院内感染耐药与对策课件

1、 院内感染细菌耐药与对策细菌耐药-全球性难题1920-1960年G+菌葡萄球菌、链球菌1960-1970年G-菌铜绿假单胞菌70年代末-今G+， G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱B-内酰胺酶(G-)IB(Ampc) 诱导性B-内酰胺酶(G-)PART A院内感染耐药趋势一 院内感染定义发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生 ）入院时不存在、也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同二 院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等大多与

2、医疗有关：手术、ICU、抗生素、体内置管治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌院内感染革兰阴性菌分布*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，陈民钧等，2003,3我国院内呼吸道感染的主要革兰阴性菌铜绿假单胞菌25%肺炎克雷伯菌18%不动杆菌11%其他革兰阴性菌46%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月第8卷第5期ICU 院内感染流行情况(EUROPE)研究设计：时间点流行率17 国家, 1447 ICUs, 10,038 病人院内感染数4,501 患者感染 (44.8%) 肺炎: 967 (46.9%) 其他下呼吸道感染: 368 (17.

3、8%) 尿路感染: 363 (17.6%) 血流感染:247 (12.0%) Vincent J-L, et al. JAMA 2005;274:639-644.内科ICU医院感染主要部位n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 三 院内感染的后果（美国）感染发生率： 5-10%发生率逐年上升每年200万患者发生医疗相关感染医疗相关感染致 9万患者死亡每年经济损失达 $45-57 亿美元 四，院内感染的病原菌 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:

4、NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数HAP院内感染革兰阴性菌敏感性监测(NPRS) 2002年全国17家医院汇总报告2004年1月完成全国17家医院革兰阴性菌总体敏感性敏感率(%)菌株数=2013病例数=1749NPRS- 2004全国17家医院大肠杆菌+肺炎克雷伯菌总体敏感性敏感率(%)菌株数=804病例数=777NPRS- 2004全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性敏感率(%)菌株数=412病例数=

5、403NPRS- 2004全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=316病例数=311NPRS- 2004全国17家医院大肠杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=408病例数=399NPRS- 2004全国17家医院肺炎克雷伯菌敏感性敏感率(%)菌株数=364病例数=358NPRS- 2004绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月 + NPRS-2004鲍曼不动杆菌的耐药性变迁耐药协和医院耐药监测 1994-2002间653株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁NPRS耐药监测项目1994-2002间653株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁NPRS耐药监测项目变形杆菌属

6、对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等， 中国抗感染化疗杂志， 2003年4月沙雷菌属对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等， 中国抗感染化疗杂志， 2003年4月3157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 2003; 21: 141-151不同抗菌药物 对肠球菌的抗菌活性556株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243不同抗菌药物 对厌

7、氧细菌的抗菌活性中国ESBL的发生率变迁%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. year*#ESBL菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S北京协和医院王辉，陈民钧等 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的

8、药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性

9、菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%常见临床分离革兰阴性菌耐药情况2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.820987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴

10、坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.810533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.84157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药

11、监测 Mohnarin 2007.8912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴

12、坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.81362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.813720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.87613株鲍曼

13、不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.83147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.84种氟喹诺酮对G-菌活性比较（MIC90）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷白菌嗜麦芽窄食单胞菌环丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2加替沙星

14、0.0150.030.13-11拜复乐0.060.120.13-10.5-1拜复乐-保持对G-菌的良好抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221中国10家教学医院 2005年鲍曼不动杆菌的敏感性4种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122拜复乐0.25-10.5-11-41-20.50.5-2拜复乐-对厌氧菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect

15、 Dis (2003) 22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2004, p. 10121016moxifloxacin,4 mg/liter (note: FDA breakpoint; no approved NCCLS breakpoints);国内细菌耐药监测研究-拜复乐对金黄色葡萄球菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感(%)中介(%)耐药(%)莫西沙星488.30.38.3左氧氟沙星8808.311.7头孢克洛12841.73.355头孢曲松12833.323.343.3青

16、霉素G12816.7083.3阿奇霉素12838.31051.7常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的MIC（mg/L,n= 60)五 耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加耐药性增强的因素三代头孢菌素过量使用-最主要

17、因素ESBLs - 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA - 甲氧西林耐药金葡菌VRE - 万古霉素耐药肠球菌细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制占12%改变抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白PBPs），阻止抗生素与之结合发挥作用此种机制占8%产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素此种机制占80% 产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生80%孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变12%抗生素靶位点改变8%控制-内酰胺酶耐药的策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（包括亚胺培南）越来越多的细菌对其出现耐药四代头孢菌素（如头孢吡

18、肟）对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine 2003 Vol.38 No.8 PART院内感染的耐药控制干预措施医务人员的宣教上级医生查房内科大查房减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染实行限制抗生素的政策强调感染控制措施接触隔离对尿或粪便培养进行监测 (医院A)Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458控制-内酰胺酶耐药

19、的策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素发展特异的-内酰胺酶抑制剂他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸抗生素干预策略减少三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生替代三代头孢菌素Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999用于抗生素干预的药物的选择-有效降低ESBLs发生率与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱对产ESBL细菌有效药物化学结构与三代头孢菌素的差异已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的临床干预有效数据可选择的药物：亚南培南 哌

20、拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟? 抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米配能过度使用三代头孢菌素不覆盖真菌肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球(VRE)不动杆菌属过多应用抗生素干预策略Bernstein et al, Chest 2003抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,

21、MRSA, CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低*降低ESBL发生率，恢复三代敏感性 *耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性n=100%死亡率n=430n=65n=177n=130起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.医院死亡率 (%)不适当治疗 适当治疗p0.0

22、01p0.001在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles, 2003*24