病人与与ICUU对接记记录单，无误后后方可离离开。（6）病病房与产产房转接接病人：病房护护士认真真交接，内容包包括：病病人一般般资料、子宫收收缩情况况、会阴阴准备情情况、胎胎心音、药品、并发症症等，填填写病房房与产房房病人对对接记录录单，无无误后方方可离开开。（7）产产房与病病房转接接病人：产房护护士认真真交接，内容包包括：分分娩情况况、会阴阴情况、子宫收收缩情

9、况况、药品品应用情情况、新新生儿情情况等，填写产产房与病病房病人人对接记记录单。（8）导导管室与与病房转转接病人人：由医医务人员员护送，保证搬搬运安全全；导管管室护士士认真交交接，内内容包括括：病人人自然情情况、术术式、穿穿刺部位位、鞘管管、止血血方式、意识等等，填写写导管室室与病房房病人对对接记录录单。查对制度度一、临床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2、执行行医嘱时时要进行行“三查查七对”，摆药药后查，服药、注射；处置前前查，服服药、注注射；处处置后查查，对床床号、姓姓名和服服药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法

10、。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限制药药时要经经过反复复核对，静脉给给药时要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。输输液、输输血前需需经两人人查对，无误后后，方可可输入；输液与与输血时时须注意意观察，保证安安全。二、手术术室1、接病病员时，要查对对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名名称、术术前用药药。2、手术术前，必必须检查查姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要

11、在术前前与缝合合前清点点所有下下敷料和和器械数数。三、药房房1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时查对对药名、规格、剂量、用法与与处方内内容是否否相符，查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品是否否变质，是否超超过有效效期；插插队姓名名、年龄龄，并交交代用法法及注意意事项。四、检验验科1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、床号、标本数数量和质质量。3、检查查后，查查对目的的、结果果。4、收报报告时，查对科科别，病病房。目标二：严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程

12、序，做到正正确执行行医嘱。1、正确确执行医医嘱，不不使用口口头或点点电话知知的医嘱嘱。2、只有有在对危危重症患患者紧急急抢救的的特殊情情况下，对医师师下达的的口头临临时医嘱嘱、护士士应向医医生重述述，在执执行时实实施双重重检查。3、接获获口头或或电话通通知的患患者“危危急值”或其他他重要的的检验结结果时，接获者者必须规规范，完完整地记记录检验验结果和和报告者者的姓名名与电话话，进行行复述确确认无误误后方可可提供医医师使用用。紧急情况况下的口口头医嘱嘱制度与与执行流流程一、紧急急情况下下的口头头医嘱制制度1、在非非抢救情情况下，护士不不得执行行口头医医嘱及电电话通知知的医嘱嘱。2、在危危重抢救救

13、过程中中，医生生可以下下达口头头医嘱，护士执执行前需需重复一一遍，得得到医生生确认后后方可执执行。开开立口头头医嘱的的医师必必须是患患者的管管床医师师或现场场抢救职职称最高高、年资资最长的的医师。3、在执执行口头头医嘱给给药时，需请下下达医嘱嘱者再次次核对药药物名称称，剂量量及给药药途径，以确保保用药安安全。4、抢救救结束应应请医生生及时书书面补记记所下达达的口头头医嘱用用药。5、在接接获电话话医嘱或或重要检检验结果果时，接接听回事事需对医医嘱内容容或检验验结果进进行重述述，确认认无误后后方可记记录和执执行。6、对擅擅自执行行口头医医嘱行为为视为违违规，一一经发现现将予严严肃处理理。二、口头头

14、医嘱执执行流程程患者发生生急危重重症需立立即抢救救医师开立立口头医医嘱护士重复复医师确认认无误执行医嘱嘱抢救结束束，补记记书面医医嘱口头（电电话）通通知患者者“危急急值”或其它它重要检检验结果果制度与与程序为进一步步规范口口头或电电话通知知患者“危急值值”或其其它重要要检验结结果管理理，贯彻彻落实危危急值报报告制度度，特执执行本制制度与程程序。一、各床床科室包包括医技技科室必必须建立立危急急值报告告记录登登记本，眉栏栏内容：日期、患者姓姓名、病病区、床床号、住住院病历历号、项项目名称称及危急急值、报报告者的的姓名及及联系电电话、接接电话的的签名、被通知知的医师师的时间间、姓名名等。二、当班班人

15、员接接获的口口头或电电话通知知的“危危急值”以及其其它重要要检验、检查结结果时，接获者者必须规规范、完完整的记记录检验验检查结结果和报报告者的的姓名。三、“危危急值”接获登登记后必必须立即即通知相相关医师师，记录录通知时时间与医医师姓名名。四、医师师获取“危急值值”报告告后，及及时报告告上级医医师，并并积极对对患者进进行有效效救治。五、各科科室妥善善保管危急值值报告记记录登记记本。三、严格格执行手手术安全全核查制制度和流流程，防防止手术术患者、手术部部位及术术式错误误。1建立与与实施手手术前确确认制度度与程序序，有交交接核查查表，以以确认手手术必须须的文件件资料与与物品（如病历历、影象象资料、

16、术中特特殊用药药等）均均以备妥妥。2建立术术前由手手术医师师在手术术部位作作标识的的即刻停停制度与与规范，并主动动邀请患患者参与与认定，避免错错误的部部位、错错误的病病人、实实施错误误的手术术。手术安全全核查制制度一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方（以下下简称三三方），分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，共同对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。二、本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作可可参照执执行。三、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。四、手术术

17、安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。五、实施施手术安安全核查查的内容容及流程程。（一）麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。（二）手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并确认认风险

18、预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。（三）患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。（四）三三方确认认后分别别在手手术安全全核查表表上签签名。六、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术中中用药、输血的的核查：由麻醉醉医师或或手术医医师根据据情况需需要下

19、达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师共同核核查。八、住院院患者手术安安全核查查表应应归入病病历中保保管，非非住院患患者手手术安全全核查表表由手手术室负负责保存存一年。九、手术术科室、麻醉科科与手术术室的负负责人是是本科室室实施手手术安全全核查制制度的第第一责任任人。十、医疗疗机构相相关职能能部门应应加强对对本机构构手术安安全核查查制度实实施情况况的监督督与管理理，提出出持续改改进的措措施并加加以落实实。手术确认认制度一、接患患者之前前，手术术室护士士与病房房护士查查对：手手术室护护士依据据手术通通知单及及核查本本到病区区护士站站和病房房护士查查对病人人病历，包括病病人姓

20、名名、性别别、年龄龄、病案案号、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、术前医医嘱执行行情况、药物、医学影影像资料料等。二二、手术术通知单单与病历历核对无无误后，手术室室护士与与病区护护士共同同到病房房，行自自我介绍绍后，与与病人共共同核对对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名名称、手手术部位位、手术术时间、腕带等等信息确确认，同同时检查查各项术术前准备备情况（备皮质质量、是是否更衣衣、有无无假牙、贵重物物品等），携带带腹带及及X光片等等用物，确认无无误后病病房护士士在手术术病人核核对本上上签名，根据病病情用平平车接患患者入手手术室。三、接入入手术室室后，在在半限区区交巡回回护士共共同核对对病区、床

21、号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名名称、手手术部位位、手术术时间、腕带。戴帽后后进入手手术间。四、入手手术间后后由麻醉醉医生再再次查对对上述内内容。五、麻醉醉之前手手术医生生与麻醉醉师还必必须共同同与清醒醒的患者者交谈查查对进行行“病人人姓名、性别、年龄、手术名名称、手手术部位位”再次次的确认认。昏迷迷及神志志不清病病人应通通过“腕腕带”再再次进行行查对。六、手术术者切皮皮前：由由手术室室巡回护护士，提提请实行行手术“暂停”程序，由手术术者、麻麻醉师、巡回护护士、病病人（清清醒的病病人）进进行四方方核对，确认无无误后方方可手术术。手术确认认工作流流程手术室护护士根据据手术通通知单填填写手术术病

22、人核核对本持通知知单、核核对本到到病区护护办室与与病房护护士查对对手术术通知单单与病历历核对无无误检检查术前前医嘱与与用药执执行情况况与病病区护士士共同到到病房自我介介绍与与病人共共同核对对床号、姓名、年龄、性别、手术部部位、手手术名称称、手术术时间等等信息检查各各项术前前准备情情况（备备皮质量量、是否否更衣）叮嘱嘱患者取取下假牙牙、贵重重物品等等交家属属保管携带腹腹带及XX光片等等用物确认后后病房护护士在手手术病人人核对本本上签名名根据据病情用用平车接接患者入入手术室室戴帽帽交巡巡回护士士再次核核对入入手术间间后麻醉醉师查对对麻醉醉前手术术医生与与麻醉医医师查对对切皮皮前巡回回护士、手术者者

23、、麻醉醉师、病病人进行行核对确认无无误后手手术。目标四：严格执执行手卫卫生规范范，落实实医院感感染控制制的基本本要求。1、制定定并落实实医护人人员手部部卫生管管理制度度和手部部卫生实实施规范范，培植植有效、便捷的的手卫生生设备和和设施。为执行行手部卫卫生提供供必要的的保障。2、制定定并落实实医护人人员手术术操作过过程中使使用无菌菌医疗器器械规范范，手术术后的废废弃物当当遵循医医院感染染控制的的基本要要求。手卫生规规范一、科室室所有医医务人员员加强无无菌观念念和预防防医院感感染的意意识，掌掌握必要要的手卫卫生知识识，掌握握正确的的手卫生生方法，保证洗洗手与手手消毒效效果。二医务务人员在在下列情情

24、况下应应当洗手手：直接接触触病人前前后，接接触不同同病人之之间，从从同一病病人身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时，接接触特殊殊易感病病人前后后；接触病人人黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触病人血血液、体体液、分分泌物、排泄物物、伤口口敷料之之后；穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后；进行无菌菌操作前前后，处处理清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；（五）当当医务人人员的手手有可见见的污染染物或者者被病人人的血液液、体液液污染后后。三医务务人员洗洗手的方方法是：（一）采采用流动动水洗手手，使双双手充分分浸湿；（二）取取适量肥肥皂或者者皂液，均匀涂涂抹至整整个手掌掌、手背背、手指指

25、和指缝缝；（三）认认真揉搓搓双手至至少155秒钟，应注意意清洗双双手所有有皮肤，清洗指指背、指指尖和指指缝，具具体揉搓搓步骤为为：1. 掌掌心相对对，手指指并拢，相互揉揉搓；2. 手手心对于于背沿指指缝相互互揉搓，交换进进行；3. 掌掌心相对对，双手手交叉指指缝相互互揉搓；4. 右右手握住住左手大大拇指旋旋转揉搓搓，交换换进行；5. 弯弯曲手指指使关节节在另一一手掌心心旋转揉揉搓，交交换进行行；6. 将将五个手手指尖并并拢放在在另一手手掌心旋旋转揉搓搓，交换换进行；7. 必必要时增增加对手手腕的清清洗 = 1 * GB3 掌心对对掌心揉揉搓 = 2 * GB3 手指交交叉，掌掌心对手手背揉搓搓

26、 = 3 * GB3 手指交交叉，掌掌心对掌掌心揉搓搓 = 4 * GB3 双手互互握揉搓搓手指 = 5 * GB3 拇指在在掌中揉揉搓 = 6 * GB3 指尖在在掌心中中揉搓（四）在在流动水水下彻底底冲净双双手，擦擦干，取取适量护护手液护护肤。四医务务人员在在下列情情况时应应当进行行手消毒毒：（一）检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；（二）出出入隔离离病房、重症监监护病房房、烧伤伤病房、新生儿儿重症病病房和传传染病病病房等医医院感染染重点部部门前后后；（三）接接触具有有传染性性的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染的的物品后后；（四）双双手直接接为传

27、染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病人污污染物之之后；（五）需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。五医务务人员手手被感染染性污染染物以及及直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病病人污污染物之之后，应应当先用用流动水水冲净，然后使使用手消消毒剂消消毒双手手。六医务务人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套，戴手套套前后应应当洗手手。一次次性无菌菌手套不不得重复复使用。七手卫卫生应达达到如下下要求：（一） I类和和II类区区域医务务人员的的手卫生生要求5cffu/ccm2。I类和III类区域域包括层层流洁净净手术室室、层流流洁净病病房、普普通手术术

28、室、产产房、普普通保护护性隔离离室、供供应室洁洁净区、烧伤病病房、重重症监护护病房等等。（二） IIII类区域域医务人人员的手手卫生要要求110cffu/ccm2。IIII类区域域包括儿儿科病房房、妇产产科检查查室、注注射室、换药室室、治疗疗室、供供应室洁洁净区、急诊室室、化验验室及各各类普通通病房和和房间等等。（三） IV类类区域医医务人员员的手卫卫生要求求155cfuu/cmm2。IV类区区域包括括感染性性疾病科科、传染染病科及及病房。各区域域工作的的医务人人员的手手，均不不得检出出致病微微生物。无菌技术术操作规规范一、环境境要清洁洁。进行行无菌技技术操作作前半小小时，须须停止清清扫地面面

29、等工作作，避免免不必要要的人群群流动，防止尘尘埃飞扬扬。治疗疗室每日日用紫外外线灯照照射消毒毒一次。二、进行行无菌操操作时，衣帽穿穿戴要整整洁。帽帽子要将将全部头头发遮盖盖，口罩罩须遮住住口鼻，并修剪剪指甲，洗手。三、无菌菌物品与与非无菌菌物品应应分别放放置，无无菌物品品不可暴暴露在空空气中，必须存存放于无无菌包或或无菌容容器内，无菌物物品一经经使用后后，必须须在经灭灭菌处理理后方可可再使用用，从无无菌容器器中取出出的物品品，虽未未使用，也不可可放回无无菌容器器内。四、无菌菌包应注注明名称称、消毒毒灭菌日日期，并并按日期期先后顺顺序排放放，以便便使用，放在固固定的地地方。无无菌包在在未被污污染

30、的情情况下，可保存存7114天，过期应应重新灭灭菌。五、取无无菌物品品时，必必须用无无菌钳（镊），无菌空空罐打开开后4小时更更换一次次。未经经消毒的的物品不不可触及及无菌物物或跨越越无菌区区。六、进行行无菌操操作时如如器械、用物疑疑有污染染或已被被污染，即不可可使用，应更换换或重新新灭菌。七、一套套无菌物物品，只只能供一一个病员员使用，以免发发生交叉叉感染。八、无菌菌物品存存放柜保保持清洁洁，除治治疗室进进行空气气消毒时时可以打打开柜门门，其他他时间应应保持关关闭状态态。一次次性医疗疗用品放放入无菌菌柜时必必须拆去去中包装装。九、各种种消毒灭灭菌剂根根据其性性能及产产品说明明与要求求配置，并按

31、要要求定时时测试浓浓度，保保证消毒毒灭菌效效果。十、所有有消毒灭灭菌物品品必须及及时标明明打开时时间，并并在规定定时限内内使用。医疗废弃弃物管理理制度为了加强强医院废废弃物的的管理，防止疾疾病传播播，保护护环境，按照国国家卫生生部颁发发的医医院废物物管理条条例和和卫生部部、环保保总局联联合颁发发的医医疗废物物管理行行政处罚罚办法，特制制定本条条例。一、医疗疗废弃物物的分类类1、使用用后的一一次性输输液管、注射器器。2、各类类敷料，使用后后不回收收的一次次性医疗疗用品，如：引引流袋、引流管管、包装装袋，以以及外科科、妇产产科使用用后的纱纱布等。3、传染染病人或或疑似病病人的生生活废物物。4、检验

32、验科、手手术室、传染科科等使用用后的一一次性皮皮管及注注射器。5、锋利利物，包包括使用用后的针针头、刀刀片、安安培、青青霉素瓶瓶等。6、病理理科切片片产生的的废弃物物。7、手术术后的医医疗废物物。8、遗传传毒性废废物包括括各种化化疗介入入药物及及相关注注射器等等。9、放射射性废物物。负责医院院废物分分类管理理的责任任人为临临床科室室护士长长或医技技科室主主任。二、医疗疗废物的的收集和和运送1、医疗疗废物和和生活废废物应严严格分类类收集，各病区区和科室室指定专专人负责责分类收收集、运运送。2、生活活废物装装入黑色色废物袋袋内，医医疗废物物第2、3、4、5、6、7、8、9条装入入黄色废废物袋内内。

33、送医医疗废物物暂存处处，488内由指定定的回收收公司回回收。3、医疗疗废物按按指定的的暂存处处存放，运送工工具和容容器专用用，每次次用后必必须消毒毒和清洁洁，用110000mg/1有效效的氯消消毒液喷喷洒消毒毒，半小小时后清清洗。4、禁止止在运送送过程中中丢弃医医疗废物物；禁止止在非贮贮存点倾倾倒、堆堆放医疗疗废物；禁止将将医疗废废物混入入生活废废物处置置。三、医疗疗废物的的处置1、行政政后勤科科负责医医疗废弃弃物的处处置，院院感科负负责业务务指导和和监督。2、生活活废物由由专人负负责运送送到指定定生活垃垃圾场填填埋。3、医疗疗废物由由专人管管理，并并送指定定处置中中心焚烧烧处理。4、医疗疗废

34、物存存放在专专用房内内，时间间不得超超过488小时，禁止医医疗废物物露天存存放。5、一次次性注射射器、输输液管、输血器器经高压压、高温温毁形后后由市卫卫生局指指定的回回收公司司处罚。6、严禁禁任何个个人和单单位转让让买卖医医疗废弃弃物。7、严格格执行医医疗废物物转移联联单制度度，实行行医疗废废物登记记制度，登记内内容应包包括数量量、时间间、种类类、处置置方法，并由经经手人签签名。8、如发发生医疗疗废物流流失、泄泄露、扩扩散时，应及时时报告上上级领导导，并要要采取减减少污染染扩散的的紧急措措施。四、加强强自身防防护医疗废弃弃物收集集、处置置的人员员要加强强防护，工作时时应戴帽帽子、口口罩，穿穿工

35、作衣衣裤和手手套。五、检查查监督行政后勤勤科应定定期对医医疗废弃弃物的分分类、收收集、运运送、处处置进行行全程监监管，相相关科室室和病区区要高度度重视予予以协作作，院感感管科负负责督促促检查和和业务指指导。目标五：提高用用药安全全。1、建立立病房药药柜内的的药品存存放、使使用、限限额、定定期检查查的规范范制度；存放毒毒、剧、麻醉药药有管理理和登记记制度，符合法法规要求求。2、病房房存放高高危药品品有规范范，不得得与其他他药物混混合存放放，高浓浓度电解解质制剂剂（包括括氯化钾钾、磷化化钾及超超过0.9%的的氯化钾钾等）肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒等等高危药药品必须须单独存存放，有有醒目标标志。3、病

36、区区药柜的的注射药药、内服服药与外外用药严严格分开开放置，有菌无无菌物品品严格分分类存放放，输液液处置用用品备用用物品、皮肤消消毒剂与与空气消消毒剂、物品消消毒剂严严格分类类分室存存放管理理。4、所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时，都有严严格的二二人核对对、签名名程序，认真遵遵循。5、在下下达与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时要注注意药物物配伍禁禁忌。6、病房房建立重重点药物物用药后后的观察察制度与与程序，医师、护师须须知晓这这些观察察制度和和程序，并能执执行。对对于新药药特殊药药品要建建立用药药前的学学习制度度。7、药师师应为门门诊患者者提供合合理用药药的方法法及用药药不良反反应

37、的服服务指导导。8、进一一步完善善输液安安全管理理制度，严把药药物配伍伍禁忌关关，控制制静脉输输液流速速，执行行对输液液病人最最高滴数数限定告告知程序序，预防防输液反反应。病区备用用药品管管理规范范一、目的的通过健全全急救备备用药品品管理制制度，使使检查制制度落实实到位，防止出出现过期期、变质质药品；避免贮贮备药品品数量过过多影响响成本控控制；防防止药物物贮存瓶瓶/盒选择择不当而而导致药药品疗效效下降；堵塞药药品管理理漏洞。二、依据据药品管管理法三、适用用范围临床科室室配“备备用药品品”审核核、检查查的管理理工作四、内容容（一）备备药品种种、基数数审核。建立合适适药品贮贮存基数数，由科科室负责

38、责人提交交备药计计划，报报医务科科和药剂剂科共同同审核，由医疗疗主管院院长签批批。各科科根据疾疾病特点点确定所所需药品品需求量量，备药药既要保保证临床床用药需需要，又又要避免免积压，（二）使使用登记记管理急救药品品的领取取、使用用要进行行登记，记录上上应清楚楚地记载载药品的的名称、批号、规格、生产日日期、有有效期等等基本情情况及使使用后补补充药品品的名称称、生产产厂家、批号等等内容。（三）备备用药品品的检查查1、科室室护士长长为所在在科室药药品管理理的第一一责任人人监督科科室管理理药品，指定责责任感强强的护士士专门管管理科内内药品，明确职职责，定定期全面面检查科科内药品品。检查查频率：护士每每

39、天对科科室所有有药品数数量进行行交接检检查，护护士长不不定期抽抽查并每每月全面面检查11次，护护理部每每月督查查并记录录，2、建立立药品品质量检检查记录录表，检查者者对检查查情况如如实记录录。药房房人员每每月不定定期下病病区抽查查药品管管理情况况，对于于存在问问题及时时反馈给给相应部部门，做做到层层层把关。检查内内容：包包括药品品数量、药物有有无变质质、变色色等质量量问题及及有效期期，任何何药品贮贮存盒上上都标有有有效期期限，便便于检查查者核对对。对于于效期6月且科科内使用用量少的的药品，及时提提醒更换换。（四）备备用药的的使用药品使用用按“领领新用旧旧”原则则，为杜杜绝科室室药品管管理不当当

40、或更换换不及时时造成安安全隐患患或不良良后果，科室应应坚持批批号旧的的先用。（五）备备用药的的摆放1、实行行“一目目了然”管理方方法：药药品分类类定位放放置，通通常将使使用频率率高的药药物放在在第一层层，使用用频率少少的药物物放在最最上一层层。2、所有有药品贮贮存盒/瓶外标标识清楚楚，便于于清点，标识上上内容：药品名名、剂量量、单位位、基数数量及有有效期）。3、基数数药品使使用标志志：基数数药品未未使用时时正向，使用后后反向放放置，便便于提醒醒及时补补充，各各班清点点时一目目了然。（六）备备用药品品的交接接建立“药药品基数数交接记记录单”。做到到班班交交接、账账物相符符、确保保使用需需要。白白

41、班夜夜班进行行循环交交接。（七）毒毒麻、一一类精神神药品的的管理1、制定定严格的的交接制制度、建建立合理理贮存基基数，专专人定位位定数、专柜上上锁管理理，实行行班班交交接，确确保账物物相符，钥匙随随身携带带。2、建立立“病区区毒麻药药品使用用登记本本”，完完善使用用记录。3、毒麻麻、一类类精神药药品实行行“日清清日毕制制”。4、领用用毒麻药药品特殊殊要求：注射用用的毒麻麻药品（如度冷冷丁等），须凭凭处方及及空安瓿瓿方可到到药房换换取备用用药，由由于人为为造成安安瓿破碎碎等意外外情况，当事人人需提交交事情经经过报告告，并报报科室护护士长药房部部门负责责人。输注药品品安全管管理制度度一、加强强医护

42、人人员的输输液安全全意识临床药药师定期期对医护护人员进进行安全全输液相相关知识识的培训训：着重重在静脉脉输液相相关基础础知识；静脉治治疗前的的八项评评估；各各种药物物的PHH值、渗渗透压及及对血管管的刺激激；各种种药物溶溶媒的选选择；常常见的药药物配伍伍禁忌；输液反反应的观观察及处处理等。做到人人人重视视，人人人参与管管理。二二、确保保输液用用具安全全输注药药物前必必须认真真检查输输液用具具有效期期、包装装的完整整性。如如已过期期则不可可重新消消毒再使使用。三三、药物物的安全全使用静脉输输液治疗疗流程中中药物的的领取、摆药、配置、查对、更换液液体等步步骤均存存在安全全隐患，必须确确保每一一个步

43、骤骤安全，才能保保证输液液的安全全。1、医嘱查查对药物在在使用前前必须由由2人以上上核对医医嘱，确确认医嘱嘱无误后后才能执执行。执执行医嘱嘱前需打打印好输输液瓶签签、输液液卡、输输液执行行单，由由专人负负责摆补补液。22、溶液查查对摆补液液者必须须认真检检查每一一袋/瓶溶液液的质量量，确保保它的安安全性。为了避避免出错错，我们们规范了了检查溶溶液的流流程。（1）软包装装溶液检检查方法法一挤挤二照三三倒转四四复照：一挤：双手用用力挤压压软包装装，检查查有无渗渗液，如如发现有有渗液，说明软软包装已已有裂缝缝，溶液液已污染染，不能能使用；二照：对光照照看溶液液的质量量：认真真观察溶溶液有无无沉淀、絮

44、状物物、霉点点等；三三倒转：将溶液液上下倒倒转后再再检查有有无漂浮浮物或絮絮状物；四复照照：再一一次对光光照看溶溶液，检检查其质质量。如如检查溶溶液时发发现有异异常马上上更换并并上报护护理部处处理。（2）瓶装溶溶液检查查方法与软软包装溶溶液检查查法类似似。方法法：一拧拧二摇三三照四倒倒转：一一拧：用用母指、食指、中指三三个手指指轻轻地地拧瓶塞塞，检查查其松紧紧情况，如不能能拧动或或轻微动动视为正正常，如如轻轻一一拧其活活动度很很大，则则提示该该溶液不不能使用用；二摇摇：轻轻轻地摇动动瓶身；三照、四倒转转与软包包装溶液液检查方方法相同同。（3）准确张张贴输液液瓶签张贴贴瓶签前前必须认认真核对对溶

45、液的的名称、浓度、剂量与与瓶签是是否相符符，核对对无误后后才能张张贴。33、配药补液摆摆后，配配药者在在配药前前必须再再认真查查对一次次，确认认药名、浓度、剂量无无误后严严格按无无菌操作作加药，药液尽尽量做到到现配现现用。44、更换补补液更换补补液时必必须先检检查将要要接瓶的的补液有有无混浊浊、沉淀淀等。查查对相邻邻二组补补液有无无配伍禁禁忌，如如无才能能接瓶，更换后后应仔细细观察二二者的反反应是否否有沉淀淀、混浊浊的现象象出现，如有应应马上更更换输液液管；对对两种已已知有配配伍禁忌忌的补液液不能相相邻输入入，中间间应有其其他的液液体间隔隔，如无无其他补补液，应应用生理理盐水间间隔。药药液输入

46、入后，应应密切观观察用药药后的效效果和不不良反应应。另外外，换瓶瓶/袋时需需注意茂茂菲氏滴滴管及输输液管是是否已空空，防止止空气输输进病人人体内导导致空气气栓塞的的发生。四、输输液反应应观察11、观察有有无药物物的过敏敏反应凡凡是输液液所需使使用的药药物，对对于易过过敏者都都应在输输液前做做皮内敏敏感试验验，只有有无过敏敏反应时时才能进进行输液液。但有有些病人人由于体体质等因因素可能能发生“迟发性性过敏”反应。这些病病人虽然然皮内试试验为阴阴性，但但可在输输入一定定量的药药液后发发生过敏敏反应，故需要要密切观观察。如如果在输输液过程程中皮肤肤出现丘丘疹、有有痒感，并有心心慌、气气短或见见病人颜

47、颜面苍白白、口唇唇发绀、四肢发发冷、测测血压有有下降趋趋势，即即为过敏敏反应，须立即即停止输输液。一一般症状状轻者可可口服抗抗过敏药药物，如如苯海拉拉明、扑扑尔敏等等；若出出现过敏敏性休克克，则要要分秒必必争全力力抢救。2、观察输输液的速速度输液液的速度度应根据据患者的的年龄、病情、体质及及输入液液体的总总量，输输液的目目的和药药物的性性质等多多种因素素来考虑虑。一般般情况下下成人以以每分钟钟40-60滴滴为宜。有些药药物的滴滴速不宜宜太快，如氯化化钾一般般稀释成成0.33%浓度度，每分分钟应控控制在220-440滴。尤其在在给重症症心脏病病患者输输液时，其速度度应控制制在每分分钟155-30

48、0滴为宜宜。给老老年人及及婴幼儿儿输液亦亦必须减减慢速度度。然而而有些药药物则需需快速输输入才能能发挥作作用，如如甘露醇醇为达到到其脱水水作用，按每kkg体重重122g的剂剂量应在在30分钟钟内滴注注完毕。这在控控制急性性脑水肿肿病人时时应用较较多。又又如给休休克早期期的病人人输液亦亦应尽早早而快速速，这时时及时纠纠正休克克状态十十分重要要。特别别需要指指出的是是，有些些病人觉觉得输液液时间过过长或出出于不愿愿忍受输输液时对对活动的的限制，甚至怕怕影响到到睡眠等等原因，在未经经医护人人员允许许的情况况下，自自行调快快输液速速度，这这是非常常危险的的。3、观察输输液药物物有无溢溢至血管管外有些些

49、药物（多数抗抗癌药）是不允允许渗出出到血管管外。一一旦有外外渗可使使病人局局部疼痛痛难忍，严重时时可导致致局部组组织坏死死。因此此如果观观察到输输液外渗渗应及时时对症处处理，如如局部湿湿敷硫酸酸镁等。4、对神志志不清患患者更要要仔细观观察对接接受输液液治疗的的神志不不清患者者，须有有专人陪陪护，并并在输液液全过程程中细心心观察脉脉搏、呼呼吸、心心率、血血压以及及颜面表表情和体体态，如如有异常常应立即即报告医医生并及及时作出出相应的的处理，防止发发生意外外。五、输液反反应处理理1、静脉输输液时尽尽量减少少药物配配伍品种种多种药药物配伍伍易造成成微粒、热原迭迭加而超超标引起起输液反反应，由由于中草

50、草药注射射剂既易易带入微微粒，又又易与其其它药物物发生反反应，因因此使用用中草药药注射剂剂时尽量量不要与与其它药药物配伍伍。2、规范操操作，注注意环境境、人员员的清洁洁卫生输输液的复复配过程程应在净净化区内内进行。对配液液间及输输液间采采用紫外外灯消毒毒可使空空气细菌菌下降995 3，保持空空气的清清洁主要要是减少少人流、物流和和保持地地面清洁洁。医护护人员在在静脉输输液操作作前有效效地进行行手的清清洁与消消毒，是是防止临临床输液液反应的的重要措措施之一一。认真真执行操操作规程程，严格格消毒患患者穿刺刺部位皮皮肤。配配液时，切割安安瓿前后后用酒精精棉球擦擦拭切割割处，可可有效地地防止污污染及因

51、因安瓿内内负压将将大量玻玻璃微粒粒吸入药药液。配配液加入入粉针剂剂时，加加药后应应让药物物必须充充分溶解解，必要要时增加加灯检，符合输输液要求求方可输输注；药药液宜现现配现用用，尤其其是在高高温潮湿湿季节或或外部环环境较差差时。33、选择质质量保证证的输液液器具目目前临床床都使用用带有终终端滤器器的一次次性输液液器，但但各厂家家一次性性输液器器的终端端滤器质质量参差差不齐。因此我我们应选选择信誉誉保证、质量可可靠的厂厂家供货货。输液液器具贮贮存不宜宜过久，同一个个批号尽尽量在短短期内使使用。实实验表明明，现今今一次性性注射器器微粒大大都超标标，而使使用消毒毒的玻璃璃注射器器加药时时很少带带入微

52、粒粒。因此此，建议议临床加加药时最最好使用用消毒的的玻璃注注射器以以减少输输液中不不溶性微微粒的累累加。44、注意药药物使门门一些中中药注射射剂其微微粒数随随浓度增增加而增增加，而而且1558例双双黄连粉粉针剂输输液反应应中有552例是是因超剂剂量而引引起，因因此，我我们不能能随意加加大中药药注射剂剂用药量量。另有有文献报报道,川芎嗪嗪与维生生素c分别加加入5GS中微微粒数明明显少于于两药混混合后加加入5GS中，因此配配液也是是一个重重要的环环节，我我们应注注意配制制顺序，从小壶壶加药时时应避免免并用药药物在小小壶中混混合，以以免因浓浓度较高高发生反反应。55、选择适适宜的稀稀释剂和和输注速速

53、度最好好选用药药品说明明书上的的稀释剂剂，选用用输注速速度则应应考虑病病人的年年龄、病病情、身身体状况况及药物物性质。药品不良良反应监监测管理理及报告告程序1、药品品不良反反应是指指合格药药品在正正常用法法、用量量下出现现的与用用药目的的无关的的或者意意外的有有害反应应，包括括输液反反应、药药物过敏敏、胃肠肠道反应应等，不不包括无无意或有有意超剂剂量用药药引起的的反应以以及用药药不当引引起的反反应。2、积极极开展药药品不良良反应报报告和监监测的宣宣传、教教育和培培训工作作，使广广大医务务人员充充分认识识到药品品不良反反应是关关系到广广大患者者的用药药安全的的重要问问题，及及时收集集并反馈馈药品

54、不不良反应应,对进一一步提高高用药安安全，指指导临床床合理用用药，保保护患者者利益具具有极为为重要的的作用。3、药品品不良反反应报告告和监测测是药品品不良反反应的发发现、报报告、评评价和控控制的过过程。无无论是单单一用药药还是多多药联用用，均应应遵循“可疑就就报”的的原则，对难以以确定因因果关系系的，只只要不能能完全排排除的药药品不良良反应，均应作作为药品品不良反反应或药药品不良良事件上上报。4、药品品不良反反应报告告内容和和统计资资料是加加强药品品监督管管理、实实施合理理用药的的依据，不作为为处理医医疗事故故、诉讼讼和药品品质量事事故的依依据。5、新的的、严重重的药品品不良反反应必须须在15

55、5日内报报告，死死亡病例例须及时时报告。加强药药品不良良反应监监测和再再评价工工作，重重点对化化学药品品注射剂剂、中药药注射剂剂、多组组分生化化注射剂剂和疫苗苗等药品品不良反反应进行行重点监监测和再再评价，出现群群发药品品不良反反应，应应立即向向县、市市ADRR监测中中心或食食品药品品监督管管理局报报告。6、临床床药师在在参与临临床治疗疗过程中中，应注注意病人人用药情情况，及及时发现现药品不不良反应应并收集集药品不不良反应应表报药药学部。7、各病病区指定定一名住住院医师师和护士士长兼任任药品不不良反应应联络员员，负责责收集本本病区的的药品不不良反应应报告表表，并定定期汇总总到药学学部。8、我院

56、院药学部部临床药药学室为为不良反反应监测测站，负负责每月月初向临临床发放放、收集集药品不不良反应应报告表表并整理理，每季季末提交交院药品品不良反反应领导导小组讨讨论，完完成药品品不良反反应报告告单位评评价意见见的填写写，并上上报药品品不良反反应监测测中心。9、医疗疗质量管管理科负负责检查查落实情情况，对对漏报或或隐匿不不报的科科室，扣扣除相应应科室医医疗质量量分2分。目标六：建立临临床实验验室“危危急值”报告制制度。1.“危危急值”项目至至少应包包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板板计数，白细胞胞计数，凝血酶酶原时间间，活化化部分凝凝血活酶酶时间等等。2.“危危急值”报告重重点对象象是急诊诊

57、科、手手术室，各类重重症监护护病房等等部门的的急、危危重症患患者。3.对属属“危急急值”报报告的项项目实行行严格的的质量控控制，尤尤其是分分析前质质量控制制措施，如应有有标本采采集、储储存、运运送、交交接、处处理的规规定。临床实验验室危急急值报告告制度为准确及及时地向向临床报报告检验验危急值值，规范范完善危危急值报报告程序序，使临临床及时时采取有有效的干干预措施施，特制制定本规规范：一、由医医院医务务科科长长、护理理部主任任、检验验中心主主任负责责，会同同相关科科室主任任、护士士长共同同确定本本院危急急项目、危急值值以及危危急值报报告流程程。二、医务务科、护护理部及及各临床床科室支支持、配配合

58、检验验中心落落实该制制度。三、检验验中心主主任负责责，由检检验中心心医疗安安全管理理小组、质量管管理小组组定期检检查、督督促，监监控。四、各实实验室组组长负责责具体危危急值报报告督查查及监控控，发现现问题及及时纠正正和报告告。五、实验验室各岗岗位必须须熟练掌掌握科内内制定的的危急值值管理制制度、报报告流程程、危急急项目和和危急值值，并按按要求报报告、记记录。六、出现现检验危危急值后后，按“临床实实验室危危急值报报告管理理规范”规定的的步骤处处理。七、加强强危急值值临床应应用的质质量保证证，质量量保证措措施按“临床实实验室危危急值报报告管理理规范”规定严严格执行行。临床床实验室室加强服服务临床床

59、的意识识，及时时与临床床和护理理部门进进行联系系沟通。八、检验验、临床床人员熟熟练掌握握各类检检验项目目的危急急值，检检验人员员为临床床提供全全面，细细致的危危急值数数据的咨咨询服务务。九、加强强检验标标本质量量控制，严格按按照标本本质量控控制标准准，检验验、护理理人员及及时向患患者告知知检验前前准备、标本采采集注意意事项。临床实验验室危急急值报告告管理规规范检验“危危急值”：即当当这种检检验结果果出现时时，说明明患者可可能正处处于危险险的边缘缘状态，此时如如果临床床医生能能及时得得到检验验信息，迅速给给予患者者有效的的干预措措施或治治疗，即即可能挽挽救患者者生命，否则就就有可能能出现严严重后

60、果果，失去去最佳抢抢救机会会。为准确及及时地向向临床报报告危急急值，完完善危急急值报告告程序，使临床床及时采采取有效效的干预预措施，特制定定本规范范：一、由医医务科科科长、护护理部主主任、检检验中心心主任负负责，会会同相关关科室主主任、护护士长共共同确定定本院危危急项目目、危急急值以及及危急值值报告流流程。二、医务务科、护护理部及及各临床床科室支支持、配配合检验验中心落落实该程程序。三、各实实验室组组长负责责危急值值报告督督查及监监控，发发现问题题及时纠纠正和报报告。四、实验验室各岗岗位必须须熟悉科科内制定定的危急急值管理理制度、报告流流程、危危急项目目和危急急值，并并按要求求报告五、出现现危