昆医附一院投诉管理办法

1、昆医附一一院投诉诉管理办办法(暂暂行)第一章总总则第一条为为加强医医院投诉诉管理，规范投投诉处理理程序，在最短短的时间间、最小小的范围围内化解解矛盾，预防、减少医医患纠纷纷，及时时发现存存在的问问题，更更好地改改进医院院的管理理和服务务，根据据卫生部部和国家家卫生部部和国家家中医药药管理局局医院投投诉管理理办法(试行)精神神，结合合我院实实制定本本办法。第二条本本办法所所称投诉诉，主要是是指患者者及其家家属等有有关人员员（一下下统称投投诉人）对医院提提供的医医疗、护理服务务及环境境设施等等不满意意，以来来信、反映问题题，提出出意见和和要求的的行为。来电、(以下统统称投诉诉人)来访等方方式向医医

2、院第三条医医院投诉诉管理办办公室，在院长长、投诉进行行统一管管理。行政副院院长的领领导下开开展工作作，对全全院的第二章职职责及分分工第四条院院长是医医院投诉诉管理的的第一责责任人。第五条医医院党委委办公室室、院务务部、纪纪委办公公室、作的监督督指导。监察审计计处负责责做好投投诉管理理工第六条投投诉管理理办公室室履行以以下职责责:一)统统一受理理投诉;二.)调查、核实投投诉事项项，提出出处理意意见，及及时答复复投诉人人;(三)组组织、协协调、指指导全院院的投诉诉处理工工作;(四)定定期汇总总第七条、分析投投诉信口口息，提提出加强强与改进进工作的的意见或或建议二二各职能部部门负责责人是本本部门投投

3、诉处理理的第一一责任人人，负责责或指定定专人负负责协助投诉诉管理办办公室调调查核实实和处理理职权范范围内的的投诉。 第.八八条涉及及医疗事事故争议议的投诉诉，由医医务部、门诊办办公室负负责受理理和处理理.: 第九条条节假日日、午休休及夜间间的投诉诉由行政政总值班班负责受受理和处处理，每每周由投投诉管理办公室室及时收收集汇总总各类投投诉。 第十条条各临床床、医技技科室设设立相应应投诉联联系小组组，科主主任为组组长，支支部书记记、护士长为副副组长。根据本本科工作作区域或或实际需需要，指指定专人人(至少少1人.)为投投诉联系系人，共共同组成本本科室投投诉联系系小组，负责做做好以下下工作: 一)预防投

4、投诉:指指导全科科工作人人员做好好医患沟沟通，努努力提高高患者的的满意度度，避免免和减少投投诉; (二)处理投投诉:患患者对本本科工作作人员的的投诉，尽量协协调处理理;无法法协调解解决的，应主动引引导投诉诉人到医医院投诉诉管理办办公室进进行投诉诉; (三)预警报报告:对对于本科科室不能能妥善处处理或涉涉及医疗疗事故争争议的投投诉应及及时向医医院投诉管管理办公公室和医医务部上上报;四)协协助处理理:负责责协助投投诉管理理力、公公室调查查核实和和处理发发生在本本科范围围内的投投诉;(五)参参与接待待:按投投诉管理理办公室室的要求求，组织织本科室室相关人人员参与与投诉接接待，对投诉人人提出的的具体问

5、问题做好好解释和和说明。 第三章投投诉接待待与处理理第十一条条我院公公布投诉诉渠道如如下:一)现现场投诉诉1，现场场向当事事科室、部门负负责人投投诉;2.到医医院投诉诉管理办办公室投投诉，地地址:院院内原行行政楼一一楼右侧侧。二)电电话投诉诉l_投诉诉管理办办公室电电话:008711巧32248888转222911或08871一一533330441;143if节假假日、午午休、夜夜间投诉诉电话:08771一5532448888转233 188或08871一一535505661:，(三)信信件投诉诉1.投诉诉管理办办公室通通讯地址址:昆明明市西昌昌路2995号昆昆医附一一院投诉诉管理办办公室，邮

6、编:655的322，传真真:887I533330441;2.科室室各病区区在醒目目位置设设立意见见簿，每每周由科科室投诉诉联系人人负责收收集和处处理投诉诉人意见;3门诊诊部、住住院部、行政楼楼、综合合楼、医医技楼、干疗科科均设有有投诉意意见箱，每周由由投诉管理理办公室室专人定定期开箱箱，收集集投诉人人意见。 (四)网络投投诉 投诉管管理办公公室邮箱箱地址:坛b卿卿汀. 第十二二条投诉诉接待与与处理流流程(图图)及说说明 (一)投投诉人 患者及及其家属属.、本本院职工工。 (二)首诉负负责制 投诉人人向有关关部门、科室投投诉的，被投诉诉部门、科室的的工作人人员应当当予以热热情接待.对于于能够当当

7、场协调调处理的的，应当当尽量当当场协调调解决;对于无无法当场场协调处处理的，接待的部门门或科室室应当主主动引导导投诉人人到投诉诉管理办办公室投投诉。 (三)投投诉接待待时间 投诉人人投诉一一般应当当在正常常工作时时间(周周一至周周五上午午8一112时，下午114i时)内，由投诉诉管理办办公室接接待，特特殊情况况在节假假日、午午休及夜夜间由行行政总值值班接待待。 (四)处理及及答复 l甲对对于能够够当场核核查处理理的，立立即纠正正，现场场答复; 2.对对于情况况较复杂杂，需调调查、核核实的投投诉事项项，一般般于100个工作作日内向向投诉人人反馈相关处理理情况或或处理意意见; 3.对对于涉及及多个

8、科科室，需需要组织织、协调调相关部部门共同同研究的的投诉事事项，一一般于220个工作日内内向投诉诉人反馈馈处理情情况或处处理意见见。 五)归归档 由投诉诉管理办办公室建建立投诉诉档案，立卷归归档，留留档备查查。 第第四章质质量改进进与考评评 第十三三条投诉诉管理办办公室每每月定期期对投诉诉情况收收集统计计，按科科室进行行分类，按内容进行分分析，对对发现的的问题提提出改进进意见或或建议，每季度度由分管管副院长长定期向向全院通通报。 第十四四条投诉诉统计结结果纳人人年度科科主任责责任目标标书参与与科室责责任目标标考核，并与个人年度度考核、晋级晋晋职、评评先i平平优、提提拔任用用等挂钩钩。 145门

9、诊规范范建设与与管理制制度第一部分分规范建建设 一、门门诊部管管理规范范 II、各科科行政主主任或副副主任负负责本科科门诊的的业务管管理、技技术指导导及行政政管理，保证门诊工作作的正常常运行。 2、在在门诊独独立设有有诊区、门诊量量大的科科室(如如:皮肤肤科、儿儿科、耳耳鼻喉科科、妇产产科、神经经内科、精神科科、中医医科)要要确定一一位思想想素质好好，业务务技术过过硬的中中级职称称以上人员担担任门诊诊医疗组组长，协协助科主主任具体体负责本本科门诊诊医疗、排班及及管理工工作。 3.、各科室室参加门门诊出诊诊的医务务人员，必须服服从门诊诊部的统统一管理理和协调调.: 4、门门诊医疗疗工作应应由有一

10、一定经验验的医生生人员担担任，各各科专家家门诊应应由副高高以上人人员坐诊，主任医医师、副副主任医医师出门门诊次数数根据门门诊量等等情况合合理安排排，每周周1一33次，普通门诊诊具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的本本院医师师比例幸幸以nn 5、要要认真接接诊，规规范书写写门诊病病历，开开具电子子处方、电子检检验单和和各项检检查申请请单，各科科门诊医医疗组长长负责本本专科门门诊医疗疗质量的的检查、把关，对确诊诊有困难难的疑难难重症病人，应及时时请上级级医师诊诊视，凡凡连续三三次门诊诊后仍不不能确诊诊者，由由首诊科科室副高高以上人员提提出门诊诊疑难病病例会诊诊。 6、各各科门诊诊人

11、员不不得擅自自限号、停诊，若必须须取消该该专科门门诊时，必须书书面报告告门诊部，说说明原因因，科主主任签字字，方能能执行。 7、门门诊在职职专家因因各种原原因需停停诊或换换诊者，必须提提前1一一7天至至门诊部部办公室室填写停号通通知单，在职医医生要有有科室主主任签字字，换诊诊人员原原则.上上要求与与停诊者者为同级级职称专家。147 88、门诊诊部按照照各科门门诊量完完成情况况及病人人就诊情情况设置置、开放放普通门门诊门诊诊量， 在高高峰期根根据接待待服务能能力适当当增加门门诊量，科室应应增加门门诊出诊诊医生人人次，缓缓解看病病 难矛矛盾。: 9.、门诊医医师应与与病房加加强联系系，根据据病床使

12、使用及病病员出院院情况，有计划划的收人人病 J 贝。 110、门门诊医师师应做到到“三合理理”，即合合理诊断断、合理理检查、合理治治疗。尽尽可能地地减轻病人负负担。在在病人转转人其它它医疗机机构时，要在门门诊病历历上记录录诊治意意见.。 11、未取得得“医师资资格证”及医师师执业证证”和进修修医师不不得单独独出门诊诊，随上上级医师出门门诊时，带教医医师应负负责对其其介绍本本专科门门诊诊疗疗流程及及有关门门诊工作作的规章章制度。并在在业务技技术上负负责把好好关，低低职称医医师不得得顶替高高职称专专家门诊诊。 12、各科派派到门诊诊坐诊的的医师必必须自觉觉遵守劳劳动纪律律，不得得随意迟迟到、早早退

13、、脱脱岗等，坐诊诊时间不不要兼顾顾其他工工作(.如病房房工作)，必须须事先做做好安排排，不影影响门诊诊诊疗质量。 二、门门诊部主主任、副副主任职职责 l、在在院行政政和党委委的领导导下，全全面管理理门诊医医疗、护护理、科科研、教教学和思思想政治治工作。 2、制制定门诊诊工作计计划并组组织实施施，按期期总结、汇报工工作。 3、组组织领导导门诊医医护人员员做好门门诊诊治治工作。组织指指挥大抢抢救和大大会诊工工作二不不断提高医医疗质量量和服务务质量。4、负责责检查落落实门诊诊专科，。专病病和主任任、专家家门诊的的出诊工工作。5、负责责管理、推进、完善门门诊信息息系统工工作(电电子挂号号、预约约、HI

14、IS、IIJS、以CSS、电子叫号号等)。通过信信息化建建设优化化就诊流流程、提提高工作作效率。6、组织织做好卫卫牛防病病宣传丁丁作。督督促检杳杳、实施施防止交交义感染染的措施施。7、定期期征求门门诊病人人意见，不断改改进门诊诊工作质质量。组组织医务务人员协协作解决决门诊疑难问题题。 8、组组织人员员管理好好疫情报报告和消消毒隔离离工作。 9.、负责接接待和处处理有关关门诊业业务工作作的来信信、来访访工作。 10 S督促促门诊人人员认真真执行技技术操作作规程和和院规，防止差差错事故故的发生生。 11、有计戈戈U地培培训提高高全体工工作人员员的思想想政治觉觉悟和业业务技术术水平。加强医医德医风教

15、育，不断提提高医疗疗质量和和服务质质量。 12、完成领领导交办办的其他他任务。 13、副主任任协助主主任完成成本部门门的指导导工作。 三、门门诊部工工作人员员职责 1、在在门诊部部主任领领导下、负责门门诊医疗疗、行政政、管理理及协调调工作。 2、承承办门诊诊就诊、住院、转院、转科、会诊、抢救等等行政协协调事宜宜。 3、负负责门诊诊医疗登登记、统统计、填填写工作作月报和和文件收收发、登登记、保保管等工工作。 4、负负责门诊诊医疗质质量(按按时开诊诊、医生生资质、处方质质量、病病历质量量等)的的督查工工作。 5、负负责门诊诊信息系系统管理理、使用用及推广广等相关关工作。 6、负负责专家家门诊、普通

16、门门诊后台台号源的的开放、调整及及停止。 7、定定期不定定期深入入各诊室室，检查查门诊医医疗护理理质量，征求门门诊患者者意见，及时向向领导反映并并提出翻翻注意见见。 8、负负责检查查门诊各各项规章章制度和和技术操操作规程程的执行行情况，调查处处理医疗疗纠纷、差错。 9、负负责新开开专家门门诊、特特色门诊诊的审批批、办理理开诊等等相关事事项。 10、负责接接待处理理群众来来信来访访及电话话咨询、投诉。 1】、负责预预约挂号号的管理理工作。12.、负责简简易门诊诊及便民民药房的的管理工工作。1493.、负责门门诊体检检(人职职体检、出国体体检、驾驾驶员体体检、医医生、护护_r、教师资资格体检、高考

17、考复件等等)工作作。14、完完成指令令性任务务及上级级交办的的任务。四.、门门诊医师师规范 11、门诊诊是医疗疗工作的的首站。门诊医医师应具具有一定定的诊疗疗经验。出诊时时，必须须全面、 细致致地询问问病情，检查病病人，要要认真负负责处理理就诊病病人的问问题，力力求不出出差错; 22、门诊诊医师在在科主任任领导下下，门诊诊医疗组组长指导导下完成成门诊工工作，要要洛尽职职责。 33、对门门诊各专专科初诊诊、复诊诊病人进进行诊疗疗工作。工作时时间内要要有定额额的保证证。按 规定定要求及及时填写写有关门门诊的各各种医疗疗文书。 44、工作作中，态态度和蔼蔼、耐心心，“以人为为本”，认真真做好知知情告

18、知知。 55、工作作中遇有有诊疗方方面的困困难时，可邀请请门诊医医疗组长长或上级级医师共共同解决决二一 般诊诊断及治治疗中存存在的问问题，先先由门诊诊组内解解决，必必要时转转会诊中中心，保保证三次次确诊 率。 66、对需需要继续续观察治治疗的病病人，可可安排在在门诊随随诊或指指出治疗疗原则和和观察内内容，转回基层层进行治治疗观察察。 77、疑难难、危重重病人，要通过过上级医医师或转转至急诊诊，或联联系病床床及早收收住病房房，不失失时机。送送往急诊诊抢救者者，须向向急诊医医师做好好交接班班工作后后，方可可离开。 8、凡凡属住院院病人出出院后在在门诊复复诊时，门诊医医师应注注意出院院记录中中记载，

19、进行追追踪观察处处理，保保证复诊诊质量。 9、要要尽早发发现疑似似及传染染病人，按感染染病人诊诊治流程程进行处处置，及及时详细细填写疫疫情报告卡卡片，并并进行必必要的消消毒隔离离处置，根据情情况转送送感染疾疾病科或或转院。 1 00.、对对病人休休假.要要符合门门诊部制制定的休休假管理理规定，并记录录在病历历上。开开具疾病病诊断证明明书，须须按门诊诊出具病病情诊断断证明的的规定及及权限进进行，必必要时需需出示单单位证明明。有关营养养证明、外地治治疗证明明、转私私人特种种治疗证证明等，均不办办理。 11、坚持合合理用药药，根据据病情严严格掌物物处方量量，使用用贵重药药品慎重重考虑，征得病病人同意

20、，杜杜绝人情情方。对对医保及及“慢性病病”、“特殊病病”病人严严格按照照规定范范围开药药。 12、门诊病病历按门门诊部病病历书写写要求书书写，项项目填写写完全，字迹清清楚，门门诊医师师不得私存病病人的门门诊病历历。 13、开诊前前应提前前到岗位位，做好好准备工工作，准准时开诊诊。工作作时间集集中精力力，不做做私事，不擅擅离职守守。若到到下班时时间还有有病人就就诊，必必须完成成全部诊诊疗工作作，方可可离开。 五、门门诊医师师岗位规规范 l、每每日必须须准时开开诊，应应提前rro分钟钟到达诊诊室，做做好开诊诊前的各各项准备备工作。 2、根根据分诊诊护士二二次分诊诊的信息息及电子子叫号顺顺序看诊诊，

21、专家家门诊的的看诊顺顺序以电电子挂号的的序号为为准。 3、初初诊及复复诊病人人都要求求写门诊诊病历。根据门门诊病历历书写要要求书写写。初诊诊病人尤尤应详细填填写。病病历记录录要字迹迹清楚，项目全全面，每每次就诊诊要从头头书写不不要写在在他科病病历页上，病病历书写写要有连连续性。 4、当当日能出出结果的的化验及及检查，要当日日看结果果后结合合病情及及时处置置，不拖拖到下次次复诊，避避免造成成病人再再次挂号号或不满满投诉。 5、每每次门诊诊应有诊诊断，当当时不能能确诊者者，也要要写出疑疑诊、印印象、待待排等。两次门门诊尚无诊断断者，请请上级医医师看诊诊或转门门诊的有有关科室室看诊。但.应应向病人人

22、解释转转诊原因因，并在病历上上记录清清楚。 6、按按门诊医医生工作作站要求求开具、打印电电子处方方，填写写诊断。每张处处方默认认五种药药，每种药一一个包装装。不能能开具大大额、超超量处方方，应分分开2一一3张处处方开具具。门诊诊输液只只能开具一天量量，特殊殊情况必必须注明明理由，不能在在电子处处方上进进行手工工修改，电脑只只默认初初始信息。可可在医生生站修改改后再打打印。 7、根根据病情情严格掌掌握处方方量，抗抗菌药物物、贵重重药物按按规定开开具，坚坚持合理理用药。毒、麻药药处方需需主治医医师签字字。151 8、按按照病情情.、规规定开具具病假条条，不询询私情。 9、按按照规定定开具病病情诊断

23、断证明书书，严格格掌握，认真执执行不得得违反: 10、必须要要转诊到到外院的的，要通通过科室室门诊医医疗组长长或高年年资医师师同意。必要时时通知门诊部部办公室室。 11、收住急急.、重重病人，门诊医医生要先先联系好好床位，慢性病病人可开开住院证证到住院院处办理手续住住院。 12、门诊医医师在保保证医疗疗质量的的基础上上，每小小时门诊诊工作时时间内，必须平平均完成成6人次的初初、复诊诊工作量量。 13、门诊时时间离开开诊室，应向分分诊护士士说明并并告知去去向。 14、下班前前本人未未了结的的工作，尽量自自行处理理完成后后再下班班。 15、遇有需需要在门门诊进行行诊疗操操作时，应和门门诊治疗疗室的

24、护护理人员员配合进进行，必必要时请_rr.级医医师临场场指导。 16 x遇有有传染病病或疑似似病例，看诊后后按传染染病转诊诊流程及及防护，由分诊诊台护士士送至感染科并并进行交交班，同同时做好好消毒隔隔离工作作，严防防交叉感感染，并并按规定定填报传传染病卡卡17、其其他注意意事项 (11)门诊诊上班时时间要仪仪表端庄庄、衣帽帽整齐，必要时时戴口罩罩，经常常保持卫卫生整洁洁。(z工工作态度度严肃，说话和和气，细细心耐心心，工作作中不得得闲谈或或从事其其他工作作，诊诊室内严严禁吸烟烟。t3)门门诊时间间内要自自始至终终抓紧时时间进行行诊疗工工作，防防止前松松后紧造造成拖拉拉，影响响 O、片 区工作质

25、量量。(4)在在临近下下班时间间，要特特别注意意服务态态度和服服务质量量，避免免出现差差错或纠纠纷。(5)门门诊医师师补休或或请假，应在前前一天向向科主任任或某种种医疗组组长提出出，提前前安排其其他同级别别医生顶顶替坐诊诊，不要要造成空空缺，导导致病人人长时间间等候及及投诉。 6)门诊医医师应注注意保持持诊室的的整洁卫卫生。 (7)耐心听听取病人人意见，充分解解释，并并做好知知情告知知.避免免与病人人发生冲冲突及纠纠纷:. 8)门诊医医师不得得以任何何形式收收受病人人或家属属的馈赠赠钱物，要婉言言谢绝。 六、门门诊病历历书写要要求 1、用用钢笔、碳素笔笔书写、字迹清清楚、不不得涂改改; 2、填

26、填写及检检查门诊诊病历封封面的各各个项目目; 3、病病历书写写内容: (1)就就诊日期期;一般般病人记记录到时时，急、危、重重病人要要求记录录到分。 (2)科别;须注明明专科名名称。 (3)主诉;主要症症状+时时间。 (4)现病史史;必须须与主诉诉相符，反映本本次疾病病起始、演变。要求重重点突出出、层次次分明，应用用术语明明确。 (5)既往史史;记录录齐全，初诊简简单记录录与本次次发病有有关的过过去史、个人史史、家族族史，复诊诊可不写写既往史史。 s)体格检检查;初初诊主要要记录阳阳性体征征及有助助诊断的的阴性体体征，复复诊着重重记录原原阳性体征征的变化化及新发发现的阳阳性体征征和建议议的结果

27、果。复诊诊无特殊殊可不写写。 (7)辅助检检查;(如化验验、放射射等)初初、复诊诊均要记记录检查查、检验验的项目目、内容容及结果。 (8)初步诊诊断;规规范填写写，不能能用症状状代替诊诊断，勿勿用“待查、待诊”字样，复诊诊断不变变可不填填写。 (9)处理意意见;包包括治疗疗、建议议等。 (oo)师签签全名。 (n)给病人人开病情情证明:按规定定符合条条件者出出具病情情证明，必须在在病历上上有记153 录:“开具病病情证明明”。 (I? 因病病情需要要休息者者，医师师须在病病历记录录上注明明休假天天数(天天数大写写) 七、门门诊部临临床医师师出具门门诊病情情诊断证证明的规规定及权权限 】.、门门

28、诊病情情证明必必须由各各临床科科室当AA做诊医医师按病病情给予予开出，并在病病历本上上 记录录二 22、门诊诊医师给给病人开开病情证证明时，病人必必须出具具:(11)病人人在本科科门诊二二次以上上 就诊诊的病历历记录。(2)附有我我院近期期相关检检验检查查结果、报告。 3 11病情证证明只能能写疾病病诊断全全名，不不得写任任何建议议，用复复写纸复复写一式式二份。 4.、门诊医医师不得得跨科开开病情证证明(如如慢性支支气管炎炎急性发发作必须须由呼吸吸内科门门诊医师开出出)。 5 11门诊病病人的病病情证明明统一盖盖“门诊病病情证明明专用章章”，如盖盖有科室室章，不不得再盖盖门诊病情情证明专专用章

29、。 6、出出具病情情证明的的权限: (1.)门诊诊病情证证明只能能由具有有执业.医师资资格、已已具备处处方权的的本院医医师出具具，非本本院医师和和无处方方权的医医师(门门诊进修修医师、实习医医师及轮轮转医师师)无权权出具门门诊病情情一证明。 (zyy急诊科科医师本院)只能出出具急诊诊范围内内的急性性病情证证明。 7、下下列情况况不属门门诊部办办公室盖盖章范围围: (1接诊当当日在住住院部工工作的医医师开出出的病情情证明; (2)住院病病人出院院病情证证明; (3)在医院院分部、干疗科科工作的的医师开开出的病病情证明明均由医医院分部部及十疗疗科盖章章口八、门诊诊部临床床医师出出具病情情休假证证明

30、及盖盖章的规规定1、出具具病假证证明的权权限:(I)必必须是当当日出门门诊的具具有处方方权和执执业资格格的本院院临床医医师。 f?急诊诊利医师只只能出具具急诊范范围内的的急性病病病假证证明。 2、盖盖病假证证明章的的患者必必须持有有当天的的病情记记录的本本院病历历本。 3、病病假休息息时问根根据病情情而定: (1一一般性疾疾病为11-天; (2)慢慢性病为为1-周周; (3:)特殊疾疾病(如如癌症、肝炎、精神病病等)为为1-个个月，时时间应为为大写。 4、病病假证明明应当日日盖章，特殊情情况例外外(如节节假日)可以事事后补盖盖，但不不得超过过3天，不得得提前开开、盖病病假证明明。 5、过过期病

31、假假证明欲欲补盖章章者请患患者持单单位公函函，公函函内容要要求说明明延误盖盖章的原原因(.但但最长不不能超过过2周)并经门门诊办公公室工作作人员在在公函，卜批示示后方可可盖章。 6、病病假证明明须写有有关疾病病的诊断断名称及及休息时时间，缺缺一不可可。 7、不不得开人人情休假假证明。 8、本本院职工工的病假假一律由由社区医医疗服务务中心负负责审核核盖章。 9、下下列情况况不属门门诊盖章章范围: (l)非本院院就诊的的患者的的休假证证明; (2)住院病病人、分分院病人人、干疗疗科病人人的病休休证明均均由住院院部科室室、分院院科室及及干疗科盖章章。 九、急急救绿色色生命安安全通道道要求 1、急急诊

32、抢救救病人到到院后，必须立立即接诊诊、检查查、抢救救，并由由副主任任职称以以上的医医师进行业务务指导，重大抢抢救工作作科领导导必须亲亲自组织织、参加加抢救。 2、院院内急会会诊:临临床科室室接到会会诊电话话后必须须8分冲冲内到位位。 3、急急诊常规规化验220分钟钟内完成成，急诊诊生化检检验2小小时内出出报告。 4、急急诊X光光平片33众分钟钟内出报报告。 5、危危重患者者B超床床旁检查查即刻出出报告。155 6、手手术抢救救应在330分钟钟内进入入手术室室。 7、对对收住院院的急、危、重重病人须须有急诊诊科及相相关科室室医务人人员陪送送。 8、.对急危危重症病病人的抢抢救各临临床科室室及相关

33、关辅助科科室(收收费处、药剂科科、放射射科、(:1室、磁磁共振、超声科科)须保保证绿色色通道的的畅通，先抢救救、治疗疗、检查查.、后后办理交交费手续。; 9、为为使急.、危、重病人人得到正正确、及及时的抢抢救，为为保证急急诊科绿绿色通道道的畅通通，在实施抢救救过程中中所产生生的费用用，按有有关规定定办理。 十、急急诊病人人就诊须须知 】、急急诊病人人病情允允许须先先到挂号号处挂号号，再到到急诊分分诊台预预检、登登记、录录人信息息.由分诊护护士安排排就诊诊诊室，跨跨科会诊诊需重新新挂号。 2、就就诊顺序序按病情情轻重而而定，由由分诊护护士和值值班医师师安排就就诊。 3、就就诊病人人及病人人亲属、

34、陪护必必须配合合医护人人员的工工作，尊尊重医护护人员的的人格，维护医护护人员的的人身安安全、不不得无理理取闹。对蓄意意闹事者者按照中中华人民民共和国国卫生部部、公安部颁颁布的公公告，交交由医院院保卫部部门和当当地公安安部门处处理一触触犯刑律律者将迫迫究法律律责任。 4、进进人急诊诊区，应应关闭对对讲机等等无线对对讲设备备;不要要大声喧喧哗、吵吵闹，禁禁止吸烟烟，不得随地地吐痰和和乱扔纸纸屑、污污物;注注意保持持环境整整洁、安安静。5、请自自觉爱护护物品及及各种设设施，如如有损坏坏，照价价赔偿。6、急诊诊科是急急诊病人人就诊、治疗的的场所一一凡来医医院急诊诊科就诊诊者(包包括患者者亲属、陪护)必

35、必须遵守守医院的的规章制制度，服服从医护护人员的的安排，维护医医院的正正常诊疗疗秩序。 十一、门诊手手术室工工作规范范 1、工工作人员员必须严严格遵守守消毒灭灭菌制度度和无菌菌技术操操作规程程。 2、院院外参观观人员须须经医务务部批准准，每次次一般不不超过三三人，急急诊手术术谢绝参参观。 3、室室内保持持整洁肃肃静，严严禁吸烟烟，值班班人员不不得在手手术室内内用餐。 4、无无菌手术术与有菌菌手术应应分开手手术间进进行、如如无条件件时，先先做无菌菌手术.后做有有菌手术。 5、工工作人员员患急.、慢性性呼吸道道感染、上肢感感染性化化脓或者者溃烂，不得进进入手术术间。 6、手手术室内内一切非非一次性

36、性物品，固定放放置，用用后放归归原处。所有设设备应有有专人负负责保管，严格按按照操作作规程使使用。设设备、药药品、氧氧气、电电源要经经常保持持在能正正常运转转状态口 7、负负责保存存、送检检手术采采集的标标本。 8、注注意安全全，做好好“三防”工作。 十二、挂号室室工作人人员服务务规范 l、工工作人员员上岗前前要作好好各项准准备工作作。提前前IQ分分钟到岗岗。 2、要要实行文文明服务务，态度度要热情情大方，和蔼有有礼。上上岗时应应着工作作制服，并端正正佩戴工作牌牌。服务务仪表符符合要求求。要自自觉克服服服务中中的冷、硬等不不文明现现象。服服务工作作中要坚持使使用基本本礼貌用用语。例例如:“您好

37、、请、谢谢谢、对对不起、不客气气、再见见”等。 3、对对患者有有问必答答，职责责范围内内的要解解释清楚楚，难以以回答的的要表示示歉意。不能因因为不良的服服务而给给就诊者者造成不不良的就就医心理理。 4、出出售门诊诊病历本本要准确确、快捷捷，准备备好找补补。规范范做好手手工加号号工作，高峰期期增加人员，及时解解决拥挤挤问题。 5、根根据现场场预约流流程及要要求规范范侧以子子现场预预约工作作。 6、在在服务工工作中正正确对待待患者急急切心情情和过激激言行，不得与与患者发发生争执执。遇有有自己不能能解决的的问题应应向挂号号室组长长或门诊诊办公室室请示解解决。 7、在在工作环环境内不不得因私私事接、拔

38、手机机。不得得在工作作场所闲闲聊和做做私事。157第二部分分管理制制度 一一、门诊诊部管理理制度 I、在院长长统一领领导下，在分管管副院长长直接领领导下开开展工作作。 22、积极极配合其其他职能能处室开开展工作作，认真真做好门门诊医疗疗质量的的各项管管理工作作。 33.、负负责监督督、检查查门诊部部各临床床、医技技科室的的出勤状状况。 44、定期期检查门门诊处方方、病历历质量。 55、组织织、协调调门诊部部各科室室日常医医疗工作作。 ss门诊部部窗口科科室的监监督、检检查工作作。 77、做好好本科室室的管理理工作。 88、负责责监督、处理门门诊病人人对医疗疗间题不不满的投投诉，并并将情况况反馈

39、给给科主任任，遇 有大大的医疗疗投诉及及涉及到到陪赏的的交投诉诉办处理理，门诊诊部协助助处理。 二、门门诊预检检分诊工工作制度度 11、在医医院门诊诊大厅设设立预检检、分诊诊处，有有醒目标标志，相相对独立立，通风风良好，具有消消 毒隔隔离条件件和必要要的防护护用品，有专职职医务人人员进行行分诊。 2、预预检、分分诊处对对发热就就诊病人人必须测测量体温温，同时时询问有有关流行行病学史史，结合合病人的主主诉、症症状等对对来诊病病人进行行传染病病的预检检，筛查查出呼吸吸道传染染性发热热病人后后，必须戴口口罩，并并由专人人引导至至发热门门诊就诊诊。经预预检为传传染病人人或疑似似传染病病人的，应当将病人

40、人分诊至至感染疾疾病科门门诊、肠肠道门诊诊就诊，同时对对分诊处处采取必必要的消消毒措施施。 3、从从事预检检、分诊诊的医务务人员应应严格遵遵守卫生生管理法法律、法法规和有有关规定定，认真真执行临床床技术操操作规范范、常规规及有关关工作制制度。 4、根根据传染染病的流流行季节节、周期期、流行行趋势和和上级部部门的要要求，做做好特定定传染病病的预检、分诊工工作.初初步排除除特定传传染病后后，再到到相应的的普通科科室就诊诊。 55、预检检分诊工工作人员员应坚守守工作岗岗位，服服务主动动热情，熟悉预预检、分分诊流程程。严 格执执行预检检分诊制制度，做做好个人人防护。对呼吸吸道传染染性发热热病人认认真做

41、好好预检.、分诊诊登 记: 6、在在预检、分诊工工作中，工作人人员要积积极进行行传染病病相关知知识的健健康教育育: 77、定期期对预检检、分诊诊工作工工作人员员进行传传染病相相关知识识(包括括传染病病法律知知识、 庆院院感染控控制知识识、消毒毒隔离知知识、安安全防护护知识等等)的培培训。 三、门门急诊高高峰时段段合理分分流患者者工作预预案 昆昆医附一一院门诊诊部在优优化门诊诊诊疗流流程，缓缓解群众众看病难难、缩短短候诊时时间方面面采取 了多多项综合合措施;积极推推行预约约挂号，逐步提提高专家家门诊预预约率，预约时时段错开开就诊高高峰期。规规范做好好导诊及及分诊工工作，利利用门诊诊信息系系统优化

42、化流程，提高工工作效率率，实行行电子叫号，分楼层层收费，实行双双休日及及节假日日门诊，部分门门诊病人人多的科科室实行行午间门门诊等。门急急诊高峰峰期应急急预案; 1、门门诊高峰峰时间一一般在上上午.以以一 +，下下午144:3任任一166:ooo，期间间还会有有短暂小小高峰。急诊诊高峰期期一般在在晚间及及节假日日期间。 2.、在门诊诊高峰期期间，所所有收费费窗口(3任个个)、抽抽血窗口口(9个个)、取取药窗口口(t55个)全部开放放，增加加导诊及及分诊人人员，确确保流程程通畅。 3、对对高峰期期就诊人人数较多多的科室室(如皮皮肤科、心脏内内科、儿儿科、妇妇科、神神经内科)，门门诊部立立即通知知

43、科室增增加看诊诊医生，确保病病人得到到及时诊诊治。 4、急急诊科是是危急重重病人的的窗口，我院急急症、重重症病人人多，根根据病情情设有急急诊内科科及外科诊室室、观察察室、抢抢救室及及输液室室，2列列、时保保持绿色色通道通通畅，实实行弹性性排班，总住院医244小时值值班。节节假日实实行双值值班制。如遇大大假门诊诊部放假假期间，合增加加内、外外科诊室看诊医医生，确确保急诊诊病人得得到及时时诊治。如遇急急诊观察察室病人人过多，除根据据病情及及时转人专科科病房收收治外，科内还还设有急急诊创伤伤外科病病房、急急诊内科科病房、EICCU病房房，合理理分流收治治病人，有效缓缓解急诊诊观察室室的压力力。159

44、 .四、门诊诊处方管管理制度度 】.、处处方是由由注册的的执业医医师和助助理医师师在诊疗疗活动中中.为患患者开具具的、有有药师及及以 仁专专业技术术职称的的药学专专业技术术人员审审核、调调配、核核对，并并作为发发药凭证证的医疗疗文书: 22、处方方药必须须凭医师师处方调调剂和使使用，医医师处方方和药学学专业技技术人员员调剂处处方应 当遵遵循安全全、有效效、经济济的原则则，并注注意保护护患者的的隐私权权。 33、经注注册的执执业医师师可取得得相应的的处方权权，医师师须在门门诊部签签名留样样及领取取专用 签章章后方可可开具处处方。 44、未经经我院批批准注册册的执业业医师开开具的处处方，须须经我院

45、院有处方方权的执执业医师师审 核、签名并并加盖专专用签章章后方有有效。 55 l医师师被责令令暂停执执业、被被责令离离岗培训训期间或或被注销销、吊销销执业证证书后，处方 权即即被取消消。 6、医医师应当当根据医医疗、预预防、保保健需要要，按照照诊疗规规范、药药品说明明书中的的药品适适应症、药理理作用、用法、用量、禁忌、不良反反应和注注意事项项等开具具处方。开具麻麻醉药品品、精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放射性性药品的的处方须须严格遵遵守有关关法律、法规和和规章的的规定。 7、处处方为开开具当日日有效。特殊情情况下需需延长有有效期的的，由开开具处方方的医师师注明.有效期限，但有效效期最长长不得

46、超超过3天天。 8、处处方格式式由三部部分组成成: (i)前前记:包包括昆明明医学院院第一附附属医院院、处方方编号、费别、患者姓姓名、性性别、年年龄、门诊诊号，科科别或床床位号、临床诊诊断、开开具日期期等。 (2)正文:以RPP或R标标示，分分列药品品名称、规格、数量、用法用用量。 (3)后记:医师签签名和加加盖专用用签章，药品金金额以及及审核、调配、核对、发药的的药学专业技技术人员员签名。 9、处处方由医医疗机构构按规定定的格式式统一印印制。麻麻醉药品品处方、急诊处处方、儿儿科处方方、普通处方方的印刷刷用纸应应分别为为淡红色色、淡黄黄色、淡淡绿色、自色。并在处处方右上上角以文文字注明。10、

47、处处力书写必必须符合合下列规规则:(I)处处方记载载的患者者一般项项目应清清晰、完完整，并并与病历历记载一一致。 (22)每张张处方只只限一名名患者的的用药。3)处处方字迹迹应当清清楚，不不得涂改改。如有有修改，必须在在修改处处签名及及注明修修改日电子处方方不得修修改，修修改后的的电子处处方只能能进行手手工收费费甲(4)处处方一律律用规范范的中文文或英文文名称书书写。药药品必须须使用通通用名开开具，书书写药品品、剂量、规格、用法、用量要要准确规规范，不不得使用用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清 称句期名字 (5)年年龄必须须写实足足年龄，婴幼儿儿写日、月龄。必要时时，婴幼幼儿要注注明体重重:

48、 (6)西西药、中中成药处处方，每每一种药药品须另另起一行行。每张张处方不不得超过过5种药药品。 (7)中药饮饮片处方方的书写写，可按按君、臣臣、使的的顺序排排列;药药物调剂剂、煎煮煮的特殊殊要求注明在在药品之之后上方方，并加加括号，如布包包、先煎煎、后下下等;对对药物的的产地、炮制有有特殊要求，应在药药名之前前写出。 (8)用量。一般应应按照药药品说明明书中的的常用剂剂量使用用，特殊殊情况需需超剂量量使用时时，应注明原原因并再再次签名名。 9)医师开开具处方方时，除除特殊情情况外必必须注明明临床诊诊断。 (IOO)开具具处方后后的空白白处应划划一斜线线，以示示处方完完毕。 (11)药品品剂量

49、与与数量一一律用阿阿拉伯数数字书写写。剂量量应当使使用公制制单位:重量以以克G)、毫克(g),微克克(ugg)、纳纳克(n)为单位位;容量量以升(1),毫升升(耐)为单位位;国际际单位IU)、单位位(.LI)计算。片剂、丸剂、胶囊剂剂、冲剂剂分别以以片、丸丸、粒、袋为单单位;溶溶剂以支、瓶为为单位;软膏及及霜剂以以支、瓶瓶为单位位，应注注明含量量;饮片片以剂或或付为单单位。 (133a处方方一般不不得超过过7日用用量;急急诊处方方不得超超过3日日用量;对于慢慢性病、特殊161 病及及老年病病病人、外地带带药等特特殊情况况，可适适当延长长处方用用量，但但医师必必须注明明理由。.未 注明明理由只只

50、能按超超量及大大处方处处理。麻麻醉药品品、精神神药品、医疗用用毒性药药品、放放射性药药 品的的处方须须严格执执行国家家有关规规定。开开具麻醉醉药品时时，应有有病历记记录。 (14贵重药药品及限限制类药药物(包包括短缺缺药品)，需经经有关部部门或科科主任签签发。处处 方中中不得出出现配伍伍禁忌情情况。 (15)、使用用电子处处方，必必须打印印清晰，格式、项目与与手写处处方一致致，经医医生手写写签 名及及盖章有有效。 五、门门诊处方方点评制制度节试试转 ，、根根据卫生生部处处方管理理办法及医医院处亢亢点评管管理规范范的有有关规定定，进一一步 规范范我院门门诊处方方管理及及处亢点点评办法法，提高高门

51、诊医医生合理理用药水水平制定定本制度度。 22、门诊诊处方点点评的组组织管理理:在医医院药事事管理委委员会领领导下，成立处处方点评评专家 组，由药学学、临床床医学(内科、外科、儿科各各1名)、感染染科、门门诊部等等多学科科组成，共 同负负责处方方点评的的具体工工作。 33、门诊诊处方点点评的抽抽样率:门急诊诊处方的的抽样率率不少于于总处方方量的11输，抽抽取比例例为1 500，每月月点评处处方的绝绝对数不不少于ll的张。 4、逐逐步建立立健全专专项处方方点评制制度，对对特定的的药物或或特定疾疾病的药药物(如如:血液液制品、中中药注射射剂、抗抗菌药物物等临床床使用及及超说明明书用药药等)使使用情

52、况况进行点点评。 5、处处方点评评结果:合理处处方和不不合理处处方，不不合理处处方包括括不规范范处方、用药不不适宜处方方及超常常处方。具体判判定条款款详见医院处处方点评评管理规规范。每次处处方点评评有完整的书书面记录录及处方方留底，药师对对不合理理用药进进行干预预，及时时通知当当事人及及科室。每月处方点点评小组组将点评评结果提提交专家家组进行行审核，每月制制定处处方点评评工作表表，定定期在门诊刀刀了公示示、通报报不合理理处方。 6、不不合理处处方的奖奖惩:门门诊部将将处方点点评结果果纳人门门诊质量量考核中中，并与与科室绩绩效挂钩，每张处处方扣除除科室绩绩效500元。 7、持持续改进进及监督督管

53、理:建立处处方点评评的长效效管理手手段，超超常预警警与处方方点评结结合，药师师对在审审方过程程中及时时干预，对开具具不合理理处方的的医生采采取教育育培训.、批评评等措施，一年年内z次次以上开开具不合合理处方方的医生生通报科科主任，情节严严重者停停止其坐坐诊资格格3月。处方方点评工工作小组组对每次次处方点点评进行行分析，提出改改进意见见。促进进合理用用药。 六、门门诊部医医疗安全全(不良良)事件件报告制制度 为了进进一步健健全门诊诊医疗质质量和医医疗安全全管理制制度，落落实门诊诊就诊患患者的医医疗安全全目标，符符合卫生生部大型型医院巡巡查要求求，现制制定门诊诊医疗安安全(不不良)事事件报告告制度

54、，门诊部各相相关部门门严格遵遵照执行行: 1、医医疗安全全(不良良)事件件是指违违反部门门规章、诊疗操操作常规规，在诊诊疗过程程中导致致的不同程度度医疗损损害。不不良事件件包括可可预防的的和不可可预防的的两种。 2、门门诊部范范围内的的各科室室(包括括急诊、检验、超声、病理、放射、心内功功能室、药房、预防防保健科科)等各各级各类类医务人人员悟守守职责，严格执执行医疗疗质量管管理制度度，建立立病人安全措措施，严严防医疗疗事件发发生。一一旦发生生医疗安安全(不不良)事事件应及及时有效效解决，主动向门诊诊部报告告，并填填写门诊诊医疗(不良)事件报报告表(见附表表1)。门诊部部再向上上一级主管领导导报

55、告。对于瞒瞒报及处处置不力力的根据据情节进进行相应应处理。 3、门门诊部侮侮年召开开1. _.次医疗疗质量及及医疗安安全讨论论会，向向各部门门通报、反馈门门诊医疗质量量及医疗疗安全相相关问题题，就典典型案例例进行分分析，并并提出改改进措施施。 4.、门诊部部将医疗疗安全(不良)事件纳纳人门诊诊质量考考核中，并与科科室绩效效挂钩。 七、HHIS故故障门诊诊部应急急预案 制定一一套完善善的应急急预案可可以最大大限度地地保证在在计算机机系统故故障情况况下病人人仍然能正常挂挂号就诊诊，缴费费、取药药，使医医院工作作秩序有有条不紊紊。一套套完整周周密的应应急预案案和协调快速速的反应应是医院院计算机机系统

56、在在发生故故障的情情况下依依然能有有条不紊紊工作的的重要保保障和依靠靠。具有有保障医医院和病病人双方方共同利利益的意意义。为为此特制制定本预预案。门诊部在在接到计计算机故故障通报报后，立立即派专专人组织织大厅导导医和保保安人员员协助挂挂163 号室室负责人人维护好好大厅挂挂号病人人的秩序序。 22、当系系统故障障超过十十分钟时时未恢复复，立即即通知财财务部启启动手工工挂号.、缴费费程序。 33、门诊诊部抽出出专人负负责，通通知各临临床科室室积极配配合挂一一号室的的工作，并通知知各科出出 诊医医师马上上用手写写开具处处方，并并在处方方上注明明“计算机机故障”: 44、门诊诊药房根根据医师师处方和

57、和收费处处手工收收据为患患者划价价、发药药;妥善善保存处处方和 收据据，待系系统恢复复后逐步步确认信信息。 55、门诊诊各临床床科室在在接到启启动应急急预案的的通知后后，由门门诊分诊诊护士及及时统计计.本科科 室各各级出诊诊医师现现有已挂挂号病人人数并传传达到挂挂号室。 6、预预案启动动后，如如果遇到到挂号人人次超出出医师出出诊计划划人次的的时候及及时通知知挂号室室停挂该医医师的门门诊号，并协助助解决病病人就医医问题，尽量避避免让病病笋d且且号，可可以安排排病人换号。 7、预预案启动动后，手手工挂号号不写序序号，只只注明挂挂号时间间，病人人就诊顺顺序根据据挂号室室人员出具挂挂号时间间的先后后分

58、诊。 8、预预案启动动后，手手工挂号号难免有有少挂或或多挂的的现象，各科室室领导和和护士长长可及时时与挂号室室沟通，并协助助医院调调配医师师，尽量量解决已已挂号病病人的就就诊。 9、门门诊部主主任或副副主任主主持调控控整个预预案的实实施。 对对 i Z净净 _、人，r_一一J二一一mm、月卜、护卜卜之一、r.，r曰，护，声礴一一一 ，、。J，山山、岁。J 77T 33、uu山1详详曰卜卜毕/、夕砚l一月月沙j匕匕当匕77四/、T月月T甲，四/泛戈助制度 l、按按照国家家民政部部、卫生生部的相相关规定定建立昆昆医附一一院门急急诊对弃弃婴、流流浪乞讨讨人员中的的危重病病人、精精神病人人的救助助制度

59、，各科室室按照救救助制度度落实医医疗救助助。 2、救救死扶伤伤，实现现革命的的人道主主义，按按照“先救治治，后救救助”的原则则进行收收治，开开通急救绿绿色通道道，病情情稳定后后达到离离院标准准的，医医院为病病人办理理离院手手续，重重视医疗疗、护理文书书的记录录及管理理。同时时联系民民政部门门，由民民政部门门负责协协调后续续相关事事宜。 3、救救治科室室(急诊诊科、儿儿科、精精神科等等)的医医护人员员要认真真履行职职责.奉奉献爱心心，确保医疗疗安全，做好弃弃婴、流流浪乞讨讨人员中中的危重重病人、精神病病人的基基础医疗疗、护理理及生活保障障，根据据病情分分类处理理，进行行及时有有效救护护，进行行必

60、要的的检查。病情危危重者报报总值班、医医务部、保卫科科协助处处理，需需要看护护照顾的的，由民民政部门门负责协协调解决决，对由由于工作不负负责任造造成严重重后果的的，要追追究当事事人的相相关责任任。 4、弃弃婴的处处置; 原则上上由儿科科门诊进进行处理理，与保保卫科、总值班班共同确确认弃婴婴、弃童童身份，开通绿绿色通道，进行基基础治疗疗。病情情需要住住院的转转人住院院部治疗疗。同时时联系民民政部门门协助处处理。 5、精精神病患患者的处处置 精神病病发作，白班原原则上由由精神科科门诊处处置，其其余时间间送至急急诊科，由精神神科医生生会诊，需需要住院院治疗的的转入精精神科进进行治疗疗，合并并急重症症