循证医学实践技能及资源 湖北疾控中心版课件

1、现代医生获取临床循证文献的快速通道与情报支持四川省医学情报研究所 研 究 员中华医学会西文生物医学期刊文献数据库 电子版 编辑部 副 总 编刘德齐 DeqiLiu2008-循证医学实践新进展情报研究咨询工作33年（1981-2014年）医学查新咨询工作29年（1986-2014年）卫生部全国医学查新工作有关文件起草者 （1988-1989年）全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师（ 1993-1998年）国家卫生部情报专家咨询委员会 委员 （1988年以来）国家卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）中华医学会信息分会常委、委员（1997-2006年）中华医学图书情报杂志

2、编辑委员会委员（2000年 -2010年）全国医学文献网络资源利用普及培训教学800余场1600学时（2007年-2014年03月）主讲人情报工作及主要学术任职：主要内容一、循证医学时代的背景与现状 二、循证医学实践的情报支持三、如何进行高效的循证医学实践（案例分析）四、预防医学信息网络资源简介一、循证医学时代的背景与现状 信息爆炸的历史背景 临床医生的情报需求和障碍 循证医学的应运而生 循证医学的核心步骤是医疗决策将根据最佳证据 最佳证据的快速识别和获取是循证医学实践的重要保障1. 临床医生的信息需求资料来源：Richard Smith. What clinical information

3、do doctors need? BMJ 313 : 1062 (Published 26 October 1996) (100336.3120), editora1） 医生日常临床需要用二百多万条医学信息来处理工作；传统的信息源不能满足科研、教学和临床的需要；2） 循证医学时代需要医生快速获得卫生决策的信息；最好的临床信息资源是那些能用最小努力获得的病人关心及强有力证据支持的研究结果；3） 在网络时代，临床医生需要一种新的知识更新和文献传播方式，例如电子式、便携式信息检索工具，能与互联网上巨型的医学数据库连接的信息平台，例如Uptodate、SUMSearch和FMJS/迈特思创平台 等。、

4、3. 现代临床医生的情报障碍检索和阅读临床医学文献时，临床医生面临两个主要问题：知识爆炸：医学文献数量大，更新快，繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难；信息泛滥：相当数量的医学文献质量不高，需要读者阅读时再分析与评价。 Pravikoff, D.S. (2004). The Evidence-Based Practice Dilemma. CINAHLnews 23(1): 6-7.为什么我们需要评价证据：已有的证据和我们能利用的证据的巨大差距BMJ杂志编辑 R Smith最近告诫：医生的阅读量远远落后于信息的增长速度期刊数量： 10, 000种每周新论文

5、诞生量： 40, 000篇每篇文章阅读时间： 30 分医生整天阅读，六周后他的阅读量离他的专业水平相差整整一个世纪！A century -Richard Smith, Editor, BMJ Trying to meet the information needs of doctors- /super7/14011-15001/14791.ppt5. 信息焦虑症/The information paradoxMuir Gray指出：“医生被海量信息淹没，却得不到他们需要的正确信息。”“Doctors are overwhelmed with information but cannot fin

6、d information when they need it” -Muir Gray 6. 变化了的信息时代-观念的改变托马斯库恩（Thomas Kuhn）提出: “观察世界的科学范式是提出问题并找到正确的答案”；/Thomas Kuhn has described scientific paradigms as ways of looking at the world which define both the problems and solution. 当原有的范式出现缺陷不再可行的时候，一种新的观察世界的范式将取代旧的范式；/When defects in an existing p

7、aradigm accumulate to the extent that the paradigm is no longer tenable, the paradigm is challenged and replaced by a new way of looking at the world. 医学实践的新的范式已经浮现/A new paradigm for medical practice is emergingEBM的发展史：Pierre Louis (1787-1872)数学方法和观察方法的发明者Inventor of the “numeric method” and the “m

8、ethod of observation”法国人皮埃尔.路易（Pierre Louis）于1828年发表了他通过7年时间对近2000名病人的临床观察，发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。Found that, on average, patients who were bled did worse than those who were not. -Morabia A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the evaluation of bloodletting. J R Soc Med. 2006 Mar;99(3):158-60.-Louis PCA.

9、 Recherche sur les effets de la saigne dans plusieurs maladies inflammatoires. Arch Gen Med 1828;21: 321-36.Bloodletting （放血疗法）的故事放血疗法的理论基础源自古希腊的医圣希波克拉底和伽林，一直到中世纪，放血的实施者都是教堂的僧侣，直到1163年 教皇亚历山大三世才交给了理发师。美国著名的大夫本杰明.瑞师（Benjamin Rush）就是放血疗法的推广者和实践者， 1799年12月13日，美国总统华盛顿患会厌炎，几位本大夫的学生，给华盛顿放掉了近2500毫升血，华盛顿死于失

10、血性休克。人们开始质疑放血疗法, 20年后，法国人皮埃尔.路易（Pierre Louis）发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。以后很多文章发表，都证明放血疗法给病人的伤害远远大于给病人提供的帮助。“谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据，同时结合医师的专业技能和积累的临床经验，考虑病人的意愿和价值，制定出病人的处理方案” “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient”

11、- David Sackett8. 循证医学为我们提供了提供正确的医疗决策方法 /Evidence-Based Medicine Definition8.1 循证医学实践步骤：合格的临床问题-正确检索最好的证据-严格评价证据-整合证据改变临床决策-评价效果Formulate questionIntegrate evidence and valuesimplement changesEvaluate successes and failuresauditTrack down best evidenceCritically review quality8.2 如何进行循证实践?用文献来回答特定的临

12、床问题，而不是每周阅读期刊;接受因为缺乏时间而限制自己检索证据的能力的现实；选择诊断案例来练习自己的循证实践能力； 鼓励你的老师使用循证医学文献。 208.3 最好的循证实践（EMP）方案以最好的循证信息，快速答复所有的临床问题；接受因为缺乏时间而限制自己检索证据能力的现实，把寻找证据和严格评估文献的重担交给他人（研究者与图书情报专家）；临床人员在使用循证资源时，能够快速获得文献证据（最好立即取得与应用证据）；这些证据确实能够提供临床答案；选择诊断案例来练习自己的循证实践能力。9. 循证医学把临床问题和解决这些问题的答案进行清晰的科学分类，从而辨别其重要性。 -临床问题分类：诊断、治疗、预防、

13、病因/伤害常见科研类型：Primary Studies 一次研究 Clinical trials 临床试验 Randomized Controlled Trials RCTs 随机对照试验 Multicenter studies 多中心研究Secondary Studies (synthesized, summarized) 二次研究(整合的摘要) Reviews 综述（含系统综述） Meta-analyses 荟萃分析10. 循证医学实践的核心技能是高效的文献检索；临床医生经过检索培训即可实施循证实践。澳大利亚悉尼大学教授Doig GS等指出（2003）：高效的文献检索和证据规则的应用是循证

14、医学实践的两个核心技术。国际循证医学工作小组的主要成员的研究也证实，通过简短的文献检索培训，临床医生可能在10分钟内完成床旁证据检索，并且获得他们临床问题的47%的答案。-Doig GS and Simpson F. Efficient literature searching: A core skill for the practiceof evidence-based medicine. Intensive Care Medicine 2003;29:2119-2127. Epub Sep 3, 2003.- Haynes R, McKibbon A, Walker C, Ryan N,

15、Fitzgerald D, Ramsden M (1990) Online access to MEDLINE in clinical settings: A study of use and usefulness. Ann Intern Med 112:78-8412、信息疗法（information Prescription）的定义文献证实目前普遍认同的“信息疗法”定义是2002年由 Donald W Kemper 和 Molly Mettler提出的，他们认为“信息疗法就是给患者一种特殊的处方信息处方。将循征医学信息在合适的时机提供给特定的病人或医疗保健者，以帮助他们制定出有针对性的医疗

16、决策。两位学者在信息疗法领域发表了大量的研究论文，撰写了信息疗法的相关著作，并在美国创办了信息疗法中心，探讨如何把信息疗法的理念更好地应用到医疗服务实践中去。- Donald WKemper，Molly Mettler Infomation Therpy：prescribing the right information to the right person at the right timeJManaged caJQuanerly，2002，10(4)：4346信息处方(Prescribing Information)信息处方(Prescribing Information)是由医疗卫生专

17、家提供的医学信息资源的列表，是信息疗法的主要表现形式。文献记录上最早见于Kempson E于1987年提出的这个概念，指医生给病人提供其感兴趣的相关医疗信息- Kempson E. Information prescription. Meeting the needs of consumers. Health Educ J. 1987;46(4):182-3.。后来发展为指“特定的有关病人健康问题的循证医学信息。-Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Sep;158(9):857-62. A randomized controlled trial of an infor

18、mation prescription for pediatric patient education on the Internet. DAlessandro DM(1), Kreiter CD, Kinzer SL, Peterson MW. 信息处方具有特定的价值属性信息处方应该具有特定的价值属性：(1)循证性：有科学依据，是经过反复验证和科学评估的信息。(2)新颖性：内容及时更新，使利用者能了解最新的医学知识、技术和方法。(3)权威性：经过相关学科或疾病专家的论证和审核。(4)决策性：有明确的医疗决策参考价值，是帮助患者做出更好的医疗决策或实现其特定的健康行为改变的信息。(5)无商业偏

19、见性：不受医药商业运作的影响。(6)方便性：通俗易懂。近年来国外总结了信息处方的显著特征：易得性（ Holistic）、个性化 （Personalised）、灵活性（ Flexible ）、可靠性 （Trustworthy and reliable）、 支撑性（Supported）和整体性（An integrated part of care ） - Ewan King, Director, OPM Information prescriptions pilot programme final report Evaluation of Information Prescriptions Fin

20、al Report to the Department of Health August 2008信息处方（information Prescription）类型信息处方主要有3种：医生信息处方、基于医院信息系统(HIS)的处方和用户信息处方。1）医生信息处方：多数权威的、有效的信息处方是由医生根据病人的临床情况及其所面对的医疗决策提供的能满足病人需求的医学信息。医生根据病人的基本情况，可通过智能手机(PDA)和4G调用，直接将信息提交给病人；2）基于HIS的处方：利用医院信息系统(HIS)以及智能化的通信技术通过电子邮件、电话或传真等，自动传递患者病案信息中的医学检验检查报告、药物治疗处方和

21、注意事项等信息；医生也可通过推荐高质量的健康信息网站给病人，让病人参考网上的健康信息。美国信息治疗中心的创始人Donald W Kemper等人建立了Healthwlse网站(http：wwwhealthwlseorg) ,每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑；3）用户信息处方：给病人、病人家属,朋友以及自助团队提供的医学信息，这些信息大多通过直接搜索互联网而获得。有文献报道1996年美国国立医学图书馆医学知识库的访问量为700万、1997年达到1200万，其新增查询的人多来自非医学专业人士，在医

22、学史上，患者和医生一样有权使用医学知识库。- Williams MD, Gish KW, Giuse NB, Sathe NA, Carrell DL. The Patient Informatics Consult Service (PICS): an approach for a patient-centered service. Bull Med Libr Assoc. 2001 Apr;89(2):185-93.美国信息治疗中心的创始人Donald W Kemper等人建立的Healthwlse网站每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全

23、书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑。/二、循证医学实践的情报支持（Evidence-Based Medicine & Information Support）循证医学实践的情报学元素：情报技术、情报检索、情报支持、情报管理、布鲁克斯情报公式等在循证医学中的凸显和核心作用1. 最新研究资料指出，大部分医务人员都不能进行很好的文献检索，因为他们情报意识薄弱,不重视情报的作用和情报检索的科学方法，对各种情报资源没有意识或忽视。缺乏检索文献信息的时间，只能保证所需时间的不到50%；-Feldman (2003)没有进行专业检索的培训；许多临床医生都在进行浪费时间的无效检索. -Darves

24、 (2004) 对多种信息资源缺乏了解；他们90%的时间都花在重复的信息上. -Feldman (2003) - Darves B. Strategic searching. Med Net 2004;10(5):1-4. - Feldman S. Enterprise search technology: information disasters and the high cost of not finding information. Portals Mag 2004:27-28.2. 理性的无知：情报管理（ Information Mastery ）内涵Feeling Good Abo

25、ut Not Knowing Everything: Information Mastery 首先去检索确认并应用常见的POEMs证据； 作用: 可减少医生的文献阅读量，找到更多的同行评议过的重要信息，忽略更多的垃圾信息；/ 始终怀疑DOE证据，直到找到POEMs证据Be skeptical of a DOE, until there is a POEM 临床医生必须学会“情报管理”（Information Mastery）在1994年，Slawson和 Shaughnessy首先发表了“情报管理”（Information Mastery）概念的论文。 他们提出医生在最终把握有用的临床信息时必

26、须注意三点问题： 首先, 这种信息一定是与每天临床实践相关的；其次，它一定是正确有效的；再次它应该是容易获得的。 -David C. Slawson, et al. Information Mastery: Evidence-Based Medicine in Everyday Practice -/ziliao/html/dr200914135310717.htm 3.情报管理公式（Information Mastery，Shaughnessy and Slawson) 如何评价检索文献的质量高度相关/ Relevant（病人关心）高度有效/Valid（强有力证据 以1a和1b证据最佳）最少

27、代价/Low work （很少的查找和利用情报信息的时间和精力）情报管理公式：Usefulness = Relevance x Validity Work情报学观点：情报价值决定于外来客观信息的相关性、时效性和真实性（有效性）情报价值 情报对己方作战行动所起的作用。他主要取决于获得情报的内容的相关性、时效性和有效性。来源：军事大辞海下 3.1 证据有效性情报学标准 (来自强有力证据级别)是否独立完成或获得政府学会资金支持?寻找: 独立性：靠政府或学会资金资助无药商赞助；研究质量的严格评价：而非作者自己提供的摘要信息；透明性：推荐来自强有力证据（例如1a证据等）国际通用的循证文献（EBM）证据分

28、类牛津大学循证医学文献级别(2009)/index.aspx?o=1025美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians， AAFP)推荐的证据强度分类(SORT)-也强调了POEMs文献的重要性POEM文献：病人关心的证据（死亡率、发病率、症状改善、费用降低、生命质量等）-Patient-oriented evidence measures outcomes that matter to patients: morbidity, mortality, symptom improvement, cost reduction, and quality

29、 of life.DOEs文献：基于疾病的证据（并非一定反映病人医疗结果的中间的、生理的结果或生物学标志例如血压、血液生化、生理功能和病理发现等）- Disease-oriented evidence measures immediate, physiologic, or surrogate end points that may or may not reflect improvements in patient outcomes (e.g. blood pressure, blood chemistry, physiologic function, pathologic findings)

30、.-/online/en/home/publications/journals/afp.html临床问题类型建议的最好的研究类型Therapy 治疗RCTcohort case control case seriesDiagnosis 诊断Prospective, blind comparison to a gold standardEtiology/Harm病因/伤害RCT cohort case control case seriesPrognosis 预后Cohort study case control case seriesPrevention 预防RCTcohort study c

31、ase control case seriesClinical Exam 临床检查Prospective, blind comparison to gold standardCost 成本效益分析Economic analysis-Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 不同临床问题对应的最好的研究类型 -以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推

32、荐的1 类、级指标为重点的核心质量为指标。 - 第三节 单病种质量指标：三级综合医院评审标准实施细则(卫办医管发2011148号)（2011 年版） 国家卫生部颁布的三级医院评审标准中对单病种过程质量指标的选择（2010）3.2 证据相关性情报评价标准/ 主要源自是否POEMs文献是否为日常临床中重要的常见病？能否改善病人的医疗后果？能否改变你的临床实践？是否病人关心的那些事儿（POEMs文献）？Patient Oriented Evidence that Matters3.3 什么是POEMs文献与DOEs文献？-POEMs (Patient-oriented evidence That M

33、atters， POEMs)证据是指病人关心的证据，即那些能帮助病人活得更长或活得更好的治疗结果，包括发病率的减少，死亡率的下降，疾患症状的改善，生活质量的提高或治疗费用成本的降低等。-DOEs（Disease-oriented evidence ）证据是指针对疾病的证据，即那些包括中间的、组织病理学、生理学或临床试验的中间试验结果（例如：血糖，血压，流速，冠状动脉斑块厚度），它们可能会或者不会反映患者治疗结果的改善情况/afp/2004/0201/p548.html-临床选择：EBM专家认为临床医生要重视POEM，尽量避免DOEs；医疗方案应该由DOEs转移到POEMs 3.4 作为二次研究

34、情报源的POEMs文献均标注有证据级别（LOE）Daily POEMs 情报文献标准摘要形式Aspirin reduces cancer death and all-cause mortality 标题：阿司匹林预防癌症及多种原因的死亡临床问题：Does aspirin prevent death from cancer and death from all causes? 引文：Rothwell PM, Fowkes FG, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long-term risk of

35、 death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011;377(9759):31-41. 文献类型: Meta-analysis (randomized controlled trials) 基金来源: Self-funded or unfunded Setting: Various (meta-analysis) 基线: In this pooled analysis of randomized trials of aspirin versus no aspir

36、in, patients taking aspirin were less likely to die from cancer and were also less likely to die from any cause. (LOE = 1a)摘要-Synopsis: These authors identified 8 randomized trials (with more than 25,000 patients) of daily aspirin versus no aspirin that had at least 4 years of active treatment and a

37、t least 5 years of follow-up. .Finally, the authors dont report annualized death rates, so the NNTs may be misleading. -“并非所有临床医生都有时间、意愿或者通道去定期阅读大量的期刊文献。通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读98新出版原创性研究文献。这不仅会大大削减医生的阅读时间，而且还帮助他们获得对自己病人最有价值信息。”-Ebell MH, Barry HC, Information Mastery Shaughnessy AF. Find

38、ing POEMs in the medical literature. J Fam Pract. 1999 May;48(5):350-5. PubMed PMID: 10334611. 美国密歇根州立大学Slawason 教授指出：通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读98新出版原创性研究文献（原文）。 -科研人员和医务人员获取文献信息观念的历史变迁3.5 如何在期刊中检索POEMs文献以下医学杂志大约发表了10% POEMs: JAMA (Journal of the American Medical Association- 17.5%), Ann In

39、t Med (Annals of Internal Medicine -17%), NEJM(New England Journal of Medicine 16.5%), JABFP (Journal of the American Board of Family Practice -16%), JFP (Journal of Family Practice -14%) ，Arch Int Med (Archives of Internal Medicine -12%)J Am Ger Soc (Journal of the American Geriatrics Society -9%),

40、 Lancet (9%) -/facdev/presentations/EBM.ppt在互联网上寻找POEMS文献？EEPLUS网站 /中国研究型医院建设知识服务平台7大检索平台，满足临床和科研的各种需求独家推出临床问题循证数据库，方便应用循证证据（目前测试阶段，11月上线）在线资源，每天更新。10，000余种生物医学期刊的文摘资源及全文通道揭示/Online access with full text published in of more 10000 kind of medical journals可用主题词或自由词检索，也可使用中文词汇检索/Search by MESH terms o

41、r free text or chinese word众多的EBM过滤器，可方便地获得需要的循证医学文献/ Much of EBM Filters of second resourses经济实惠，较国外同类外文医学文献数据库具有价格优势迈特思创产品能够解决医院的那些问题外文医学信息资源检索平台：主要帮助医生检索、应用外文资源 循证医学文献检索平台 ：提高循证医学的应用，完成知识的快速转化临床问题循证数据库 ：方便临床医务工作者更好的处理临床方面的问题医学聚类&关联平台 ：帮助医生联想、挖掘所需相关信息。医学统计分析平台 ：对已有信息的统计与分析护理循证检索平台 ：为护理学提供专业的检索平台服务

42、。3.3 容易获得的情报信息通道（Access）定期的文献浏览监测阅读结构性的严格评估资源（二次情报摘要）带有主动推送（My NCBI服务等推源）和互联网传送（拉源）的方便通道交互式工具 (非静态文本，例如微博和QQ等)4. 循证医学实践需要的三类情报信息资源：4.1 实时推送的信息资源（推源）: 不断更新的提供最相关、有效的新信息的服务，例如My NCBI（Pubmed的一种免费文献服务）；4.2 快速检索的拉源/Pull source: 在诊疗现场即时提供最好证据来回答临床问题的信息源（InfoButtom）/（Point of care EBM sources）4.3 提供全面系统检索的

43、数据库和核心期刊杂志等4.1 医生常用的推源：药物代表/Drug reps同事/Colleagues杂志和医学新闻/Journals and medical newspapers独立的新闻邮件/Independent newsletters通过Email更新的循证文献/Evidence-based updates via email情报管理公式：情报有用性（Usefulness） = 相关性（Relevance ）x 有效性（Validity） 工作量（Work）4.2 医生常用拉源：同事信息/Colleagues期刊文献/Journals教科书/Books (average = 10 yea

44、rs old)通用医学网站/General medical Web sites基于专家的医学参考书/Expert-based medical references独立的循证网站/Evidence-based independent medical sites情报有用性（Usefulness） = 相关性（Relevance ）x 有效性（Validity） 工作量（Work）4.3 医生常用的检索数据库和核心期刊杂志等 MedlineEmbaseISIScirusScopus5.布鲁克斯（B.C.Brookes）的情报公式是循证医学实践的重要理论依据K(S)I=KS+S K(S)为原有的知识结

45、构，即医生的背景知识；I为吸收的情报量，即能够检索评价并整合到自己知识结构中的证据信息；KS+S为吸收了新的信息后形成的信息知识结构-指导临床决策的改变。 三、如何进行高效的循证医学实践？（一）临床医疗循证检索三步法（二）情报检索策略（Pubmed为例）（三-四）情报信息资源（二次及一次研究资源）（五）快速文献检索实践案例（一）临床医疗循证检索三步法1. 首先利用二次信息资源（Pubmed/PICO/Clinical Queries或FEBM或Sumsearch等），然后其他信息资源；2. 优选的Medline文献检索策略；3. 装备智能手机或电脑（硬件）1. 首先利用二次研究信息资源找到和利

46、用推送的医学信息资源，例如:ACP Journal ClubInfoPOEMsCochrane LibraryClinical Evidence推源的选择标准:独立权威?基于证据而且经过评价（1a 或1b？）相关性如何？是否为POEMs文献？快速的信息通道: 二次文献资源检索-床边医疗证据金字塔 Point-of-Care Evidence Pyramid 原始研究文献专家咨询意见同事咨询：不同层次的经验和技能评价过的一次文献UpToDate, ACP J Club, InfoPoems, Clinical Evidence； National Guideline Clearinghouse（

47、NGC）, TRIP, SUMSearch，FEBM等Pubmed/FEBM 基本检索 通常的信息路径 另一条传统信息路径*快速的临床医学信息通道通常的信息通道：UpToDateACP Journal ClubInfoPOEMsClinical EvidenceNational Guideline Clearinghouse(NGC)Cochrane Library databases新型快速信息通道 Google ScholarScirus/ScopusTRIP /SumsearchFEBM Database（北京康健世讯）临床信息检索工具 （二）循证实践过程中的信息检索策略Step 1.

48、提出聚焦的临床问题Step 2. 设计情报检索策略Step 3. 临床问题检索相关循证杂志的二次资源Step 4. 循证实践的问题可以利用TRIP之类的一站式网站 Step 5. 上述检索都没有找到相关文献时再检索Pubmed 或者 Google Scholar 或 Scirus等一次情报信息源2.1 根据不同临床问题提出PICO案例1-治疗问题：P in a child with frequent febrile seizures 发热性惊厥 I would anticonvulsant therapy 抗惊厥疗法C compared to no treatment 空白对比O result

49、s in seizure reduction 减少惊厥发作 案例2-诊断问题：Question for diagnosis P in an healthy 15 yrs old boy with sore throat 15岁男孩咽喉痛 I- how does the clinical exam 用什么诊断？ C- compare to throat culture 咽喉培养 O- In diagnosing GAS infection ? 是否链球菌感染案例3-预后问题：Question Prognosis P- In children with Down syndrome 唐氏综合征患儿

50、I - Is IQ an important prognostic factor 智商测试 C- 空白对比 O - In predicting Alzheimers later in life 能预测晚年发生老年痴呆症的可能性吗？案例4-病因/伤害：P -controlling for confounding factors, do otherwise healthy children 控制对健康儿童的伤害I -exposed in utero to cocaine 可卡因子宫暴露C - compared to children not exposed 空白对比O - have increas

51、ed incidence of learning disabilities at age six years? 增加了六岁时学习障碍的发病率？2.2 临床快速检索过滤器（filter）医学文献数量巨大，其中只有极少部分内容能为临床所用，懂得研究证据的级别，采用多种临床过滤器，就能很快找到临床医生需要的能回答临床问题的证据文献，而不必全面阅读一次文献。所谓过滤器，就是不同临床问题的证据类型，包括研究方法学、出版类型、主题词和副主题词等MEDLINE: 主要检索策略检索Pubmed/PICO-“Clinical Queries”1) 主题词/Medical Subject Headings (Me

52、SH)（ATM-ti检索）2) 检索过滤器/Search filters3) 文本词-MeSH词的补充（可查找最新文献）4) 布尔逻辑检索: “AND”, “OR”, etc.可组成检索式5）查全-增加检索的敏感度（sensitivity） -利用扩展检索指令 “explode” -避免使用副主题词（subheadings）6) 查准-增加检索的特异性（Specific search） -利用缩检指令“Major”“NOExp” -使用副主题词（sb） -利用检索案例：“Liver Diseases/drug therapy”Mesh 45，297 篇“Liver Diseases/drug

53、therapy”Majr:NoExp 1，487 篇Clinical Filters for MEDLINE Search Strategies最好的单个检索策略是 Randomized Controlled Trial PTPubmed/Medline的检索过滤器FMJS数据库的检索过滤器（北京康健世讯）2.3. 正确选择信息资源？ 加拿大 McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者 R. Brian Haynes 医师（2006）提出了一种循证医学证据的结构模式“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、 Synopses/摘要、S

54、ummaries/总结、 Systems/系统）。认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。如何利用研究类型来正确查找证据美国哈佛大学医学图书馆推荐2.4. 如何检索重要的证据文献？综述/Review指就某一时间内，作者针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。属三次文献PubMed: Review PT 出版类型PubMed: Review 文献过滤器系统评价/SYSTEMATIC REVIEW系统审查原始文献中的数据，使用明确的科学方法来分析原始研究以及采用明确的标准以评估原始研究质量

55、。被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。 Meta 分析 作为系统综述中使用的一种统计方法，将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。10-10-200577如何检索系统评价和Meta分析文献？1）Medline：Pubmed Clinical Queries里的Systematic Reviews；高级检索限定在 Systematic Reviews Subset；Meta analysis Type of Article；或者在Medline里使用字段检索：“ systematicsb”2） FEBM：检

56、索结果限定在”系统评价”和”荟萃分析”过滤器3）Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Systematic Reviews) 临床指南或总结性报告- 临床指南（Practice Guidline）：是指人们针对特定的临床情况，根据成熟的系统评价和Meta分析等证据系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。总结性报告（共识会议，Consensus Development Conference ）“所谓共识会议, 就是针对存在争议的科学技术问题, 由公众的代表组成团体向专家提出疑问,

57、通过双方的交流和讨论, 形成共识, 把最终意见公开发表的会议形式。- Simon Joss & John Durant. The UK National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci. 4(1995) 195- 204.实践指南和共识文献具有权威性，具有实践指导意义。当医师在循证决策有困难时,常可应用循证临床指南, 一个有价值的临床实践指南应该收集了所有最新(过去12个月内)的有关证据,对其分析评估并对其进行分级,还标注其证据级别和相关文献出处。 Pubmed 数据库里检索指南和总结性报

58、告检索式(Practice Guideline PT) OR Practice Guidelines as TopicMh) OR Guideline Publication Type) OR Consensus Development Conference PT 把这个检索式加到你常用的检索式的后面，即可过滤出所有的指南和共识文献。检索案例：Crush Syndrme AND (“Practice Guideline” Publication Type) OR “Practice Guidelines as Topic”Mesh) OR “Guideline” Publication Typ

59、e) OR “Consensus Development Conference” Publication Type 获得8篇结果80Pubmed库里共有96，440篇指南和共识文献（2012年9月止）813. 医生的新武器-情报检索的硬件计算机技术的最新展示是21世纪临床医生的新的专业工具iPhone 手机$199Good medical software librarySingle network (AT&T) but likely to change soonOn-screen keyboard only8 16 gb memory with best music, video, podc

60、ast player上网本/NetbooksBrands: Asus, HP, DellCompact (1.5-3 lbs)Cheap: $300 - $500DurableLook for those with 8-10 hour battery life其他：例如 iPad在2013年什么对于临床医生是更重要的？Which is more important to a physician in 2013?（三）主要二次研究信息资源诺贝尔奖金获得者的格言：资源通道的掌控胜过对资源的占有。牛津大学循证中心推荐PICO模式及二次研究循证文献库/index.aspx?o=1900牛津大学循证中心