以患者为中心的2型糖尿病患者院内血糖管理

1、霍亚南 江西省人民医院内分泌专业主任医师、 教授、 硕士生导师 江西省人民医院副院长 江西省医学会内分泌专业委员会 常务委员省中西医结合学会内分泌专业委员会 副主任委员中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 全国委员江西省医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 主任委员中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 编委荣获省科技进步奖三等奖（排名第一）省卫生计生委“有突出贡献中青年专家”主持和参与国家及省部级课题十余项国内外发表专业论文四十余篇“以患者为中心”的2型糖尿病患者院内血糖管理江西省人民医院 霍亚南目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况

2、的处理总结国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-3371993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况如下：实现院内血糖

3、理想管理的障碍如何“以患者为中心”？常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制 1 2 3 4住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结院内高血糖常见

4、管理方案：胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者，可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用OAD治疗住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能不全、血流动力学异常、注射造影剂等胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案，通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是首选控制方案杨文英. 中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5. ADA2014推荐：对于非危重症患者首选基础+

5、餐时胰岛素治疗方案处理院内高血糖胰岛素治疗 口服降糖药 非胰岛素注射药物 非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素胰岛素持续静脉输注推荐基础+餐时胰岛素治疗方案*疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。目录院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010A

6、DA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379ENDO指南推荐住院患者基础餐时强化治疗2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南建议基础强化胰岛素皮下注射治疗方案是多数非危重糖尿病住院患者的首选方案(1+3方案)1+3方案 vs. 预混胰岛素方案血糖控制更好低血糖风险更低血糖波动更小平均住院时间更短预混胰岛素方案1+3方案 使用方便，易于管理预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌胰岛素(unit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素

7、早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌餐间低血糖夜间低血糖Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-13791+3方案: 血糖控制优于预混胰岛素方案对于2型糖尿病住院患者，基础餐时胰岛素方案与预混胰岛素方案相比，治疗后的空腹血糖、随机血糖水平均有更低的趋势Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci

8、 2014,30(4):895-898416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或OAD联合治疗，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的血糖控制情况住院期间的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）住院期间的平均随机血糖水平随机血糖（mmol/L）1+3方案:更好改善血糖，且不增加低血糖风险对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件Fritsche A, et al. Obesity and Metaboli

9、sm 2010, 12:115 -123一项多中心随机临床研究纳入310例2型糖尿病患者，分别使用甘精+谷赖胰岛素、预混胰岛素干预治疗52周后，基础-餐时组的HbA1c达标率（7.0%）及降幅均显著高于预混组，且低血糖事件发生率不增加1+3方案: 血糖波动较预混胰岛素方案更小采用动态血糖监测系统对接受基础餐时强化治疗、预混胰岛素治疗的患者进行血糖监测及评估，结果显示：基础餐时强化治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组，且血糖7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol M

10、etab. 2012,97(10):3504-3514P0.0001P0.0001基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962基础胰岛素分泌（约18-32U/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（200

11、4）Yokoyama（2006）欧美大型临床研究中基础胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制显著改善GA(%)*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组)I组（n=24）C组（n=21）Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组目录院内高血

12、糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结出院衔接如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出 院出院前准备入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案院内起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住

13、院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）基线HbA1c水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011维持当前基础胰岛素剂量，定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3

14、方案CSII1+OAD方案1+OAD方案维持住院时的1+OAD方案从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换1+OAD vs. 预混出院后维持治疗血糖控制更好住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善72例T2DM住院患者，随机分组分别接受1次/d甘精胰岛素联合口服降糖药物或预混胰岛素 2次/d治疗，出院后维持原方案治疗12周，评估两种治疗方案的疗效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151

15、-154FPGPPGHbA1c1+OAD vs. 预混出院后维持治疗低血糖风险更低住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低曹瑛, 等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价. 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154P0.05给药次数影响治疗依从性一天一次依从性好，更适合长期血糖管理系统综述包括1990年至2007年5月7日发表于PubMed, Cochrane 及卫生社会心理数据库上的文献，评估药物干预对于1型和2型糖尿病疗效的优劣影响。The Diabetes Educator, 2007; 33(6): 1014 1029.糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键，因此糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理对患者的支持和教育贯穿始终每位患者一旦确诊糖尿病，即应接受糖尿病教育住院患者高血糖的比例较高，控制较差，且危害严重推荐对住院患者实施以患者为中心的院内