ICD-9手术操作分类临床版课件

1、 ICD-9手术操作分类临床版北京市医院管理研究所DRGs课题组 陈剑铭1个人简历自1990年至今从事编码、统计工作21年现任北京大学第三医院病案科副主任2006年参加北京DRGs-PPS课题组，负责疾病字典、手术操作字典维护信息发布工作，以及手术操作编码组组长。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所概 述1978 年WHO 出版了试行的国际医学操作分类（ICPM, International Classification of Procedures in Medicine），它是ICD-9的一个补充分类，也是ICD-9分类系统整体中的一个重要组成部分。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所概

2、 述ICPM仅编制一个医学操作的类目表，作为各国对手术操作的统计出版物或报告书的指导，也有利于各国之间的比较。由于医学操作的发展迅速，而从WHO 主张起草方案、征求意见到修改定稿，过程漫长，难以适应实际应用的需要。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所概 述国家诊断编码手术操作编码美国ICD-9-CM或ICD-10-CMICD-9-CM vol.3或ICD-10-PCS澳大利亚ICD-10-AM ICD-10-AM (ACHI)加拿大ICD-10-CACCI德国ICD-10-GMOPS-301 2.0北 京 市 医 院 管 理 研 究 所概 述1991年北京世界卫生组织疾病分类合作中心编写出版

3、医院疾病及手术操作分类应用手册（ICD-9），其中手术操作分类仅有类目，没有具体的说明。1993年合作中心以ICD-9-CM-3（1985年、1986年、1987年）为蓝本编写出版国际疾病分类第九次修订临床修改本第三卷北 京 市 医 院 管 理 研 究 所概 述2006年北京协和医院病案科翻译ICD-9-CM-3（2005版）2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译的ICD-9-CM-3（2008版）出版北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科

4、手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作编码资料的应用现状 医疗、教学、研究资料的检索 医学统计 医院管理（临床路径、医院绩效评价）医疗付款 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD9临床版的结构 章名 称类目第一章操作和介入，不可归类于他处00第二章神经系统手术01-05第三章内分泌系统手术06-07第四章眼部手术08-16第五章其他种类的诊断性和治疗性手术17第六章耳部手术18-20第七章鼻、口、咽部手术21-29第八章呼吸系统手术30-34第九章心血管系统手术35-39北 京 市 医 院 管 理 研 究

5、所ICD9临床版的结构除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类。第18章全部是临床检查与治疗性操作。其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD9临床版的结构实际手术操作名称及编码47 阑尾手术 类目47.0 阑尾切除术 亚目47.09 其他阑尾切除术 细目 4 7.0 9 0 0 5 阑尾切除术 实际手术名称 序号 亚目、细目 类目北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版的符号、术语及省略语 NEC：不可归类在他处者如：81.5 下肢关节置换 81.51 全髋关节置换 81.57 足和趾关节置换 81.59 下肢关节翻修

6、术，NEC NOS或NEC在类目表中均有出现。索引中也使用了NEC，但不使用NOS。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版的符号、术语及省略语另编 在类目表中经常可见到“另编任何同时进行的操作Code also any synchronous”或“另编 手术Code also ”。这时如果确定做了某一操作，那就应该再编一个手术码。例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51这两个手术所构成。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版的符号、术语及省略语省略编码（omit code） 在类目表和索引中有时会遇到省略编码

7、的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版的符号、术语及省略语45.9 肠吻合术 另编码任何同时进行的操作（45.31-45.8，48.41-48.49） 不包括：端对端吻合术-省略编码 45.94002 横结肠-降结肠吻合术北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版的符号、术语及省略语“和”（and） “和”的含义应当理解为“和”/“或”。 如：79 骨折和脱位复位术 应当理解为骨折复位术或脱位复位术。北 京 市 医 院 管 理

8、 研 究 所ICD-9临床版手术操作名称的约定 直视下：表示开放性入路，用于区分闭合性操作。如：33.20 胸腔镜下肺活组织检查 33.26 闭合性经皮肺活组织检查 33.27 闭合性肺内窥镜活组织检查 33.28 直视下肺活组织检查北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版手术操作名称的约定 取出术（去除术）：手术去除装置 如：膀胱切开异物取出术 腹腔镜下可调节胃束带去除术去除：非手术方式去除装置 如：胃内异物去除连接符 -：用于连接两个不同的解剖部位 如：胆总管-胃-空肠吻合术北 京 市 医 院 管 理 研 究 所ICD-9临床版手术操作名称的约定井号 #：表示治疗性操作如：3

9、6.07003 冠状动脉药物洗脱支架置入术 #星号 *：表示诊断性操作 如：44.14002 胃镜下活组织检查 *北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作名称与编码的关系例1：腹腔镜下前列腺病损切除术 入路+（范围）部位+疾病性质+术式例2：胆囊切除术（范围）部位+术式例3：放射疗法 术式北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作名称与编码的关系1.解剖部位对编码的影响2.手术操作术式对编码的影响3.手术操作入路对编码的影响4.疾病性质对编码的影响北 京 市 医 院 管 理 研 究 所1.解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，

10、而这种情况在病案首页中屡见不鲜。例1：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然，有未特指部位的编码，但这却很牵强。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所1.解剖部位对编码的影响例2：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所1.解剖部位对编码的影响在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采

11、用类似疾病分类的放大法进行处理。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所2.手术操作术式对编码的影响例1：牙齿矫正术 牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。索引中没有假定分类，如果主观的假定往往会造成误编码。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所2

12、.手术操作术式对编码的影响例2：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所3.手术操作入路对编码的影响通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。 例如：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。 颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所4.疾病性质对编码的影响疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性。 如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。北 京 市 医 院 管

13、 理 研 究 所4.疾病性质对编码的影响有些情况又必须指出疾病的性质。 如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此，这时就必须指出疾病的性质。 14.22003 视网膜病损冷冻术 14.32002 视网膜裂伤冷冻术 14.52001 视网膜脱离冷冻术北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术方式的基本类型 切开术 诊断性/治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除 吻合术 修补术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所各类型手术方式包含的内容 切开术：

14、(1)、通过切开进行的引流(2)、异物取出术(3)、减压术(4)、探查术(5)、囊肿、脓肿、血肿去除术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所各类型手术方式包含的内容 吻合术：(1)、搭桥术(2)、分流术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所各类型手术方式包含的内容 修补术：(1)、缝合术(2)、重建术(3)、扩张术(4)、矫正术(5)、成形术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所与编码有关的其他问题 1.内窥镜检查与治疗分三种： a.单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类 b.内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。 c.内窥

15、镜检查伴有治疗北 京 市 医 院 管 理 研 究 所与编码有关的其他问题2.病损切除术 a.手术分类中，通常不必指出疾病的性质。原因有两个，第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质。 例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所与编码有关的其他问题2.病损切除术 b.病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，那么在索引中常常用“病损”来代替。 例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。北 京 市 医 院 管 理

16、 研 究 所与编码有关的其他问题2.病损切除术 c.对于肿瘤，切除的方式有多种，在医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所与编码有关的其他问题3.肿瘤根治术 a.根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。 例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所与编码有关的其他问题3.肿瘤根治

17、术 b.根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。索引中查不到编码的，要按该器官的全切术进行编码。 如果某器官当未做器官移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所主要手术或操作的选择 主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。北 京

18、 市 医 院 管 理 研 究 所主要手术或操作的选择主要手术和操作的选择原则1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所主要手术或操作的选择手术及操作的编码要求1.住院期间多次手术或操作时，应遵循主要手术及操作选择原则，其他手术或操作依时间顺序逐一编码。2.手术和操作并存时，应遵循手术在先，操作在后原则，优先编码手术。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所主要手术或操作的选择手术及操作的编码要求 3.诊断性操作和治疗性操作并存时，编码的顺序是：治疗性

19、操作在先，首先编码与主要诊断相对应的治疗性操作，尤其是有创性操作，然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作作优先编码，尤其是有创的诊断性操作，之后，依日期顺序逐一编码其它诊断性操作。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 手术操作分类工作 手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 手术操作分类工作 编码员的编码工作应是一个严谨的过程，编码的结果应能够准确无误地反映整个手术操作的过程。这就要求编码员不仅要掌握分类原则，还要掌握解剖知识及临床知