温病学原著的理论及指导意义

1、温病学原著的理论及指导意义温病学原著与黄帝内经、伤寒论、金匮要略等中医经典一起构成中医理论宝库的重要组成部分，是中医学的核心内容，是基础的基础。我们当中有些人认为，当前主流是创新，古典文献已经不那么重要了。我以为创新首先是中医的创新，并不是将中医变成现代医学。如果承认这个前提，就会认识到中医要创新，首先要有深广、坚实的中医基础，再适当地借助现代科学手段，才可能有所成就。要有深广、坚实的中医基础，四部原著无疑是不可或缺的重要内容。上述四部原著之中，温病学最为年轻，并包含极为丰富的内容。可以这样认为：“中医药学是伟大的宝库，而温病学原著则是其中一颗璀璨的明珠”。现在根据笔者几十年温病学教学及长期临

2、床实践的体会，来说明温病学原著的指导意义。一、学习（一）温病的范畴和病种温病是一个很大的范畴，它可概括两大类（即湿热类和温热类）以及十余种乃至数十种具体疾病。面对温病临床，首先是温病的种类问题。因为不同病种，有不同的病因病机以及发生发展规律。对这样一个基本问题，并不是所有人都认识那么清楚。因此遇到一种外感病，尤其是少见外感病的出现，对它的范畴问题就会出现不同认识，甚至引起争论。“非典”的出现就是这样，当时对“非典”的中医归属，就提出不下十余种。实际上在温病学原著中，对于温病病种，早有明确的记载。例如争论的焦点之一：温病与温疫的关系问题，温病条辨上焦篇第一条就有明确记载：“温病者有风温，有温热，

3、有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”吴鞠通指出了9种代表性温病病种，其中包括温疫。可见在整个温病这个大范畴中，包括“温疫”在内。换句话说，温疫就是具有强烈传染性的温热病（但温疫与瘟疫有别，后者泛指流行病，包括热疫与寒疫在内）。非典争论的另一个焦点是关于湿热与温热问题。有人认为非典属湿温，也有人认为是温热。叶天士的外感温热论说：“温邪上受首先犯肺，逆传心包”。这是对以风温为代表的新感温病的典型发生发展规律的描述。另一温病学家陈平伯在他的外感温病篇中说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。是以风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致。”陈氏之

4、言是对以上叶论的进一步补充。说明风温一类新感温病，肺胃是其病变中心。但湿热病（或湿温病）的发生发展，有其自身固有的特点。薛生白在湿热病篇中说：“（湿热）邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”从以上论述温热与湿热的条文中，可以清楚地看到二者的不同。一般温热邪从口鼻而入，首先犯肺，初起以肺的症状为主，急重者可逆传心包，一般多顺传阳明。湿热之邪虽然亦多从口鼻而入，却从膜原向中焦发展，故病变以脾胃为中心，且多膜原证，但肺的症状少。“非典”因有强力传染性，且热象显著，具有温疫的性质；但从其演变规律来看，又切近风温特点。另外温热热象重，发展快；湿热热象轻，即所谓“身热不扬”，发展慢，病变以脾胃为中心而多膜原

5、证。所有这些特点，与“非典”并不合拍。然而在温热性质之中也确有某些夹湿现象，如舌苔腻身痛困乏以及腹泻等。但温热夹湿与湿温不同：温热夹湿是以温热为主，发生发展仍取温热规律，显然与湿温不同。故可以认为非典属于“风温疫夹湿”。（二）提高辨证水平1.加强对辨证纲领的理解与运用一般医者知道温病辨证纲领是卫气营血辨证和三焦辨证，但对具体运用尚存在不少问题。如有人认为卫气营血辨证针对一般温热病，三焦辨证则是针对湿热证的。这一观点肯定不够正确。卫气营血辨证和三焦辨证纲领并不是孤立的，而是相互紧密联系的。叶天士在提出卫气营血辨证时亦随时注意到三焦辨证。如他在外感温热论中说：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。

6、肺主气，其合皮毛，故云在表。”此说明温病初起，病变未离上焦肺与心。又云：“斑出而热不解者，胃津亡也或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒之品，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”从这里我们可发现其讨论的是中焦和下焦的问题。“甘寒之中加入咸寒之品”是典型的治疗温病后期下焦液亏的方法。吴鞠通提出三焦辨证纲领，但在整部温病条辨中，又何尝离开卫气营血。这可从温病条辨中得知：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤主之。”这是邪在营分证治的代表性的描述。又“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，传

7、至中焦，阳明温病也。”这是对阳明气分（腑实）的描述。温病条辨编写体例无论温热和湿热均按三焦分证；而且无论温热或湿热都有卫气营血的证型与治法。再来看湿热证的代表作薛生白的湿热病篇，书中有关于三焦的明确论述：如原文第9条“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿热蒙绕三焦”；第10条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，舌白不渴，湿伏中焦”；第11条“湿热证，数日后，自利，溺赤，口渴，湿流下焦”。也有卫气营的论述：如第2条“湿热证，恶风无汗，身重头痛，湿在表分”，并在自注中说：“身重恶寒，湿遏卫阳之表证”，又原文第7条“湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞神昏痉厥”，此为气血两燔证；第32条“湿热证，经

8、水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分”（第33条）等。故无论温热或湿热，辨证时均须将三焦辨证与卫气营血辨证密切结合，二者不能分离。因为卫气营血表明邪的浅深，三焦表明病变的部位。只有二者结合，才能较为精确地反映具体病情现状。2.加强症状的分析（1）恶寒中医古语云：“有一分恶寒，必有一分表证”。这样一来，恶寒几乎成了表证的同义词。但只有表证才有恶寒吗?不可否认，无论风寒或风热在表，均有恶寒或恶风寒。风寒在表：“头项强痛而恶寒”（伤寒论）。风热在表：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”（温病条

9、辨上焦篇第3条）。表证以外的证候，也可见恶寒。湿热在气：“头痛恶寒，身重疼痛”（温病条辨上焦篇第43条）。暑温在气：“形似伤寒，但右脉洪大而数”（温病条辨上焦篇第22条）。湿阻膜原：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”（湿热病篇第8条）。暑伤津气：“金匮谓太阳中喝，发热而恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟东垣清暑益气汤主之。”（温病条辨中焦篇23条）。温热在气战汗：“阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。”（温病条辨下焦篇19条）。阳热过盛（火极似水）：“初病周身如冰头痛如劈饮热恶冷此阳极似阴。”（疫疹一得）。又素问至真要大论：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”故恶寒一症，甚为复杂，几乎表里阴阳

10、寒热诸证，均可伴随出现恶寒。临床遇到恶寒，须结合整体病情，认真分析，切不可简单对待。（2）身痛一般都把“身痛”作为风寒在表的重要标志，这无疑是正确的。如伤寒论：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”引起身痛的因素并不限于寒邪，还可因于湿邪，阳气不足，甚至阳热过盛。表湿：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”（金匮要略）湿在肌肉：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。”（湿热病篇）湿热在气：“湿聚热蒸，蕴于经络，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，名曰湿痹，宣痹汤主之。”（温病条辨）邪热壅盛：“骨节烦疼，腰如被杖。骨与腰皆肾经所属，其痛若此，是热淫

11、之气，已流于肾经，宜本方增石膏，玄参加黄柏。”（疫疹一得）从上面文献温习，可知身痛可因表寒、表湿、里湿、邪热壅盛等所致。总而言之，导致身痛，无非是经气阻滞。风热在表很少有身痛（这可从温病条辨上焦篇第三条可知），寒邪确实是引起内外疼痛的重要原因，因寒为阴邪，其性凝涩收引，易阻经气。殊不知湿邪属阴邪，易阻滞气机而出现疼痛。故“非典”身痛主要是因温热夹湿，湿阻经气所致。3.从提纲掌握辨证要点伤寒论有六经提纲：温病条辨不仅上中下三焦各有提纲，而每一种温病初起亦均有提纲。薛生白湿热病篇开首亦有湿温病提纲，并有详细的阐发，陈平伯外感温病篇开首亦有关于风温病的提纲等等。这些提纲是古人在大量临床实践中千锤百练

12、提炼而成，是精华的精华，为我们临床辨证起到极重要的指导作用。举例说明。(1)上焦温病提纲温病条辨士焦篇第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”，这是一般温病初起的提纲。注：首先突出了温病脉的特点，动数乃阳热之脉；脉不缓不紧是与太阳伤寒、太阳中风之脉相鉴别，从而更突出了温病脉的特点；微恶风寒而无身痛，显然又与伤寒恶寒重而有身痛不同；咳嗽而不喘，又与伤寒初起可有“恶风无汗而喘”相鉴别。再加上尺肤热，午后热甚等症状，自不难辨证了。(2)中焦温病提纲：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒

13、刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。”(温病条辨中焦篇第1条)注：一般对阳明腑实的辨证，往往将注意点集中在大便不通上。大便不通并非辨证要点。老年人习惯性便秘多属血虚肠燥，相反地表现为“热结旁流”的腑实，反见便溏；而“舌苔老黄，甚则黑有芒刺”则是决定性的辨证要点；另腹满痛拒按，脉沉实亦为辨证关键。(3)湿温提纲：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后热盛，壮若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”温病条辨上焦篇第43条）湿温提纲（薛生白湿热病篇第1条）：“湿热证，始恶寒

14、，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”注：以上两条均为湿热证提纲，出自两位温病学家之手。午后热甚，身热不扬，胸脘痞闷及舌苔白腻，口不渴或口渴不引饮为辨证眉目；其中二者都提到恶寒，乃因湿阻气机，卫阳不能外达所致，须与风寒在表之恶寒相鉴别。（5）下焦温病提纲：“风温，温热，温毒，冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”（温病条辨,下焦篇第1条）注：温病发展到下焦，多为阴液严重匮乏，即肝肾液亏阶段。口干舌燥，甚则齿黑唇裂，尤其是“齿黑”（即牙齿发暗而无光泽），是伤及肾阴的证据；提到的“面赤”非阳明

15、之“缘缘正赤”，而是局限性的颧赤或颊赤。最后再根据脉决定治法：脉仍沉实，表明阳明腑仍有实邪，故仍须采取先攻后补；如脉见虚大，表明脉证相符，可用加减复脉汤滋养下焦阴液。从以上可见提纲中提出的要点，是古人在长期临床实践中凝聚的经验结晶，可以作为我们临床辨证论治的眉目。4.温病临床中的舌诊与脉诊温病临床一般重视舌诊，一些温病学家对舌诊的研究与发展作出了重要贡献。叶天士：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之若未见此等舌，不宜用此等法。”（外感温热论12条）又：“若黑苔而滑者，水来克火，为阴证，

16、当温之；若见缩短，此肾气竭也，为难治，欲救之，加人参五味子，免希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之”（同上第24条），以上是根据舌诊来决定邪气性质的典型例子。但有时当以脉诊为首要：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚则鼻孔煽者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参”温病条辨上焦篇第8条），此条说明当需要了解津气亏损的程度时，脉象就成了敏感的指标。此外，在温病原著中，也有不少胸腹切诊，验斑疹白PEI，验齿等记载，对温病临床辨证同样具有重要意义。（三）提高治疗水平1.首先对温病治疗大法的了解卫气营血治法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可

17、透热转气，如犀角，玄参，羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”（外感温热论第8条）三焦治法：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”温病条辫,治病法论）2.大法之中有细则如气分证与清气法远不限于白虎汤证。（1）无形气分热盛：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”温病条辫上焦篇第7条）（2）热郁胸膈：“太阴温病，得之二三日，舌微黄，寸脉甚，心烦懊憾，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”温病条辫上焦篇第13条）（3）气分兼表：“手太阴暑温，如上条证，但不出者，新加香薷饮主之。”温病条辨上焦篇第24条）（4）兼毒或

18、温毒：“温毒咽痛喉肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿普济消毒饮主之。”温病条辨上焦篇第18条）（5）湿热在气：有关证甚多，如五个加减正气散证，三石汤证。（6）湿热在下焦气分：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”温病条辨,下焦篇第55条）3.下法的多样性温病条辨在伤寒三承气汤的基础上提出多种下法。（1）重证重下：大承气汤（中焦篇第1条）；（2）轻证轻下：小承气汤（中焦篇第3条）；（3）热结旁流：调胃承气汤（中焦篇第7条）；（4）热结液竭：增液汤（中焦篇第11条）；（5）热结液亏：增液承气汤（中焦篇第17条）；（6）热结兼气液两亏：新加黄龙汤（中焦篇第17条）；（

19、7）热结兼痰热壅肺：宣白承气汤（中焦篇第17条）；（8）热结兼邪闭心包：牛黄承气汤（中焦篇第17条）；（9）热结兼小肠热郁：导赤承气汤（中焦篇第17条）；（10）三焦俱急：承气合小陷胸汤（中焦篇第10条）；（11）阳明蓄血：桃仁承气汤（下焦篇第21条）。4.滋阴保津思想上焦篇银翘散证就反映了保津思想。其在方论中说：“温病者精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”及时祛除上焦之邪，不犯中下焦，避免诛伐无过而伤及中下；同时用鲜芦根汤煎以清热生津。均是保护津液的苦心。在上焦就注意保津若此，下焦篇更是以滋阴保津为重心，大定风珠，专翕大生膏等方，使滋养精血

20、法达到了登峰造极的地步。5.提高制方选药的水平中医内科亦称方脉，儿科称为小方脉，反映切脉开方成为中医看病的基本形式。但方开得如何，却大有学问。当然首先要辨证准确，使处方有鲜明的针对性；其次要选方用药贴切，配伍得当。随意堆上几味药绝不能成为好方，也绝不会取得好的效果。有关处方方面，经典原著为我们树立了典范。（1）外感病解表，在伤寒论中用麻黄（麻黄汤）与桂枝；在温病多用荆芥穗、薄荷、桑叶、菊花（银翘散，桑菊饮）。这并非是随意的，而且一般也不能相互替代。配伍有深刻的理论依据：这两类解表药不仅有辛温辛凉的不同，更重要的是有病因病机病位以及药物归经的差异。风寒外感，邪犯皮毛（足太阳膀胱经），麻桂辛温发汗

21、，解皮毛之邪，针对寒在皮毛之表实证；而且二药均走足太阳膀胱经。风热外感表证，邪在手太阴肺经，叶天士、吴鞠通对这一点均有明言。芥薄桑菊多为辛凉之品（荆芥穗除外），更重要的是俱走手太阴肺经，主要是宣散肺经之邪，而不是发汗。如果温病用麻桂发汗，则是误汗，必生后患；伤寒用芥薄桑菊也是南辕北辙，难收应有效果。（2）邪有浅深，清法原则有异。温病邪初入气分，常无形热盛，叶吴二氏主张“清泄气分”，即清中寓透，故吴鞠通称白虎汤为“辛凉重剂”（生石膏辛甘大寒）。但不同于辛凉解表。而且不主张早用黄连等苦寒药。等到邪热深入脏腑，里热深重时则用黄连解毒汤、三黄石膏汤等泻之于内。（3）清营时透热转气有讲究。叶天士说：“入

22、营犹可透热转气”，入营是入血之初，邪仍偏无形，尚有透达的可能性。故在清热凉营的同时，还须注意导邪外出。但对“透热转气”各人各有理解。有人主张用包括解表药在内的透解药，将邪透至气分，再予解除。这种观点不够正确。邪已入营，病已自阳分传入阴分，当以清热凉营为主，只是在选药及配伍上，注意清中有透，避免凉遏，以防深入血分。吴鞠通的清营汤实际上已对此作出诠释。方中犀角、元参、金银花、连翘均为清中有透之品。（4）凉血注意活血。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血”。入血邪已最深，去表已远；且无形之邪已与有形之血相结合，难以透解。故不再提透邪问题，而是强调凉血与活血。凉血消除血热，可以保护营阴；凉血亦即

23、宁血，可以防止出血。热与血相结合，最易夹瘀，故要注意活血问题。（5）方药加减有新意。在温病条辨中，吴鞠通除制订大量新方以外，还引用经方，并结合温病的特点，予以灵活机动的加减，为后人运用经方树立典范。例如伤寒有痞证结胸，温病亦有。当温病出现此类证的时候，吴氏亦引用仲景小陷胸汤及半系夏泻心汤，但作了相应的加减。例如暑温出现痞证时仍用仲景半夏泻心汤，但去原方的参夏姜枣草甘温之品，加枳实、杏仁。这是因为伤寒痞证乃因误下所致之虚痞，故化痞佐甘温扶中之品；暑温痞证乃自然出现的实痞，故减甘温避免恋邪助热，再加杏仁枳实以加强破结化痞之力。又伤寒论的炙甘草汤治疗气阴两虚脉结代。吴氏去其中的参桂姜枣之甘温，加芍药

24、，变成滋阴养血的治疗下焦液亏的加减复脉汤。又陶节庵的黄龙汤用于阳明腑实而兼气血两虚的扶正攻下之剂。该方是以大承气汤加参归草而成。正虚邪实时似嫌攻下过猛，尤其是温病多伤阴，嫌此方滋阴药不足。吴氏当温病应下失下、正虚不能运药之时，将此方加以变通，大承气汤改为增液承气汤，大大缓和了攻下之力，用人参海参与当归益气血通经络，用姜汁宣通气机，以代枳朴之用。类似的例子甚多，不胜枚举。（6）湿温病治疗中“通阳法”的运用。叶天士说：“（湿）热病救阴犹易，通阳最难。通阳不在温而在利小便”。在湿热病的治疗中，经常需要运用通阳法，这是治湿的关键步骤。通阳即宣通阳气，采用一些辛温或辛苦温之品，宣畅气机，通利三焦，以达到利小便的目的，使湿邪有出路。因为湿为浊阴之邪，小便是主要出路。故古人云：“治湿不利小便，非其治也”。但如果简单地加几味利水药，往往难以达到目的，必须在宣通三焦的前提下才能实现。至于用药如杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗、厚朴、半夏等，一些治湿名方如三仁汤、藿朴夏苓汤等都包含这类法与药。（四）从经典原著